《西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》復(fù)習(xí)指南

上

第一單元常見(jiàn)癥狀

細(xì)目一：發(fā)熱：

發(fā)熱是指各種因素作用于機(jī)體導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多、散熱減少，體溫超出正常范圍。正常腋溫為36攝氏度至37攝氏度，24小時(shí)內(nèi)體溫相對(duì)恒定，生理波動(dòng)在1攝氏度以內(nèi)。

【要點(diǎn)1】發(fā)病原因：

【要點(diǎn)解析】：發(fā)熱發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類(lèi)

1、感染性發(fā)熱指各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、螺旋體、真菌等）感染所致的發(fā)熱。臨床較多見(jiàn)。不論病情急緩，全身或局部感染均可發(fā)熱。

2、非感染性發(fā)熱是指除感染病原體之外的各種因素所致的發(fā)熱。由：無(wú)菌性壞死物吸收、抗原-抗體反應(yīng)、內(nèi)分泌與代謝障礙、皮膚散熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常、自主神經(jīng)功能紊亂引起。

【要點(diǎn)2】發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.發(fā)熱的分度：低熱37.3至38度;中等度熱38.1至39度;高熱39.1至41度;超髙熱41度以上。

2.發(fā)熱的三個(gè)階段

(1)體溫上升期：體溫上升有驟升型和緩升型兩種方式，臨床表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、畏寒或寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無(wú)汗、肌肉酸痛等。

(2)高熱持續(xù)期：體溫上升達(dá)高峰后保持一定時(shí)間，產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對(duì)平衡?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱、呼吸加快、汗出。

(3)體溫下降期：病因消除，體溫中樞的調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱減少，體溫降至正常。體溫下降有驟降和漸降兩種方式，臨床表現(xiàn)為出汗多、皮膚潮濕。

3.熱型

發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值，分別以“點(diǎn)”記錄在體溫單上，連接各點(diǎn)形成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱(chēng)為熱型。熱型對(duì)疾病診斷很有意義，但受抗生素或解熱藥濫用、年齡及個(gè)體差異的影響會(huì)呈現(xiàn)不典型性。臨床常見(jiàn)熱型如下：

(1)稽留熱：體溫持續(xù)在39至40度以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超1度。常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒。

(2)弛張熱：體溫常在39度C以上，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍大于2度，而且均高于正常體溫。常見(jiàn)于敗血癥、化膿性炎癥等。

(3)間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，迅速降至正常，無(wú)熱期可持續(xù)一至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

(4)不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱。

細(xì)目二：咳嗽、咳痰要點(diǎn)：

咳嗽是指延髓咳嗽中樞受刺激引起的防御性反射?？忍凳墙柚人詫⒑粑纼?nèi)分泌物排出體外的現(xiàn)象?？人?、咳痰可清除呼吸道內(nèi)分泌物及異物，但長(zhǎng)期頻繁劇烈地發(fā)生則影響工作與生活，重者使感染擴(kuò)散，繼發(fā)出血，誘發(fā)氣胸。

【要點(diǎn)1】病因

【要點(diǎn)解析】：

1：咳嗽的發(fā)病原因包括：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中樞神經(jīng)因素及其他因素；

（1）.呼吸道疾?。阂愿腥咀畛Ｒ?jiàn)，也見(jiàn)于刺激性氣體、異物、腫瘤、出血等。

（2）.胸膜疾病：如胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺等。

（3）.心血管疾?。喝缱笮乃ソ咭鸬姆嗡[，右心衰竭造成的肺栓塞等。

（4）.中樞神經(jīng)因素：從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人在一定程度上可隨意引起或抑制咳嗽。腦炎、腦膜炎也可出現(xiàn)咳嗽。

（5）.其他：如胃食管反流病所致的咳嗽等。

2：咳痰的發(fā)病原因：當(dāng)咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因使黏膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增多，滲出物與黏液、漿液、吸收的塵埃等一起混合成痰。

【要點(diǎn)2】咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】：

1.咳嗽特點(diǎn)

(1)性質(zhì)：

1）干咳：咳而無(wú)痰或少痰，見(jiàn)于急性咽喉炎、氣管炎初期、胸膜炎；

2）濕（痰）咳:咳而有痰，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、慢性支氣管炎等。

(2)時(shí)間與規(guī)律：突發(fā)性咳嗽見(jiàn)于吸入刺激性氣體或異物，發(fā)作性咳嗽見(jiàn)于百日咳、支氣管哮喘，長(zhǎng)期慢性咳嗽見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥，夜間咳嗽見(jiàn)于左心衰、肺結(jié)核等。

(3)音色：咳時(shí)聲音嘶啞多見(jiàn)于喉炎、喉癌、喉結(jié)核，犬吠樣咳見(jiàn)于喉頭狹窄、氣管異物，金屬聲咳見(jiàn)于縱隔腫瘤或支氣管癌，咳無(wú)力聲低，見(jiàn)于重度衰竭或聲帶麻痹者。

2.咳痰特點(diǎn)

(1)痰色與狀態(tài)：化膿球菌感染為黃色膿痰，銅綠假單胞菌感染為綠色膿痰，真菌感染為難咳出的白黏痰，肺炎球菌肺炎為鐵鎊色痰，肺水腫為粉紅泡沫樣痰，克雷白桿菌肺炎為磚紅色膠凍樣痰，阿米巴肺膿瘍?yōu)榍煽肆犹怠?/p>

(2)痰的性質(zhì)：分為漿液性、黏液性、膿性和血性等。漿液性痰如肺水腫，黏液性痰如慢性支氣管炎，膿性痰如肺膿腫，血性痰如肺癌、肺結(jié)核。

(3)痰量：量少見(jiàn)于急性感染，量多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫。痰量多靜置后可分三層：上層為泡沫，中層為黏液和膿，下層為壞死組織。

細(xì)目三：呼吸困難要點(diǎn)：

呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。重者可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。

【要點(diǎn)1】呼吸困難的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】：

1.呼吸系統(tǒng)疾病

(1)氣道狹窄或梗阻：通氣障礙，如喉頭水腫、氣管異物及支氣管哮喘等。

(2)肺疾患：呼吸面積減小而換氣障礙，如肺炎、肺不張、肺淤血等。

(3)胸廓及胸膜疾病：肺組織受壓而通氣障礙，如胸廓畸形、胸腔積液等。

(4)呼吸肌活動(dòng)受限：重癥肌無(wú)力、低血鉀等導(dǎo)致的呼吸肌麻痹，大量腹水等使膈運(yùn)動(dòng)障礙。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

(1)左心衰：肺淤血使肺活量減少，同時(shí)肺泡張力增高刺激牽張感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞。見(jiàn)于高血壓性心臟病、心肌病等。

(2)右心衰：右心房和上腔靜脈壓力增高，經(jīng)壓力感受器反射性興奮呼吸中樞，同時(shí)血氧含量下降，代謝性酸性物質(zhì)潴留刺激呼吸中樞。見(jiàn)于肺心病、肺栓塞。

(3)其他：如心包積液、心包填塞使心臟舒張受限和體循環(huán)淤血，休克、大出血使有效循環(huán)血量減少及組織缺血缺氧，刺激呼吸中樞發(fā)生呼吸困難。

3.中毒

(1)代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)刺激頸動(dòng)脈竇等化學(xué)受體或直接興奮呼吸中樞。常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。

(2)呼吸中樞受抑制或呼吸道平滑肌痙攣：如嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

(3)血紅蛋白喪失運(yùn)氧能力：如一氧化碳、亞硝酸鹽中毒。

(4)影響細(xì)胞呼吸使組織缺氧：如氰化物中毒。

4.神經(jīng)、精神疾?。褐匕Y顱腦疾病如腦出血、腦炎等致顱壓高、呼吸中樞功能障礙。癔癥因過(guò)度通氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。

5.血液?。阂蜓t蛋白減少或變性使組織缺氧，見(jiàn)于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。

要點(diǎn)2.呼吸困難的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】：

1.肺源性呼吸困難臨床常分為三種類(lèi)型：

(1)吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，有吸氣性“三凹征”（即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙顯著凹陷），常伴干咳及高調(diào)吸氣性哮鳴。見(jiàn)于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)，常伴呼氣性哮鳴。見(jiàn)于喘息型慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。

(3)混合性呼吸困難：吸、呼均費(fèi)力，呼吸淺快。如重癥肺炎、重癥肺結(jié)核及氣胸等。

2.心源性呼吸困難可由左、右心衰引起，尤以左心衰引起的呼吸困難常見(jiàn)而嚴(yán)重。

(1)勞累性：活動(dòng)或勞累時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，平靜休息時(shí)緩解或減輕。

(2)端坐呼吸：因仰臥回心血量增多，肺淤血加重，呼吸困難加重，患者被迫采取端坐位。

(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間睡眠中突然憋醒，胸悶、氣急被迫坐起，輕者數(shù)分鐘緩解；重者恐懼、面色青紫、氣喘、哮鳴音、咳粉紅泡沫樣痰(心源性哮喘）。查體：心率快、雙肺底布滿濕啰音。原因：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性高，冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血少；支氣管平滑肌痙攣，氣道阻力大，肺泡通氣量減少；②仰臥橫膈上升肺活量減少，下肢回心血量增多，加重肺淤血；③睡眠時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降，對(duì)輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，故熟睡中因嚴(yán)重缺氧而憋醒。

