心力衰竭(HF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和／或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)‘11。近年來，人們一直在努力探索各種能對(duì)HF進(jìn)行診斷、預(yù)后評(píng)估的生化指標(biāo)。目前研究表明，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)有高度的心肌特異性，可作為心肌梗死和其他原因所致心肌損傷的確診性標(biāo)志。高敏C反應(yīng)蛋白(hs．CRP)是由肝臟合成的一種敏感的急性時(shí)相蛋白，在炎癥、創(chuàng)傷時(shí)會(huì)明顯升高，對(duì)心肌損傷的早期診斷和預(yù)后有一定的臨床價(jià)值舊J。B型鈉尿肽(BNP)是利鈉肽系統(tǒng)的組分之一，有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管效應(yīng)，同時(shí)可抑制醛固酮分泌及腎素的活性，當(dāng)心室擴(kuò)張或容量壓力負(fù)荷增加時(shí)，其分泌亦隨之增加。我們通過對(duì)cTnI、hs—CRP和BNP進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，意在探討其對(duì)HF的診斷和預(yù)后判斷的價(jià)值。

材料和方法

一、研究對(duì)象

選擇懷化市第五人民醫(yī)院2006年5月至2008年4月住院的HF患者128例，其中男68例，女60例，年齡54—70歲。所有患者均符合Framingham HF診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，其中級(jí)37例、級(jí)60例、級(jí)31例。根據(jù)出院后隨訪患者是否發(fā)生心臟事件，把患者分為發(fā)生心臟事件組和未發(fā)生心臟事件組?；颊呋A(chǔ)病變?yōu)楣谛牟?0例、擴(kuò)張性心臟病38例、高血壓性心臟病30例，除外伴有腎功能不全、慢性阻塞性肺病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤及可能患其他免疫疾病者。另從同期在懷化市第五人民醫(yī)院體檢中心體檢的45歲以上及退休的鐵路職工中選擇50名健康成人作為對(duì)照組，男27名，女23名，年齡52—67歲。HF組(包括各心功能分級(jí)組)與對(duì)照組的年齡、性別、體重指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)。

二、研究方法

所有患者均在入院第2天清晨、開始治療后約48 h的清晨、出院前的清晨取空腹靜脈血，對(duì)照組樣本取空腹12 h靜脈血，平行測(cè)定血清cTnI、hs—CRP和血漿BNP的濃度。血清cTnI和hs．CRP檢測(cè)均采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，cTnI試劑由太原川至生物工程公司生產(chǎn)，hs—CRP試劑由上海基恩科技公司生產(chǎn)，兩者均在日本島津8000全自動(dòng)生化分析儀上完成。血漿BNP的檢測(cè)采

用化學(xué)發(fā)光法，試劑由Bayer公司生產(chǎn)，儀器為德國(guó)Bayer Centaur免疫發(fā)光分析儀。cTnI>1．68鷴／L、hs．CRP>1．0 mg／L、BNP>100 ns／L為異常。所有患者均在人院第2天行心臟彩色B超檢查，儀器為1500型彩色多普勒超聲診斷儀。對(duì)HF患者出院后隨訪1年，隨訪方法包括電話隨訪、定期門診隨訪、患者再人院隨訪。心臟事件定義為心源性猝死或因HF惡化再住院。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSSll．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料用孑±s表示，HF患者入院早期不同心功能分級(jí)組和對(duì)照組血清cTnI、hs—CRP和血漿BNP水平多組間比較采用方差分析；HF患者治療前后cTnI、hs．CRP和BNP水平多組間比較采用方差分析；隨訪患者未發(fā)生心臟事件組和發(fā)生心臟事件組出院時(shí)血清cTnI、hs—CRP和血漿BNP水平比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用疋2檢驗(yàn)。P<0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HF患者人院早期不同心功能分級(jí)組和對(duì)照組血清e(cuò)TnI、hs-CRP和血漿BNP水平比較患者cTnI、hs—CRP和BNP水平均明顯高于對(duì)照組，心功能越差，其濃度越高(F值分別為181．02、119．66、196．40，P均<0．01)，見表1。

二、128例HF患者治療前后cTnI、hs-CRP和BNP水平的比較

開始治療后48 h、出院時(shí)與入院時(shí)cTnI、hs．CRP和BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為263．44、266．47、470．19，P均<0．01)，見表2。

三、HF患者人院早期cTnI、hs—CRP、BNP單項(xiàng)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)比較

c附+hs—CRP+BNP聯(lián)合檢測(cè)的敏感性(94．5％)明顯高于c附、hs—CRP、BNP單項(xiàng)檢測(cè)鉀2值分別為58．32、38．67、11．57，P均

