作者:秦中勝(山西省晉城市人民醫(yī)院)

1 難治性心力衰竭的定義

難治性心力衰竭（Refractory Heart Failure，RHF）又稱頑固性心力衰竭，是指心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的充血性心力衰竭患者，經(jīng)各種常規(guī)治療后，心力衰竭的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者。RHF是心臟疾病發(fā)展至終末的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善。

2 難治性心力衰竭的臨床特點(diǎn)

RHF常具有以下臨床特點(diǎn)：（1）常兼有左心衰竭和右心衰竭；（2）持續(xù)的快速心室率，洋地黃治療易出現(xiàn)中毒；（3）頑固性水腫伴繼發(fā)性醛固酮增多、低血鉀、稀釋性低鈉血癥、低血鎂；（4）常有明顯的低心排血量表現(xiàn)：四肢濕冷、指端發(fā)紺、倦怠、尿少；（5）血流動(dòng)力學(xué)異常：LVEDP明顯增高，CI小于2L/min、/m2，外周阻力增高；（6）心臟性惡病質(zhì)表現(xiàn)。

3 難治性心力衰竭的病因

RHF常常見于大面積心肌梗死、心臟嚴(yán)重的機(jī)械性損傷、大面積肺栓塞、心肌病晚期、重癥心肌炎等，常見的誘因?yàn)楦腥?、貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、心律失常、洋地黃中毒、鈉鹽攝入過度或利尿過度。

4 難治性心力衰竭的治療原則

首先明確造成RHF的病因，對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，并積極治療加重心力衰竭的因素和并發(fā)癥，明確有無可以手術(shù)糾正的心臟疾患，重新復(fù)核以往的治療方案，給予充分利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上加用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑，對(duì)效果仍不理想者應(yīng)考慮行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和非藥物治療措施。

5 難治性心力衰竭的治療

RHF治療措施包括：（1）利尿劑；（2）擴(kuò)血管藥物；（3）正性肌力藥物；（4）神經(jīng)激素抑制劑；（5）器械治療；（6）外科手術(shù)；（7）心臟移植。

5.1 利尿劑

RHF的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)系，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵，袢利尿劑是治療重癥心力衰竭的一線用藥，臨床常用有呋塞米、托拉塞米、布美他尼，新型利尿劑托伐普坦。

托伐普坦是一種精氨酸血管加壓素V2受體選擇性拮抗劑，可有效抑制集合管對(duì)游離水的吸收，幫助多余的水分從尿液排出，從而升高血漿中鈉離子濃度。推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。建議劑量7.5-15mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。

5.2 擴(kuò)血管藥物

血管擴(kuò)張劑分為三類：（1）主要作用于動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑烏拉地爾、芐胺唑啉、苯芐胺，可降低體循環(huán)阻力、降低心臟的后負(fù)荷、增加心排血量；（2）主要作用于靜脈的血管擴(kuò)張劑硝酸甘油和硝酸異山梨酯，可增大靜脈血池，減低靜脈回流，降低心臟的前負(fù)荷，使心室舒張末期容量及壓力減小，改善心室功能曲線，使心室能夠從較小的舒張末期容量及心室壁張力進(jìn)行收縮；（3）同時(shí)作用于小動(dòng)脈和小靜脈的血管擴(kuò)張劑硝普鈉。

重組人BNP（rhBNP，萘西立肽）是一合成肽，作用與內(nèi)源性BNP相似，其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低心臟前、后負(fù)荷，是一種新型的血管擴(kuò)張劑，且兼有多重作用，有一定利鈉利尿、還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5-2ug/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01ug/kg/min靜脈泵入，也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3天。

5.3 正性肌力藥物；

RHF多為晚期心衰，收縮功能已嚴(yán)重低下，多需使用正性肌力藥維持動(dòng)脈血壓，但正性肌力藥多伴較強(qiáng)縮血管副作用，增加外周血管阻力和心臟后負(fù)荷，降低心腦腎組織的灌注，原則上必須與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。

洋地黃仍為主要的正性肌力藥物，其部分作用是與非心肌組織Na+-K+-ATP酶的抑制有關(guān)，此外洋地黃還可抑制腎臟分泌腎素、降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性。

目前使用較多的是擬交感胺類的多巴胺和多巴酚丁胺，需靜脈給藥，宜短期應(yīng)用于改善急性心力衰竭時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異?；颊摺?/span>

另一類是非洋地黃交感胺類正性肌力藥物是磷酸二酯酶抑制劑，主要應(yīng)用米力農(nóng)，可短期獲血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和改善心力衰竭癥狀。