3.中毒性呼吸困難

(1)代謝性酸中毒：呼吸深大而規(guī)則，可伴鼾音，稱(chēng)為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。

(2)嗎啡類(lèi)等藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒：有中毒史，呼吸淺慢，重者呼吸節(jié)律異常。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難：呼吸深而慢，節(jié)律改變，如雙吸氣、呼吸遏制(吸氣突停）見(jiàn)于重癥腦病。呼吸淺快伴嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦，經(jīng)暗示治療癥狀緩解，如癔癥。神經(jīng)癥患

者自覺(jué)胸悶、憋氣，有嘆氣樣呼吸，常于深呼吸后感到輕松。

5.血源性呼吸困難：患者心悸、氣短，表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。

細(xì)目四：心悸要點(diǎn)：

心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。多由心率過(guò)快、過(guò)慢、心律失常引起。

要點(diǎn)一：心悸的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】：

心悸發(fā)生機(jī)制不清，一般認(rèn)為與心臟活動(dòng)過(guò)度、心律失常及精神因素有關(guān)。心悸與心臟病并非同時(shí)存在，如無(wú)癥狀冠心病者可無(wú)心悸，健康人飲酒后可有心悸。頻發(fā)的心悸、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多有心臟病變。

1.心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心臟收縮力增強(qiáng)引起心悸。

(1)生理性：①劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過(guò)度緊張的健康人；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應(yīng)用腎上腺素、麻黃堿、咖啡因等藥物。

(2)病理性：①心室肥大：如高血壓性心臟病、心瓣膜病等；②代謝性心率快、搏動(dòng)強(qiáng)：如甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱等；③代償性心率快、搏動(dòng)強(qiáng)：如急性失血時(shí)心悸；④腎上腺素釋放增多引起心率快、心搏強(qiáng)：如低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

2.各種原因所致的心律失常，均可出現(xiàn)心悸。

(1)心動(dòng)過(guò)速：見(jiàn)于各種原因引起的竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速等。

(2)心動(dòng)過(guò)緩：二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引發(fā)心悸。

(3)心律失常：早搏、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，因心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有間歇，使患者感到心悸，甚至有停跳感。

3.心臟神經(jīng)癥：由自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟無(wú)器質(zhì)性病變。青年女性多見(jiàn)，在情緒激動(dòng)、焦慮時(shí)心悸，伴心前區(qū)隱痛、失眠、頭痛（暈）及記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。

細(xì)目五：胸痛要點(diǎn)：

胸痛主要由胸部疾病所致，其程度與病情輕重不完全一致。

【要點(diǎn)1】胸痛的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

1.胸壁疾?。喝缂毙云ぱ住⑵は路涓C織炎、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等。

2.心血管疾?。喝绻谛牟?、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤等。

3.呼吸系統(tǒng)疾病：如胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、支氣管肺癌、肺炎等。

4.其他

如縱隔腫瘤、食管病變、膈下膿腫、肝脾疾病等。

上述各種因素（缺氧、炎癥、內(nèi)臟受牽涉等)刺激胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。

要點(diǎn)2.胸痛的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.部位：疾病引起胸痛，多有一定部位。如胸壁疾病疼痛固定、局限，壓痛明顯；帶狀皰疹是成簇的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛；肋軟骨炎在第一、二肋軟骨，呈單個(gè)或多個(gè)隆起，有壓痛；冠心病的疼痛多在心前區(qū)、胸骨后，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射至無(wú)名指與小指；夾層動(dòng)脈瘤為胸背痛，向下腹、兩側(cè)腹股溝及下肢放射；胸膜炎為單側(cè)胸痛；食管及縱隔病變?yōu)樾毓呛笸?；肝膽疾病及膈下膿腫為右下胸痛。

2.性質(zhì)：帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛；食管炎呈灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣伴窒息感，心肌梗死則有恐懼、瀕死感；夾層動(dòng)脈瘤為突發(fā)撕裂樣劇痛；胸膜炎呈隱痛、鈍痛和刺痛；肺梗死為突發(fā)劇痛或絞痛，伴呼吸困難與發(fā)紺。

3.持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性痛見(jiàn)于平滑肌痙攣或血管狹窄缺血；持續(xù)性痛見(jiàn)于炎癥、腫瘤、栓塞或梗死。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短（1至5分鐘)，而心肌梗死發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)）且不易緩解。

4.影響因素：勞力或精神緊張可誘發(fā)心絞痛，休息或含服硝酸甘油后1至2分鐘緩解，而心肌梗死時(shí)的胸痛休息及服藥無(wú)效。食管疾病的胸痛多因進(jìn)食發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥可減輕或消失。胸膜炎、心包炎的胸痛可因咳嗽、深呼吸而加劇。

細(xì)目六：腹痛要點(diǎn)：

腹痛多由腹腔臟器疾病引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。腹痛臨床上最常見(jiàn)，可分為急性、慢性兩大類(lèi)。

【要點(diǎn)1】腹痛的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

1.急性腹痛

(1)急性炎癥：如急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性腹膜炎等。

(2)空腔臟器阻塞或穿孔：如腸梗阻、泌尿系結(jié)石、胃腸穿孔等。

(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂、異位妊娠破裂等。

(4)腹腔血管栓塞：如腸系膜動(dòng)脈栓塞、門(mén)靜脈栓塞等。

(5)胸腔及全身性疾?。喝缧慕g痛、心肌梗死、肺梗死、腹型過(guò)敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等均可有腹痛。

2.慢性腹痛

(1)慢性炎癥：如慢性胃腸炎、膽囊炎、胰腺炎，結(jié)核性腹膜炎等。

(2)消化性潰瘍：如胃、十二指腸潰瘍。

(3)臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝膿腫等。

(4)腫瘤壓迫及浸潤(rùn)：如胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等。

(5)中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

腹痛按發(fā)生機(jī)制分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。內(nèi)臟性腹痛其定位不準(zhǔn)，痛感模糊，常伴惡心、嘔吐、出汗等癥狀。軀體性腹痛其定位準(zhǔn)、傳導(dǎo)快、程度劇烈而持續(xù)（局部腹肌強(qiáng)直）。牽涉痛是內(nèi)臟痛牽涉到體表特定部位，其定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。

臨床上很多腹痛疾病涉及兩三種機(jī)制并存，如闌尾炎有內(nèi)臟痛、牽涉痛及累及腹膜壁層的軀體痛。

【要點(diǎn)2】腹痛的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】：

1.部位：腹痛部位多為病變所在。如胃、十二指腸和胰腺疾病中上腹痛，肝膽疾病右上腹痛，小腸疾病臍周痛，結(jié)腸疾病下腹或左下腹疼痛，膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂下腹痛。彌漫性腹痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、腹型過(guò)敏性紫癜等。

2.性質(zhì)和程度：周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛是消化性潰瘍，但突發(fā)中上腹劇烈刀割樣疼痛為潰瘍穿孔。上腹持續(xù)性鈍痛或刀割樣呈陣發(fā)性加劇，多為急性胰腺炎。膽石癥或尿路結(jié)石常為陣發(fā)性劇烈絞痛，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下陣發(fā)性鉆頂樣痛是膽道蛔蟲(chóng)癥。持續(xù)性廣泛劇痛伴板狀腹，為急性彌漫性腹膜炎。

3.影響因素：膽囊炎或膽石癥可因高脂飲食誘發(fā)；急性胰腺炎常有酗酒、暴飲暴食史，臥位疼痛加重，前傾坐位減輕。反流性食管炎的燒灼痛在前屈位明顯，直立位減輕。胃潰瘍進(jìn)食痛、飽餐痛，十二指腸潰瘍饑餓痛、夜間痛。腹部受暴力后劇痛伴休克者，可能為肝、脾破裂。

細(xì)目七：腹瀉要點(diǎn)：

腹瀉是指排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化食物。腹瀉分急性和慢性兩種，病程超過(guò)兩個(gè)月為慢性腹瀉。

【要點(diǎn)1】腹瀉的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

1.急性腹瀉

(1)急性腸道疾?。阂圆《尽⒓?xì)菌、原蟲(chóng)等感染所引起的急性腸炎為多見(jiàn)，如細(xì)菌性食物中毒，如肉毒桿菌、嗜鹽桿菌、金黃色葡萄球菌等污染食物所致。此外，克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性缺血性腸病等均會(huì)出現(xiàn)腹痛。

(2)急性中毒：魚(yú)膽、河豚、毒蕈、有機(jī)磷、汞、砷等中毒。

(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他：如瀉藥、抗癌藥等藥物性腹瀉，變態(tài)反應(yīng)性疾病，如過(guò)敏性腸炎的腹瀉。

2.慢性腹瀉

(1)消化系統(tǒng)疾?。喝缏晕s性胃炎、慢性菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道功能紊亂、結(jié)腸癌、小腸淋巴瘤，肝、膽、胰慢性炎癥等。

(2)全身性疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病性腸病等內(nèi)分泌與代謝障礙疾病。

(3)其他：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥等，藥物副作用，如利血平、洋地黃等。

【要點(diǎn)2】腹瀉的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.急性腹瀉：起病急，便次多（一日多于十次）、稀薄，含致病微生物、膿、血、黏液等；腹瀉常伴腸鳴音增強(qiáng)、腸絞痛或里急后重；大量腹瀉可致脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；病程較短，多為感染或食物中毒。