四、隨訪患者未發(fā)生心臟事件組和發(fā)生心臟事件組出院時(shí)血清cTnl、hs．CRP和血漿BNP水平比較

HF患者出院后隨訪1年，發(fā)生心臟事件者33例，未發(fā)生心臟事件者90例，失訪5例。分析其與出院時(shí)血清cTnI、hs-CRP和血漿BNP水平的關(guān)系，

發(fā)現(xiàn)發(fā)生心臟事件的患者血清cTnI、hs—CRP和血漿BNP水平明顯高于未發(fā)生心臟事件的患者(t值分別為5．00、3．70、20．02，P均<0．01)，見表4。

討 論

近年來，引起臨床重視并得到廣泛應(yīng)用的心臟生化標(biāo)志物有cTnT或cTnI、hs—CRP、BNP等。cTnI能反映心肌損傷的程度。心肌損傷早期細(xì)胞膜受損，游離于胞漿中的cTnI釋出細(xì)胞外，血清cTnI水平升高。HF時(shí)尤其是重癥有癥狀HF存在心肌細(xì)胞壞死，肌原纖維不斷崩解，固定形式存在的cTnI不斷釋放，血清cTnl水平可持續(xù)升高。Missov等∞o證實(shí)終未HF患者cTnI水平升高，ll例HF患者有10例cTnI升高達(dá)(89±166)ng／L(診斷參考值10 ng／L)，與對(duì)照組[(2．9±3．8)ng／L]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．000 1)。cTnl升高是細(xì)胞膜損傷的結(jié)果，持續(xù)心肌損傷必然伴有心肌構(gòu)型蛋白的降解和釋放。Missov等H．5o觀察了嚴(yán)重HF患者、健康獻(xiàn)血員、無心臟病的住院患者的cTnI水平，發(fā)現(xiàn)HF組分別與另2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。C反應(yīng)蛋白(CRP)作為心肌損傷的早期標(biāo)志物，在心肌損傷發(fā)生的早期即出現(xiàn)增高，但其濃度較低，需用較為靈敏的測(cè)定方法，故這時(shí)測(cè)得的CRP稱為hs．CRP。研究認(rèn)為HF患者h(yuǎn)s—CRP濃度顯著高于對(duì)照組，且與心功能損害程度呈正相關(guān)舊j。BNP是一種心臟內(nèi)分泌激素，研究證實(shí)，BNP主要由左心室分泌并釋放到血液循環(huán)中，刺激BNP分泌的條件主要是心室負(fù)荷和(或)室壁張力的增加。邵樂文等【_列對(duì)62例左心HF患者研究發(fā)現(xiàn)，心功能、、級(jí)患者BNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BNP水平與HF嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，HF患者血清cTnI、hs—CRP和血漿BNP水平明顯高于對(duì)照組，且心功能越差，其濃度越高。與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。早期對(duì)cTnI、hs—CRP和BNP進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，敏感度明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)，說明聯(lián)合檢測(cè)有利于HF的早期診斷。

近年來大量的臨床研究表明糾正HF時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀的短期治療并不能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。本研究通過對(duì)血清cTnI、hs．CRP和血漿BNP進(jìn)行治療前后濃度對(duì)比及出院時(shí)濃度與隨訪心臟事件發(fā)生的比較，發(fā)現(xiàn)HF患者經(jīng)治療后三者水平均下降，出院時(shí)濃度越高，出院后發(fā)生心臟事件的幾率就越高，說明三者均是HF患者治療及預(yù)后判斷的指標(biāo)。因此，治療HF不能僅限于緩解癥狀，必須從長(zhǎng)計(jì)議，采取綜合治療措施。每個(gè)標(biāo)志物都能夠提供有關(guān)患者結(jié)果獨(dú)特和獨(dú)立的信息，由此進(jìn)一步說明誘發(fā)HF的原因有很多：感染、心律失常、血容量增加、過度體力勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病等。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果分析不同的病因，從而為采取積極有效的治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)HF的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過分激活等提供指導(dǎo)。對(duì)出院時(shí)血清e(cuò)TnI、hs—CRP和血漿BNP水平的檢測(cè)，可以提高不良事件危險(xiǎn)的發(fā)現(xiàn)，可提高我們適當(dāng)篩選HF高?；颊吆透侠淼罔b別不需要加強(qiáng)評(píng)估和治療的低危HF患者，減少出院后再次心臟事件的發(fā)生。

綜上所述，cTnI反映心肌損傷程度，其升高預(yù)示著反復(fù)出現(xiàn)的心肌缺血，hs—CRP是心血管病變炎癥的生化標(biāo)志物，BNP反映了左心室負(fù)荷受損程度，與HF進(jìn)展及死亡聯(lián)系更密。HF是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，上述3種標(biāo)志物從不同的方面反映了HF的病理變化，因此聯(lián)合檢測(cè)cTnI、hs—CRP和BNP能更加全面地反映HF的病理變化，為患者的診斷、治療和預(yù)后判斷提供更加準(zhǔn)確的信息。