左西孟旦是鈣增敏劑，是治療頑固性心衰的新一代強(qiáng)心劑，通過增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載，副作用較少，心律失常和猝死的危險(xiǎn)性低。用法：首劑12ug/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.1μg/kg/min靜脈泵入，可酌情減半或加倍。

5.4 神經(jīng)激素抑制劑；

心力衰竭是一個(gè)以神經(jīng)體液激活為特點(diǎn)的復(fù)雜綜合征，與輕中度心衰相似，RHF同樣可以從ACEI和β受體阻滯劑治療中獲益，但隨著心衰進(jìn)展，越來越依賴神經(jīng)體液活性維持循環(huán)穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是使用神經(jīng)激素抑制劑的前提，應(yīng)從最低劑量開始，逐步調(diào)整劑量至靶劑量或最大耐受量，應(yīng)避免突然撤藥。ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石，適用于所有LVEF值下降的心衰患者，禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、血管神經(jīng)性水腫，注意監(jiān)測(cè)血肌酐及血鉀、血壓。β受體阻滯劑可以明顯降低病死率、再住院率及猝死率，在RHF急性期不能作為一線藥物，待病情相對(duì)穩(wěn)定后可使用，注意監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，伴有Ⅱ度及以上的房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾患者禁用。ARB對(duì)心衰患者在降低死亡率、降低心血管事件、改善預(yù)后方面均有顯著效果，與ACEI比較效果相當(dāng)，其適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。醛固酮是RAAS系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，可促進(jìn)心肌重構(gòu)及心肌細(xì)胞外基質(zhì)纖維增生，長期應(yīng)用ACEI或ARB后，可出現(xiàn)醛固酮逃逸，因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。

5.5 器械治療

器械治療在RHF的治療中往往起到明顯的治療效果，目前臨床上常用的包括：心臟再同步化治療（CRT）、血液濾過治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左室機(jī)械輔助裝置。

心臟再同步化治療是在傳統(tǒng)雙腔起搏器的基礎(chǔ)上增加了左心室外膜起搏，CRT可通過糾正心肌-電機(jī)械不同步現(xiàn)象恢復(fù)心肌規(guī)律性收縮，達(dá)到改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低左心室容積，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。其主要適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤35％且伴有LBBB及QRS≥120ms或非LBBB但QRS≥150ms、根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期超過1年患者。

血液濾過治療可以去除體內(nèi)多余的液體和溶質(zhì)，阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)間的惡性循環(huán)，對(duì)高容量負(fù)荷合并利尿劑抵抗、嚴(yán)重低鈉血癥、腎功能進(jìn)行性減退、代謝性酸中毒、高鉀血癥有效。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，可有效改善心肌灌注、同時(shí)降低心肌氧耗量和增加CO。對(duì)RHF尤其是AMI所致的心源性休克、MI的機(jī)械并發(fā)癥、缺血性心臟病所致的頑固性泵衰竭的救治效果明顯。

左室機(jī)械輔助裝置（LVADs）有體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵，最初作為心臟移植術(shù)前的過度，但現(xiàn)在也作為一種康復(fù)的橋梁，也越來越有可能作為一種終極治療，ECMO可以部分或全部代替心肺功能， LVADs作為永久性治療花費(fèi)大、死亡率高，國內(nèi)僅在大的心臟中心開展。

5.6 外科手術(shù)

血管重建與心室重建，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中，多支嚴(yán)重血管病變多合并輕、中度左心功能不全，最終發(fā)展至嚴(yán)重終末期缺血性心肌病，手術(shù)干預(yù)對(duì)于患者的預(yù)后影響更加明確，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）再血管化的目的是糾正心肌缺血、并防止心室重構(gòu)及梗死的發(fā)生，增加缺血性冬眠心肌的收縮力。行CABG時(shí)可行心室重建術(shù)，心室重建的目的是重塑心室的大小、形狀及將擴(kuò)張的心室形態(tài)盡可能恢復(fù)至正常。心室重建是可以用于病情較重的患者，其在院死亡率可以接受，且可有效提高EF和功能容積。

二尖瓣手術(shù)：繼發(fā)性二尖瓣反流通常發(fā)生在左心衰竭心室重構(gòu)的過程中，對(duì)于患者的癥狀及預(yù)后有重要的影響，二尖瓣修復(fù)術(shù)及置換術(shù)糾正二尖瓣反流都是行之有效的，但目前仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)來證實(shí)上述觀點(diǎn)。

5.7 心臟移植

心臟移植為目前治療RHF的一種有效治療手段且效果明顯，主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物的終末期RHF患者，移植成功者心功能恢復(fù)良好，但目前因供體稀少、移植后排斥反應(yīng)等因素而受限制。