2.慢性腹瀉：起病慢，病程超過(guò)兩個(gè)月；日排便數(shù)次，便質(zhì)稀薄含黏液、膿、血等；長(zhǎng)期腹瀉可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性水腫。常見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥等。慢性腹瀉可急性發(fā)作。

3.糞便性狀

細(xì)菌性食物中毒呈糊狀或水樣；急性菌痢呈膿血樣；霍亂或副霍亂呈米泔樣；阿米巴痢疾呈暗紅果醬樣；急性出血壞死性小腸炎呈洗肉水樣；胰腺炎或吸收不良者便量多而臭，含大量脂肪及泡沫。

4.腹瀉與腹痛關(guān)系

急性感染性腹瀉常伴腹痛；小腸性腹瀉腹痛在臍周，便后痛不緩解；結(jié)腸性腹瀉腹痛在下腹，便后腹痛緩解；分泌性腹瀉多無(wú)明顯腹痛。

細(xì)目八：惡心與嘔吐要點(diǎn)：

惡心為上腹部不適的欲嘔感，多伴皮膚蒼白、流涎、出汗、心動(dòng)過(guò)緩及血壓下降等癥狀。嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物反流，經(jīng)食管、口腔排出的現(xiàn)象。惡心常為嘔吐前奏，但二者也可單獨(dú)出現(xiàn)。

【要點(diǎn)1】】】惡心與嘔吐的發(fā)病原因。

1.反射性嘔吐

(1)消化系統(tǒng)疾?。菏菒盒呐c嘔吐最常見(jiàn)的病因。凡是消化系統(tǒng)疾病都可以導(dǎo)致惡心與嘔吐，如急性與慢性胃炎、十二指腸炎、消化性潰瘍、急性闌尾炎、急性腹膜炎、腸梗阻、急性肝炎、膽囊炎或胰腺炎等。

(2)其他疾?。郝灾夤苎住⒓毙阅I盂腎炎、異位妊娠破裂、心力衰竭、青光眼等。

2.中樞性嘔吐

(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X炎、腦膜炎、腦出血、腦栓塞、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。

(2)全身性疾?。喝缒蚨景Y、肝昏迷、高血壓腦病等。

(3)其他：如服用抗癌藥、洋地黃等，再如乙醇、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

3.前庭障礙性嘔吐：嘔吐伴有聽(tīng)力障礙、眩暈等，見(jiàn)于迷路炎、化膿性中耳炎；梅尼埃病為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動(dòng)病多發(fā)生在航空、乘船和乘車(chē)時(shí)。

4.神經(jīng)性嘔吐：見(jiàn)于胃神經(jīng)癥、神經(jīng)性厭食、癔癥等。

【要點(diǎn)2】惡心與嘔吐的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.嘔吐的時(shí)間：育齡婦女晨起嘔吐多為早期妊娠；鼻竇炎多為晨起惡心、干嘔；餐后6小時(shí)或數(shù)餐后嘔吐常見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。

2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：餐后即吐，集體發(fā)病是食物中毒；嘔吐隔夜食物為幽門(mén)梗阻；服藥即吐為藥物反應(yīng)。

3.嘔吐的特點(diǎn)：惡心、嘔吐后輕松為胃源性；嘔吐后不輕松為肝膽胰源性；輕度惡心、吐后即食、反復(fù)發(fā)作，但全身狀態(tài)好為神經(jīng)癥；無(wú)惡心，噴射狀嘔吐、吐后不輕松為顱內(nèi)高壓。

4.嘔吐物的性質(zhì)：有腐敗氣味提示胃潴留；糞臭味提示低位小腸梗阻；含大量酸性液體多為胃泌素瘤或十二指腸潰瘍；無(wú)酸味可為賁門(mén)狹窄或賁門(mén)失弛緩癥。

細(xì)目九：嘔血與便血要點(diǎn)：

嘔血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道（含開(kāi)口于上消化道的器官）出血，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血常伴有黑便，重者可致失血性周?chē)h(huán)衰竭。

便血指消化道出血，血液經(jīng)肛門(mén)排出。少量出血不至于引起糞便顏色改變，需經(jīng)實(shí)驗(yàn)室隱血試驗(yàn)方能確定者，稱(chēng)為便隱血。

【要點(diǎn)1】嘔血與便血的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

嘔血

1.上消化道疾病

(1)食管疾病：如食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物損傷、食管賁門(mén)黏膜撕裂等。

(2)胃與十二指腸疾?。喝缦詽儭⒓毙悦訝€性出血性胃炎、藥物（阿司匹林、消炎痛等）、應(yīng)激（大手術(shù)、燒傷等）等所致的急性胃黏膜病變、胃癌以及胃黏膜脫垂等。

(3)肝、膽、胰腺疾病：如肝硬化等門(mén)脈髙壓、肝癌、肝膿腫；膽囊與膽管結(jié)石、膽管癌及壺腹癌等出血；急性或慢性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌破裂出血等；血液流入十二指腸導(dǎo)致的嘔血。

2.血液疾?。喝缪“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、過(guò)敏性紫癜等。

3.感染性疾病：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎、敗血癥等。

4.其他疾?。喝缒蚨景Y、肺源性心臟病、血管瘤、抗凝劑治療過(guò)量等。

以上嘔血的病因中以消化性潰瘍最常見(jiàn)，其次為食管胃底靜脈曲張破裂，再次是急性糜爛性出血性胃炎及胃癌。

便血

1.下消化道疾病

(1)小腸疾?。喝缒c結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎、空腸憩室炎或潰瘍等。

(2)結(jié)腸疾病：如結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、急性菌痢、阿米巴痢疾等。

(3)直腸與肛管疾?。喝缰蹦c癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管損傷等。

(4)腸道血管病變：如腸血管瘤、血管畸形、缺血性腸炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。

2.上消化道疾病與全身疾?。阂饑I血的各種病因均可導(dǎo)致便血。

【要點(diǎn)2】嘔血與便血的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

嘔血

1.嘔血與黑便：嘔血前常有上腹不適及惡心。嘔血顏色視出血量多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短而異。當(dāng)出血量少或(和）在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物為棕褐色，呈咖啡渣樣；當(dāng)出血量多且在胃內(nèi)停留時(shí)間短或食管出血，則嘔吐物呈鮮紅色或暗紅色且混有血塊。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出形成黑便。幽門(mén)以下部位出血一般僅有黑便，幽門(mén)以上部位出血一般既有嘔血又有黑便。

2.失血性周?chē)h(huán)衰竭：一般出血量小于10%的循環(huán)血量時(shí)，可無(wú)明顯臨床癥狀；出血量達(dá)循環(huán)血量的10%至20%時(shí)，出現(xiàn)頭暈無(wú)力、畏寒，多無(wú)血壓、脈搏等改變；出血量大于20%的循環(huán)血量時(shí)，則出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出冷汗、四肢冰冷及脈搏增快等；出血量大于或等于30%時(shí)，則有血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸急促、尿量減少等急性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。需要注意的是，有時(shí)失血性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)可出現(xiàn)在嘔血與便血之前。臨床上將數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量大于1000ml，或出血量大于20%循環(huán)血量的上消化道出血，稱(chēng)上消化道大出血。因出血量多，血液迅速下流至直腸，患者常因有便意而去廁所，在排便時(shí)或排便后暈厥在地。

3.發(fā)熱及氮質(zhì)血癥：出血量大者，多數(shù)可在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，但一般不超過(guò)38.5度，持續(xù)3至5天。因部分血液進(jìn)入腸道，出血數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥，約24至48小時(shí)達(dá)高峰，但一般不超過(guò)每升14.3mmol。

4.血液學(xué)改變：急性大出血后均有失血性貧血。需要注意的是，早期血液檢查暫無(wú)改變，出血3至4小時(shí)后由于組織液的滲出及輸液，血液被稀釋?zhuān)s24小時(shí)后紅細(xì)胞與血紅蛋白比容明顯減少。白細(xì)胞在大出血2至5小時(shí)后可達(dá)每升（10至20)乘10的九次方，止血后2至3天恢復(fù)正常，但肝硬化者可因脾功能亢進(jìn)白細(xì)胞不增高。

便血

便血的顏色可呈鮮紅、暗紅、黑色或柏油樣便。顏色的差異主要與出血部位、出血量、血液在消化道停留的時(shí)間等因素有關(guān)。

(1)出血部位越低、距離肛門(mén)越近、出血量越大、排出越快則便血顏色越鮮紅，停留時(shí)間較長(zhǎng)則為暗紅色。痔、肛裂、直腸癌引起的出血顏色鮮紅且不與糞便混合，僅黏附于糞便表面，或于排便前后有鮮血滴出或噴出。

(2)上消化道出血或小腸出血在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，因紅細(xì)胞破壞后釋放出血紅蛋白，與食物中的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便轉(zhuǎn)為黑色，由于黏液附著使黑便表面發(fā)亮似柏油狀，故又稱(chēng)柏油樣便。

細(xì)目十：水腫要點(diǎn)：

水腫是指組織間隙有過(guò)多的液體積聚，使組織腫脹稱(chēng)為水腫。過(guò)多的液體積聚在體腔內(nèi)稱(chēng)為積液，如胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包積液等。一般情況下，水腫這一術(shù)語(yǔ)不涵蓋腦水腫、肺水腫等某一組織器官的局部水腫。水腫按部位可分為全身性水腫和局部性水腫，按性質(zhì)可分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫。

【要點(diǎn)1】水腫的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

在正常人體中，血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液（影響因素主要是毛細(xì)血管濾過(guò)壓和組織膠體滲透壓），同時(shí)組織液又不斷地從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中(影響因素主要是血漿膠體滲透壓和組織壓）。正常時(shí)濾出與回吸收兩者保持動(dòng)態(tài)平衡，使組織間隙無(wú)過(guò)多液體積聚。當(dāng)某些因素使濾出增多或（和）回吸收減少時(shí)，則可產(chǎn)生水腫。其主要因素有：

1.鈉水潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；

2.毛細(xì)血管濾過(guò)壓升髙，如右心衰竭等；

3.血漿膠體滲透壓降低，如腎病綜合征、嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的低蛋白血癥；

4.毛細(xì)血管壁通透性增高，如急性腎炎；

5.淋巴回流受阻，如血栓性靜脈炎、絲蟲(chóng)病等。

【要點(diǎn)2】水腫的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.全身性水腫

(1)心源性水腫：多見(jiàn)于右心衰。①臨床表現(xiàn):水腫先發(fā)生于身體下垂部位，并可隨體位變化而改變，如非臥床患者水腫最早出現(xiàn)于踝部，臥床患者則先出現(xiàn)于腰骶部；水腫呈對(duì)稱(chēng)性和凹陷性，在行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕；隨著心衰的加重，水腫逐漸向上擴(kuò)展，重者可并發(fā)腹水和胸水；同時(shí)有頸靜脈怒張、肝大等右心衰的表現(xiàn)。②機(jī)理：心排出量減少導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多，鈉水潴留及靜脈淤血；靜脈回流受阻，靜脈壓和毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回吸收減少。

(2)腎源性水腫：見(jiàn)于各型腎炎和腎病。①臨床表現(xiàn)：急性腎小球腎炎早期，晨起眼瞼與顏面浮腫，后可發(fā)展為全身性水腫；腎病綜合征以全身高度水腫、大量蛋白尿、高膽固醇血癥、嚴(yán)重的低蛋白血癥（即“三髙一低”）為特征。腎性水腫與體位關(guān)系不大，常伴有尿改變、高血壓、腎功能損害等表現(xiàn)。②機(jī)理：鈉水潴留是腎性水腫的基本發(fā)病機(jī)理。腎炎性水腫，因腎小球?yàn)V過(guò)減少，腎小管重吸收增加（球-管失衡），導(dǎo)致鈉水潴留。腎病性水腫是因大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，以及循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多而致鈉水潴留。

(3)肝源性水腫：常見(jiàn)于肝硬化失代償期。①臨床表現(xiàn)：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上發(fā)展，而頭面部及上肢常無(wú)水腫。水腫為凹陷性。伴有肝功能減退、肝掌、蜘蛛痣、側(cè)支循環(huán)形成等。②機(jī)理：門(mén)靜脈高壓致腹腔臟器血液回流受阻，肝淋巴液回流障礙；肝臟合成白蛋白減少致血漿膠體滲透壓降低，繼發(fā)性醛固酮增多。

(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：見(jiàn)于各種原因所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙。①臨床表現(xiàn)：水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等。水腫從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身。②機(jī)理：因慢性消耗性疾病、胃腸吸收功能不良、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、重度燒傷等，導(dǎo)致血漿蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低而引起水腫。

(5)其他全身性水腫：①黏液性水腫，為非凹陷性水腫（組織液含蛋白量較高），常在眼瞼、顏面及下肢出現(xiàn)，見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。②經(jīng)前期緊張綜合征，多于月經(jīng)前7至14天出現(xiàn)，眼瞼、手及踝部輕度水腫，月經(jīng)后逐漸消退。③藥物性水腫，如糖皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、甘草制劑等引起，特點(diǎn)是用藥后發(fā)生，停藥后消退。④特發(fā)性水腫，幾乎只見(jiàn)于女性。水腫與內(nèi)分泌功能失調(diào)、直立體位有關(guān)，常于站立行走后出現(xiàn)身體的下垂部位輕度水腫，而健康檢查一般正常。

2.局部性水腫

由局部靜脈和淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增髙所致。

(1)局部炎癥水腫：見(jiàn)于急性蜂窩織炎、癰等，水腫局部紅、腫、熱、痛。

(2)局部靜脈回流受阻：①上腔靜脈阻塞綜合征，見(jiàn)于縱隔腫塊、腫大淋巴結(jié)等壓迫引起，為頭面部、頸部、兩上肢及上胸部水腫；②下腔靜脈阻塞綜合征，因腹腔內(nèi)腫塊壓迫引起局部水腫，下肢、會(huì)陰部水腫明顯，伴腹壁及下肢靜脈曲張、腹水、肝脾腫大。

(3)淋巴回流受阻：見(jiàn)于絲蟲(chóng)病，表現(xiàn)為雙下肢象皮腫。

(4)血管神經(jīng)性水腫：因藥物或食物過(guò)敏引起的局部性水腫。特點(diǎn)是面部、口唇和舌部的突發(fā)性水腫，水腫硬而有彈性，無(wú)疼痛，消失較快。若水腫累及喉頭、聲門(mén)可危及生命。

細(xì)目十一：關(guān)節(jié)痛要點(diǎn)：

關(guān)節(jié)痛有急性和慢性之分。急性關(guān)節(jié)痛是指以關(guān)節(jié)及周?chē)M織的急性炎性反應(yīng)為主，慢性關(guān)節(jié)痛是指以關(guān)節(jié)囊肥厚及骨質(zhì)增生為主。關(guān)節(jié)痛既可是單純的關(guān)節(jié)病變，也可是全身疾病的局部表現(xiàn)。

【要點(diǎn)1】關(guān)節(jié)痛的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

1.外傷

(1)急性損傷：如外力碰撞或過(guò)度伸展扭曲，使關(guān)節(jié)骨折、脫位、半月板撕裂，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶受損，血管破裂，組織液滲出，關(guān)節(jié)腫痛。

(2)慢性損傷：如關(guān)節(jié)長(zhǎng)期負(fù)重或過(guò)度活動(dòng)、持續(xù)性機(jī)械損傷、急性外傷后關(guān)節(jié)面殘留瘢痕、關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)?shù)染芍玛P(guān)節(jié)損傷而疼痛。

2.感染：如外傷時(shí)細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)，骨髓炎、軟組織炎癥蔓延至關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)穿刺消毒不嚴(yán)將細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)等。常見(jiàn)病原菌有葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、結(jié)核桿菌等。

3.退行性關(guān)節(jié)?。和诵行躁P(guān)節(jié)病又稱(chēng)增生性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎，有原發(fā)和繼發(fā)之分。

(1)原發(fā)性病變無(wú)明顯病因，常多關(guān)節(jié)受累，有家族史，見(jiàn)于肥胖老人及女性。

(2)繼發(fā)性病變多有創(chuàng)傷、感染或畸形等基礎(chǔ)病變，并與吸煙、肥胖和重體力勞動(dòng)有關(guān)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退化變薄，骨小梁稀疏囊性變，骨關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，滑膜充血水腫等。

4.變態(tài)反應(yīng)和自身免疫:因病原微生物及其產(chǎn)物、藥物、免疫復(fù)合物，流經(jīng)并沉積在關(guān)節(jié)腔引起組織損傷和關(guān)節(jié)病變。如過(guò)敏性紫癜、結(jié)核菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，再如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病。關(guān)節(jié)病變是全身性損害之一，表現(xiàn)為滑膜充血水腫，軟骨破壞、畸形等。

5.代謝性骨病:維生素D代謝障礙所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽(yáng)光照射不足、維生素D缺乏和磷攝人不足等。各種病因所致的骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)病，如老年性、失用性骨質(zhì)疏松。脂質(zhì)代謝障礙所致的高脂血癥性關(guān)節(jié)病，嘌呤代謝障礙所致的痛風(fēng)。內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿?、皮質(zhì)醇增多癥）引起的骨病均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。

6.骨關(guān)節(jié)腫瘤:如骨樣骨瘤、骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤等良性骨腫瘤，骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維肉瘤及滑膜肉瘤等惡性骨腫瘤，均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛。

【要點(diǎn)2】關(guān)節(jié)痛的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.外傷性關(guān)節(jié)痛：急性者常在外傷后出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。慢性者有明確的外傷史，關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，在過(guò)度活動(dòng)、負(fù)重及氣候寒冷等刺激時(shí)可誘發(fā)，藥物及理療后緩解。

2.化膿性關(guān)節(jié)炎：起病急，全身中毒癥狀明顯，早期有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱。常單個(gè)大關(guān)節(jié)受累，病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛，位置較深的肩和髖關(guān)節(jié)紅腫不明顯?；颊叱８胁∽冴P(guān)節(jié)有持續(xù)疼痛，各方向的被動(dòng)活動(dòng)也均引起劇痛，患者常不愿活動(dòng)而功能?chē)?yán)重障礙。

3.結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：兒童和青壯年多見(jiàn)。易患關(guān)節(jié)以脊柱最常見(jiàn)，髖、膝關(guān)節(jié)次之。早期癥狀和體征不明顯，活動(dòng)期常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒表現(xiàn)。病變關(guān)節(jié)腫痛，疼痛程度較化膿性關(guān)節(jié)炎輕，活動(dòng)后疼痛加重。晚期有關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。若關(guān)節(jié)旁竇道形成，常可見(jiàn)干酪樣壞死物質(zhì)流出。

4.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)。起病急劇，常于鏈球菌感染后出現(xiàn)，氣候變冷、環(huán)境潮濕可誘發(fā)。病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛，呈游走性，腫脹常在1至6周內(nèi)自然消腫，無(wú)關(guān)節(jié)僵直和畸形改變。

5.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多由指、趾小關(guān)節(jié)起病，也可累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)，為對(duì)稱(chēng)性。常見(jiàn)手中指指間關(guān)節(jié)首發(fā)疼痛，繼而出現(xiàn)其他指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的腫痛。活動(dòng)受限，有僵硬感，以早晨為重（晨僵）?？捎邪l(fā)熱，晚期出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。

6.退行性關(guān)節(jié)炎：早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，休息后緩解。如病變?cè)谡浦讣爸搁g關(guān)節(jié)，除疼痛外還有手指僵硬腫脹，活動(dòng)不便。如病變?cè)谙リP(guān)節(jié)則常伴關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)邊緣壓痛，皮溫升高。晚期病變關(guān)節(jié)疼痛加重，活動(dòng)有摩擦感、彈響。關(guān)節(jié)周?chē)∪鈹伩s，呈屈曲畸形，患者常有跛行。

7.痛風(fēng)：多因飲酒、勞累或高嘌呤飲食后，突發(fā)關(guān)節(jié)劇痛，常于夜間痛醒。局部皮膚紅腫灼熱，以第1跖趾關(guān)節(jié)，踇趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)。踝、手、膝、腕和肘關(guān)節(jié)也可受累。病變呈自限性，可在1-2周內(nèi)自行消退，易反復(fù)。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，皮膚破潰，常有白色乳酪狀分泌物流出，經(jīng)久不愈。耳廓、腳趾處可見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。

細(xì)目十二：腰背痛要點(diǎn)：

腰背痛是指因腰背部長(zhǎng)期負(fù)重，致腰背部皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎和脊髓等部位損傷、病變引起的疼痛。腰背痛以局部病變最多見(jiàn)，鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也常見(jiàn)。

【要點(diǎn)1】腰背痛的病因及分類(lèi)。

【要點(diǎn)解析】

1.脊椎疾病

(1)外傷：因直接或間接暴力，導(dǎo)致急性腰椎骨折、脫位；長(zhǎng)期搬運(yùn)重物等引起脊柱慢性累積性損傷，潮濕寒冷時(shí)易誘發(fā)腰背痛。

(2)炎癥：結(jié)核菌、化膿菌易引起骨關(guān)節(jié)結(jié)核、感染性脊柱炎。

(3)退行性變：椎間盤(pán)的纖維環(huán)及髓核組織多從20至25歲開(kāi)始退變。如過(guò)度活動(dòng)，經(jīng)常負(fù)重則髓核易于脫出，前后縱韌帶、小關(guān)節(jié)隨椎體松動(dòng)移位，引起軔帶骨膜下出血、微血腫機(jī)化、骨化，形成骨刺。髓核突出和骨刺可壓迫或刺激神經(jīng)引起疼痛。見(jiàn)于椎間盤(pán)突出、增生性脊柱炎。

(4)先天性畸形：見(jiàn)于腰骶部有隱性脊柱裂、腰椎舐化或慨椎腰化、發(fā)育性椎管狹窄和椎體畸形等。年輕時(shí)可無(wú)癥狀，長(zhǎng)期累積性損傷出現(xiàn)腰背痛。

(5)腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤均易侵犯胸、腰椎。

2.脊柱旁軟組織疾病

(1)外傷：可致急性腰肌扭傷；長(zhǎng)期固定體位和不良姿勢(shì)可致慢性靜力性損傷，造成腰肌勞損。

(2)炎癥：結(jié)核菌、化膿菌侵犯腰部軟組織形成感染性炎癥。寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)、坐姿不良、推拿手法不當(dāng)?shù)?，引起骨膜、韌帶、筋膜和肌纖維的滲出，腫脹變性導(dǎo)致軟組織無(wú)菌性炎癥，多見(jiàn)于腰肌纖維組織炎，風(fēng)濕性多肌炎。

3.脊神經(jīng)根病變：

如脊髓壓迫癥、急性脊髓炎、腰骶神經(jīng)炎、頸椎炎。

4.內(nèi)臟疾?。?/p>

泌尿系統(tǒng)疾病如腎及輸尿管結(jié)石、炎癥，以及盆腔、直腸、前列腺及子宮附件炎癥等，均可引起放射性腰背部疼痛。

【要點(diǎn)2】腰背痛的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.脊椎病變

(1)脊椎骨折：有高空墜落等明顯外傷史，骨折部銳痛，檢查有壓痛、叩痛、脊椎后突或側(cè)突畸形及活動(dòng)障礙。

(2)椎間盤(pán)突出：青壯年多見(jiàn)，以腰4至骶1易發(fā)。常有搬重物或扭傷史，可突發(fā)或緩發(fā)。主要表現(xiàn)腰痛和（或）坐骨神經(jīng)痛。有時(shí)疼痛劇烈，咳嗽、噴噴時(shí)加重，臥床休息時(shí)緩解?？捎邢轮槟?、冷感或間歇跛行?；甲导黄幔蓖忍Ц咴囼?yàn)陽(yáng)性。

(3)椎管狹窄：可為先天或后天形成，表現(xiàn)為腰痛居中，伴下肢間歇性跛行。

(4)增生（退行）性脊柱炎：多見(jiàn)于50歲以上，晨起腰痛酸脹且僵直，稍活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，但過(guò)多活動(dòng)腰痛加重。疼痛以傍晚明顯但不劇烈，平臥可緩解，敲打腰部有舒適感，腰椎無(wú)明顯壓痛。

(5)結(jié)核性脊椎炎：腰椎最常見(jiàn)，胸椎次之。疼痛起于背部，局限，呈隱痛、鈍痛或酸痛，夜間明顯，活動(dòng)后加劇，伴低熱、盜汗、乏力等。晚期有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。

(6)化膿性脊柱炎：少見(jiàn)，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和椎間盤(pán)造影感染所致?；颊哂袆×已程础⒚黠@壓痛、叩痛，伴畏寒、高熱等全身中毒癥狀。

(7)脊椎腫瘤：如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉(zhuǎn)移脊椎或多發(fā)性骨髓瘤累及脊椎。表現(xiàn)為頑固性腰背劇痛伴放射性神經(jīng)根痛，休息和藥物均難緩解。

2.脊柱旁軟組織病變

(1)腰肌病變：①急性扭傷：有負(fù)重等外傷史，常為一側(cè)或雙側(cè)局限性劇烈刺痛、脹痛、紅腫、肌緊張，晚期彌漫性隱痛、肌肉索條狀；②慢性勞損：常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者腰骶酸鈍痛，休息或伸腰、叩擊腰部可緩解，勞累或彎腰時(shí)加重。

(2)腰肌纖維織炎：因寒冷、潮濕、慢性勞損導(dǎo)致腰背部彌漫性疼痛，以椎旁肌肉及髂嵴上方為主，晨起加重，稍活動(dòng)數(shù)分鐘好轉(zhuǎn)，過(guò)多活動(dòng)則加重。本病輕叩也可緩解。

3.脊神經(jīng)根病變

(1)脊髓壓迫癥：見(jiàn)于韌帶增生、椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、硬膜外膿腫或椎間盤(pán)突出等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根激惹征，患者自覺(jué)頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經(jīng)后根分布區(qū)放射，呈燒灼樣或絞榨樣劇痛，脊柱活動(dòng)、咳嗽、噴嚏時(shí)加重。還可有感覺(jué)障礙。

(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：血液刺激脊膜和脊神經(jīng)后根，引起劇烈的腰背痛。

(3)腰骶神經(jīng)根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰慨部有明顯壓痛，嚴(yán)重時(shí)有節(jié)段性感覺(jué)障礙，下肢無(wú)力，肌萎縮，腱反射減退。

4.內(nèi)臟疾病引起的腰背痛

(1)消化系統(tǒng)疾?。何浮⑹改c潰瘍后壁慢性穿孔可引起腰背肌痙攣，出現(xiàn)上腹痛伴下胸、上腰椎區(qū)疼痛；急性胰腺炎時(shí)有左側(cè)腰背放射痛，25%的胰腺癌可有腰背痛；潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病常伴下腰痛。

(2)泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎下垂和腎積水等疾病都可引起腰背痛。如腎炎在腰三角區(qū)呈深部脹痛伴輕叩痛;腎盂腎炎腰痛、叩痛都明顯；腎結(jié)石多為絞痛，叩痛劇烈；腎腫瘤多為鈍痛或脹痛，有時(shí)呈絞痛，進(jìn)行性加重。

(3)盆腔器官疾?。耗行郧傲邢傺缀颓傲邢侔┏Ｒ鹣卵敛客窗槟蝾l、尿急、排尿困難；女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶痛伴下腹墜脹感和盆腔壓痛。

(4)呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⒎谓Y(jié)核和肺癌等可引起后胸部和側(cè)胸肩胛部及頸背痛。

細(xì)目十三：尿頻、尿急與尿痛要點(diǎn)：

尿頻是指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)增多。尿急是指一有尿意即難以控制，迫不及待需要排尿。尿痛是指排尿時(shí)恥骨上區(qū)、會(huì)陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。尿頻、尿急與尿痛合稱(chēng)為膀胱刺激征。

【要點(diǎn)1】尿頻、尿急與尿痛的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

1.尿頻：主要見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)核、結(jié)石，以及尿路狹窄；也見(jiàn)于各種原因?qū)е碌陌螂讐浩取?/p>

2.尿急：見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石，神經(jīng)源性膀胱炎等。

3.尿痛：病因同尿急。

【要點(diǎn)2】尿頻、尿急與尿痛的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.尿頻

(1)生理性尿頻：因飲水過(guò)多、精神緊張、氣候寒冷等因素使排尿次數(shù)增多。特點(diǎn)為每次尿量不少，不伴有其他癥狀。

(2)病理性尿頻：分兩種情況：

1)排尿次數(shù)增多而每次尿量正常，日總量增多。見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥、急性腎功衰竭多尿期等。

2)排尿次數(shù)增多而每次尿量減少，或僅有尿意并無(wú)尿液排出。見(jiàn)于膀胱尿道受刺激，如膀胱炎、后尿道炎、膀胱結(jié)核或結(jié)石，常伴有尿急與尿痛；膀胱容量減少，如膀胱癌、膀胱結(jié)核性攣縮、子宮肌瘤或卵巢囊腫壓迫膀胱等；下尿路梗阻，如前列腺增生肥大、尿道狹窄等，表現(xiàn)為排尿遲緩、費(fèi)力、尿線細(xì)及尿流中斷。

2.尿急：常伴有尿頻、尿痛，見(jiàn)于急性尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、尿路結(jié)石、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱等。

3.尿痛：引起尿急的病因幾乎都可引起尿痛。部位可在恥骨上區(qū)、會(huì)陰部、尿道內(nèi)，性質(zhì)為灼痛或刺痛。

①尿道炎多在排尿開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)疼痛，而膀胱炎、后尿道炎常在排尿終了時(shí)疼痛加重；②前列腺炎除有尿痛外，恥骨上區(qū)、腰骶部或陰莖頭也感疼痛；③膀胱結(jié)石引起的尿痛常有排尿困難。

上尿路感染未侵犯膀胱之前，一般不出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，但常伴有腰背痛。下尿路感染時(shí)，尿頻、尿急、尿痛較嚴(yán)重，常伴有肉眼血尿。

細(xì)目十四：頭痛要點(diǎn)：

頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。很多疾病有頭痛癥狀，大部分無(wú)特異意義，如感染性疾病常伴頭痛。但反復(fù)發(fā)作、持續(xù)或進(jìn)行性加重的頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)，應(yīng)高度重視。

【要點(diǎn)1】頭痛的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

1.顱腦病變

(1)感染：如腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。

(2)血管病變：如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成等。

(3)占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲(chóng)病等。

(4)顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等。

(5)其他：如偏頭痛、叢集性頭痛、腰椎麻醉后頭痛。

2.顱外病變

(1)顱骨疾?。喝顼B骨腫瘤、顱底凹入癥。

(2)頸部疾?。喝珙i椎病及其他頸部疾病。

(3)神經(jīng)性頭痛：如三叉神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛及緊張焦慮引起的頭痛。

(4)顱外頭部器官疾?。喝缜喙庋邸⒈歉]炎、中耳炎、牙髓炎等均可引起頭痛。

3.全身性疾病

(1)急性感染：如流行性感冒、細(xì)菌性痢疾、肺炎、流行性出血熱等發(fā)熱性疾病。

(2)心血管疾病：如高血壓病、慢性心功能不全等。

(3)中毒：如一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、酒精、顛茄類(lèi)藥物等中毒。

(4)其他：如低血糖、肝性腦病、肺性腦病、貧血、中暑等。

4.神經(jīng)癥：如神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。

【要點(diǎn)2】頭痛的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.發(fā)病情況：急劇而持續(xù)的頭痛，并伴有不同程度的意識(shí)障礙，見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血等顱內(nèi)血管性病變；急性起病，并伴有發(fā)熱常為感染性疾病所致；慢性進(jìn)行性頭痛，伴有顱內(nèi)壓增高、或伴有癲癇發(fā)作，多為顱內(nèi)腫瘤；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛，無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，注意血管性頭痛（如偏頭痛）；因焦慮緊張等而反復(fù)出現(xiàn)的頭痛，多見(jiàn)于肌緊張性頭痛。

2.頭痛部位：對(duì)診斷有重要價(jià)值。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為全頭部痛；高血壓引起的頭痛多在額部或整個(gè)頭部；偏頭痛與叢集性頭痛多在一側(cè)；蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎頭痛伴有頸痛。顱內(nèi)病變的頭痛較深而彌散；顱外（如眼、鼻）病變所致頭痛較表淺和局限。

3.頭痛的程度與性質(zhì)：頭痛的輕重與病情嚴(yán)重程度無(wú)平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激性頭痛最為劇烈；顱內(nèi)壓增高的頭痛較為劇烈；腦腫瘤的頭痛多為輕度或中度，并呈漸進(jìn)性加重；血管性頭痛多為脹痛，并伴有搏動(dòng)性；神經(jīng)性頭痛多為突發(fā)的電擊樣痛或刺痛。

4.頭痛的發(fā)生與持續(xù)時(shí)間：顱內(nèi)占位性病變的頭痛為持續(xù)性，常于清晨加?。簧窠?jīng)性頭痛較為短暫；叢集性頭痛多在晚間發(fā)生；鼻竇炎所致的頭痛常于清晨或上午發(fā)生。

5.頭痛影響的因素：打噴嚏、咳嗽、搖頭、俯身等可使顱內(nèi)感染性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)高壓性頭痛、顱內(nèi)腫瘤性頭痛加??；叢集性頭痛在直立時(shí)可減輕；偏頭痛在使用麥角胺后可以緩解。

細(xì)目十五：眩暈與暈厥要點(diǎn)：

眩暈是指患者主觀感到自身或周?chē)h(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種感覺(jué)障礙，伴有客觀的定向或平衡障礙?；颊呖捎姓玖⒉环€(wěn)、惡心嘔吐、出冷汗、面色蒼白等臨床表現(xiàn)，一般無(wú)意識(shí)障礙。主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，也可因其他系統(tǒng)或全身性疾病引起。

暈厥是指由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所引起的短暫意識(shí)喪失，發(fā)作時(shí)患者因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而突然倒地。一般為突然發(fā)作，可迅速恢復(fù)，少有后遺癥。

【要點(diǎn)1】眩暈與暈厥的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

眩暈

1.椎-基底動(dòng)脈供血不足：由動(dòng)脈管腔狹窄、血管內(nèi)膜炎癥、椎動(dòng)脈受壓或血管舒縮功能障礙所致。

2.梅尼埃?。嚎赡芤騼?nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)，分泌過(guò)多或吸收障礙，使內(nèi)耳迷路積水、壓力升髙所致。

3.迷路炎：多數(shù)為中耳病變直接破壞迷路的骨壁，少數(shù)為炎癥經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散所致。

4.暈動(dòng)?。寒?dāng)乘車(chē)船或飛機(jī)時(shí)，內(nèi)耳迷路受到機(jī)械刺激，導(dǎo)致前庭功能紊亂，即會(huì)眩暈。

5.藥物中毒：是由于患者對(duì)藥物敏感、內(nèi)耳前庭或耳蝸受損所致。

暈厥

心輸出量減少、心臟停搏、血壓急劇下降、腦血管廣泛暫時(shí)性閉塞等均可致暈厥。

1.心源性暈厥：見(jiàn)于嚴(yán)重心律失常、心肌缺血、心排血受阻等，如阿-斯綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、主動(dòng)脈狹窄、急性心梗等。其機(jī)制是由于各種嚴(yán)重心臟疾病，使心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦缺血而暈厥。暈厥可發(fā)生于任何體位。最嚴(yán)重的阿-斯綜合征，表現(xiàn)為心臟停搏5至10秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可抽搐，危及生命。

2.腦源性暈厥：腦源性暈厥指腦血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足。如腦動(dòng)脈硬化致血管腔狹窄，高血壓腦病腦血管痙攣，短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈微血栓、動(dòng)脈炎等均可出現(xiàn)眩暈。由于損害血管不同，還可有偏癱、肢體麻木、語(yǔ)言障礙等。

3.血管舒縮障礙

(1)單純性暈厥：各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致短暫的血管擴(kuò)張、血壓下降、腦供血不足而暈厥。多見(jiàn)于年輕體弱女性，發(fā)作前常有疼痛、恐懼等誘因，易發(fā)生在天氣悶熱、空氣污濁和疲勞時(shí)，暈厥前有眩暈、惡心、面色蒼白、肢體發(fā)軟等，伴血壓下降、脈搏微弱、數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無(wú)后遺癥。

(2)直立性低血壓：因血液蓄積于下肢、周?chē)軘U(kuò)張淤血或血循環(huán)調(diào)節(jié)障礙等因素，使心輸出量減少、血壓下降、腦供血不足所致。其血壓急劇下降，持續(xù)時(shí)間短。見(jiàn)于長(zhǎng)期臥位或蹲位突然站立者，服用氯丙嗉等藥物者，以及糖尿病性神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動(dòng)脈粥樣硬化等患者。

(3)頸動(dòng)脈竇綜合征：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腫瘤等，使迷走神經(jīng)興奮、心率減慢，血壓下降致腦供血不足。表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥伴抽搐，中年以上多見(jiàn)。常見(jiàn)的誘因是突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊、手壓頸動(dòng)脈竇等。

(4)排尿性眩暈：患者自主神經(jīng)不穩(wěn)定、體位驟變（夜間起床）、排尿時(shí)屏氣動(dòng)作等，通過(guò)迷走神經(jīng)反射使血壓下降導(dǎo)致腦缺血。多見(jiàn)于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)突然暈厥，持續(xù)1至2分鐘，自行蘇醒，無(wú)后遺癥。

(5)咳嗽性暈厥：主要因劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流受阻，心輸出量降低，血壓下降致腦缺血。慢性肺部疾病者，在劇咳后發(fā)生暈厥，40至60歲男性多見(jiàn)。

4.血液成分異常

(1)低血糖綜合征：因大腦供能不足，表現(xiàn)為饑餓感、頭暈無(wú)力、出汗、震顫、暈厥甚至昏迷。

(2)重癥貧血：因血氧明顯不足，在用力時(shí)發(fā)生暈厥。

(3)高原暈厥：空氣中缺氧、血氧低下而發(fā)生暈厥。

(4)換氣過(guò)度綜合征：見(jiàn)于癔癥發(fā)作或大哭時(shí)，因換氣過(guò)度致呼吸性堿中毒，腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺血而暈厥，表現(xiàn)為頭暈、乏力、口唇肢端發(fā)麻或針刺感，嚴(yán)重可發(fā)生手足抽搐。

【要點(diǎn)2】眩暈與暈厥的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

眩暈

1?周?chē)匝灒ǘ匝灒褐車(chē)匝炇侵竷?nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所引起的眩暈。

(1)梅尼埃病：以發(fā)作性眩暈伴有耳鳴、聽(tīng)力減退、眼球震顫為主要表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可伴有面色蒼白、惡心、嘔吐、出汗，發(fā)作多暫短、很少超過(guò)兩周，具有復(fù)發(fā)性特點(diǎn)。

(2)迷路炎：多由于中耳炎而并發(fā)，癥狀同梅尼埃病，若伴有鼓膜穿孔，有助于診斷。

(3)暈動(dòng)病：乘車(chē)船時(shí)出現(xiàn)眩暈，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等表現(xiàn)。

(4)內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素等藥物中毒所致，多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退，發(fā)病前常先有口周及四肢發(fā)麻。眩暈恢復(fù)較慢，數(shù)月或數(shù)年不等，前庭功能可呈永久性損害。

(5)前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心與嘔吐，一般無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退。眩暈持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)6周，愈后很少?gòu)?fù)發(fā)。

2.中樞性眩暈（腦性眩暈）：中樞性眩暈是指前庭神經(jīng)煩內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等病變所引起的眩暈。主要有：

(1)血管病變：如椎-基底動(dòng)脈供血不足、腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓腦病和小腦出血。

(2)顱內(nèi)占位性病變：如小腦腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤、第四腦室腫瘤等。

(3)顱內(nèi)感染性疾?。喝顼B后凹蛛網(wǎng)膜炎、急性小腦炎等。

(4)顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。喝缍喟l(fā)性硬化、延髓空洞癥等。

(5)癲癇。

3.其他原因的眩暈：常無(wú)真正旋轉(zhuǎn)感，一般無(wú)聽(tīng)力減退、眼球震顫，少有耳鳴。

(1)心血管疾病，如低血壓、高血壓、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等。

(2)眼源性疾病，如眼肌麻痹、屈光不正。

(3)代謝性中毒，如尿毒癥、嚴(yán)重肝病及糖尿病等。

(4)頭部或頸椎損傷后眩暈。

暈厥

心輸出量減少、心臟停搏、血壓急劇下降、腦血管廣泛暫時(shí)性閉塞等均可致暈厥。

1.心源性暈厥

見(jiàn)于嚴(yán)重心律失常、心肌缺血、心排血受阻等，如阿-斯綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、主動(dòng)脈狹窄、急性心梗等。其機(jī)制是由于各種嚴(yán)重心臟疾病，使心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦缺血而暈厥。暈厥可發(fā)生于任何體位。最嚴(yán)重的阿-斯綜合征，表現(xiàn)為心臟停搏5至10秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可抽搐，危及生命。

2.腦源性暈厥

腦源性暈厥指腦血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足。如腦動(dòng)脈硬化致血管腔狹窄，高血壓腦病腦血管痙攣，短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈微血栓、動(dòng)脈炎等均可出現(xiàn)眩暈。由于損害血管不同，還可有偏癱、肢體麻木、語(yǔ)言障礙等。

3.血管舒縮障礙

(1)單純性暈厥：各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致短暫的血管擴(kuò)張、血壓下降、腦供血不足而暈厥。多見(jiàn)于年輕體弱女性，發(fā)作前常有疼痛、恐懼等誘因，易發(fā)生在天氣悶熱、空氣污濁和疲勞時(shí)，暈厥前有眩暈、惡心、面色蒼白、肢體發(fā)軟等，伴血壓下降、脈搏微弱、數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無(wú)后遺癥。

(2)直立性低血壓：因血液蓄積于下肢、周?chē)軘U(kuò)張淤血或血循環(huán)調(diào)節(jié)障礙等因素，使心輸出量減少、血壓下降、腦供血不足所致。其血壓急劇下降，持續(xù)時(shí)間短。見(jiàn)于長(zhǎng)期臥位或蹲位突然站立者，服用氯丙嗉等藥物者，以及糖尿病性神經(jīng)病變、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動(dòng)脈粥樣硬化等患者。

(3)頸動(dòng)脈竇綜合征：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腫瘤等，使迷走神經(jīng)興奮、心率減慢，血壓下降致腦供血不足。表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥伴抽搐，中年以上多見(jiàn)。常見(jiàn)的誘因是突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊、手壓頸動(dòng)脈竇等。

(4)排尿性眩暈：患者自主神經(jīng)不穩(wěn)定、體位驟變（夜間起床）、排尿時(shí)屏氣動(dòng)作等，通過(guò)迷走神經(jīng)反射使血壓下降導(dǎo)致腦缺血。多見(jiàn)于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)突然暈厥，持續(xù)1至2分鐘，自行蘇醒，無(wú)后遺癥。

(5)咳嗽性暈厥：主要因劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈回流受阻，心輸出量降低，血壓下降致腦缺血。慢性肺部疾病者，在劇咳后發(fā)生暈厥，40至60歲男性多見(jiàn)。

4.血液成分異常

(1)低血糖綜合征：因大腦供能不足，表現(xiàn)為饑餓感、頭暈無(wú)力、出汗、震顫、暈厥甚至昏迷。

(2)重癥貧血：因血氧明顯不足，在用力時(shí)發(fā)生暈厥。

(3)高原暈厥：空氣中缺氧、血氧低下而發(fā)生暈厥。

(4)換氣過(guò)度綜合征：見(jiàn)于癔癥發(fā)作或大哭時(shí)，因換氣過(guò)度致呼吸性堿中毒，腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺血而暈厥，表現(xiàn)為頭暈、乏力、口唇肢端發(fā)麻或針刺感，嚴(yán)重可發(fā)生手足抽搐。

細(xì)目十六：意識(shí)障礙要點(diǎn)：

意識(shí)障礙是指人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。當(dāng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受損時(shí)發(fā)生意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷以及譫妄。

【要點(diǎn)1】意識(shí)障礙的發(fā)病原因。

【要點(diǎn)解析】

1.全身性疾病

(1)急性重癥感染：如敗血癥、中毒性肺炎、中毒性菌痢、傷寒等疾病。

(2)內(nèi)分泌與代謝障礙：如肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、尿毒癥以及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。

(3)嚴(yán)重的循環(huán)障礙：如急性心肌梗死、阿-斯綜合征、嚴(yán)重休克、急性大失血等。

(4)中毒：如一氧化碳、氰化物、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，嗎啡、安眠藥、麻醉藥過(guò)量等。

(5)物理及缺氧性損害：如觸電、中暑、溺水、日射病、髙山病等。

2.顱腦疾病

(1)感染性疾?。焊鞣N病原體引起的腦膜炎、腦炎及腦膿腫等。

(2)非感染性疾?。?/p>

1)顱內(nèi)占位性疾病，如腦腫瘤等；

2)腦血管疾病，如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、高血壓腦病等；

3)顱腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等;

4)癲癇，如癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)。

【要點(diǎn)2】意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)。

【要點(diǎn)解析】

1.嗜睡：嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，呈病理性倦睡狀態(tài)，患者陷入持續(xù)睡眠。可被輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快又入睡。

2.意識(shí)模糊：意識(shí)模糊是意識(shí)水平輕度下降，意識(shí)障礙程度較嗜睡深。患者言語(yǔ)不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，可有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、記憶模糊等。

3.昏睡：昏睡是較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者接近于不省人事的狀態(tài)，不易喚醒；在壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激下可被喚醒，但很快又入睡；醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。

4.昏迷：昏迷為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，不能喚醒，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。按其程度可分為：

(1)淺昏迷：對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）有肢體退縮反應(yīng)或痛苦表情。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射及眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。

(2)中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛岸喾N刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激尚可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。

(3)深昏迷：對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，各種反射消失，僅維持呼吸和心跳，并常有改變。

5.譫妄：譫妄是一種以興奮性增高為特征的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)?；颊咭庾R(shí)清晰度明顯下降，出現(xiàn)精神異常、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)）、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等表現(xiàn)。見(jiàn)于急性感染發(fā)熱期、急性中毒（如酒精中毒）、肝性腦病、中樞神經(jīng)疾病等。因病因不同，有的可逆轉(zhuǎn)康復(fù)，有的則發(fā)展為昏迷。

第二單元體格檢查

體格檢查是醫(yī)生用自己的感官（手、眼、耳、鼻）和借助檢查工具（體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽(tīng)診器等），了解患者身體狀況最基本的檢查方法。全面體格檢查后，對(duì)患者健康狀況和疾病狀態(tài)提出的臨床判斷稱(chēng)為檢體診斷。

1. 體溫的正常值，體溫異常的概念和臨床意義。

2. 【要點(diǎn)1】體溫的正常值

【要點(diǎn)解析】

1，腋測(cè)法：正常值36至37度。該法最常用，簡(jiǎn)便、安全，不易發(fā)生交叉感染。

2，口測(cè)法：正常值為36.3至37.2度。該法測(cè)值較準(zhǔn)，但易交叉感染，嬰幼兒及神志不清者禁用。

3，肛測(cè)法：正常值為36.5至37.7度。該法測(cè)值穩(wěn)定，多用于嬰幼兒及神志不清者。

生理情況下，體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)小于等于1度，早晨體溫略低，下午略高；運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體溫略髙；老年人體溫略低，月經(jīng)期前或妊娠期婦女體溫略高。

【要點(diǎn)2】體溫異常的概念和臨床意義

【要點(diǎn)解析】

1．體溫降低：體溫降至36℃以下。見(jiàn)于心力衰竭、大量失血、休克、甲狀腺功能減退以及久病虛弱等患者。

2．體溫升高(即發(fā)熱)：體溫高于37．5℃。見(jiàn)于感染、無(wú)菌性炎癥、組織破壞、內(nèi)出血、惡性腫瘤、抗原一抗體反應(yīng)等；也可見(jiàn)于內(nèi)分泌代謝障礙和體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常。

2.正常呼吸類(lèi)型，正常呼吸頻率、節(jié)律、深度及異常改變的臨床意義。

【要點(diǎn)1】呼吸類(lèi)型

【要點(diǎn)解析】

正常人呼吸自主而有節(jié)律。呼吸時(shí)以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓起伏動(dòng)度較大，稱(chēng)為胸式呼吸；以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，上腹部起伏動(dòng)度較大，稱(chēng)為腹式呼吸。一般說(shuō)來(lái)，女性以胸式呼吸為主，男性和兒童以腹式呼吸為主。某些疾病可使呼吸類(lèi)型發(fā)生變化。

【要點(diǎn)2】正常呼吸頻率、節(jié)律、深度及異常改變的臨床意義

正常人平靜呼吸時(shí)，節(jié)律整齊，深淺適度，呼吸頻率為12至20次每分，呼吸與脈搏之比是1比4。新生兒呼吸約44次每分，之后隨年齡增長(zhǎng)而漸慢。

1.呼吸頻率變化

(1)呼吸過(guò)速：指呼吸頻率大于20次每分，見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。

(2)呼吸過(guò)緩：指呼吸頻率小于12次每分，見(jiàn)于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、煩內(nèi)壓過(guò)高等。

2.呼吸深度變化

(1)呼吸深快：見(jiàn)于正常人情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等。病理狀態(tài)下，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，機(jī)體為排出過(guò)多的二氧化碳以調(diào)節(jié)血液的酸堿平衡，而出現(xiàn)深大呼吸，稱(chēng)庫(kù)斯莫爾（Kussmaul)呼吸。

(2)呼吸淺快：指頻率明顯增快，深度明顯減小。見(jiàn)于呼吸肌麻痹、重癥肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、嚴(yán)重腸脹氣等。

3.呼吸節(jié)律變化

(1)潮式呼吸：即陳-施呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨后呼吸暫停5至30秒，然后又開(kāi)始上述的周期性呼吸。潮式呼吸周期可達(dá)30至120秒。

(2)間停呼吸：即比奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的深度呼吸幾次后，突然停止10至60秒，又開(kāi)始呼吸，如此周而復(fù)始。（圖2-6-3）

上述異常呼吸多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及糖尿病酮癥酸中毒等。臨床上以潮式呼吸多見(jiàn)。間停呼吸較潮式呼吸更嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在患者臨終前發(fā)生。

3.脈搏檢查法、脈率的正常范圍及脈搏異常的臨床意義。

【要點(diǎn)1】脈搏檢查法

【要點(diǎn)解析】

主要用觸診法，一般選擇橈動(dòng)脈（用食指、中指、無(wú)名指指腹平放橈動(dòng)脈近手腕處觸診），酌情選擇肢動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈等。檢查時(shí)需兩側(cè)對(duì)比，正常人兩側(cè)脈搏差異很小。若患多發(fā)性大動(dòng)脈炎或無(wú)脈癥時(shí)，兩側(cè)脈搏明顯不同。檢查需注意脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱、緊張度、管壁彈性等。

【要點(diǎn)2】脈率的正常范圍及脈搏異常的臨床意義。

【要點(diǎn)解析】

1，脈率的正常范圍：脈率即每分鐘脈搏的次數(shù)。正常成年人在安靜狀態(tài)下為60至100次每分，兒童較快，老年人偏慢，其影響因素與心率類(lèi)似。正常人脈率與心率相等，某些心律失常，如房顫、早搏等，由于部分心臟收縮的搏出量過(guò)少，使周?chē)鷦?dòng)脈不能產(chǎn)生搏動(dòng)，故脈率可小于心率。

2.脈搏異常的臨床意義

(1)水沖脈：脈壓增大導(dǎo)致脈搏驟起驟落，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

(2)交替脈：脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)弱交替，見(jiàn)于髙血壓性心臟病、急性心肌梗死等。

(3)奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)為奇脈（又稱(chēng)吸停脈），見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎。

4.血壓的正常范圍及病理性血壓變化的臨床意義。

血壓即動(dòng)脈血壓。心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)最高壓力時(shí)稱(chēng)為收縮壓；心室舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)最低壓力時(shí)稱(chēng)為舒張壓。收縮壓和舒張壓之差稱(chēng)為脈壓。

【要點(diǎn)1】血壓的正常范圍

【要點(diǎn)解析】：正常人血壓隨年齡增長(zhǎng)而升高。正常成人收縮壓為90～130mmHg(12．0～17．3kPa)，舒張壓為60～90mmHg(8．0～12．0kPa)，脈壓為30～40mmHg(4．0～5．3kPa)。健康人兩上肢的血壓可不相等，左右兩側(cè)之差可達(dá)10～,20mmHg，下肢血壓較上肢可稍高。成年男子血壓較女子稍高，老年時(shí)男女之間差別較小。

【要點(diǎn)2】病理性血壓變化的臨床意義

【要點(diǎn)解析】

(1)髙血壓：采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日血壓值大于等于140/90mmHg，或僅舒張壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為有高血壓，如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱(chēng)為收縮期高血壓。臨床上絕大多數(shù)高血壓為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。少數(shù)為繼發(fā)（癥狀）性高血壓，常見(jiàn)于腎臟疾病、腎上腺腫瘤、腎動(dòng)脈狹窄等。

(2)低血壓：凡血壓小于90/60mmHg，即為低血壓，見(jiàn)于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。低血壓也有體質(zhì)性的，患者血壓一貫偏低，可無(wú)癥狀。

(3)四肢血壓差異：正常兩上肢血壓相差5至lOmmHg，兩下肢血壓高于上肢20至40mmHg，若兩上肢或上下肢血壓的差異超過(guò)上述范圍，或某一肢體血壓測(cè)不出，提示有血管病變?？梢?jiàn)于大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈夾層等。

(4)脈壓改變：正常脈壓30至40mmHg。脈壓大于40mmHg稱(chēng)脈壓增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等；脈壓小于30mmHg為脈壓減小，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重心力衰竭、休克等。

5.淺表淋巴結(jié)的檢查方法和淋巴結(jié)腫大的臨床意義。

【要點(diǎn)1】檢查方法

【要點(diǎn)解析】：用視診和觸診方法檢查。視診時(shí)結(jié)合全身狀況觀察局部征象，如是否隆起，顏色變化，有無(wú)瘢痕、瘺管等。觸診是主要的檢查方法，檢查時(shí)將第2、3、4指并攏，指腹平放于患處皮膚與皮下組織之間進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)觸摸。淋巴結(jié)檢查可由上向下按順序進(jìn)行觸摸(淋巴結(jié)的檢查順序：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩部。)；且局部保持充分放松；醫(yī)者注意手法柔和。檢查應(yīng)包括部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。要注意尋找引起腫大的原發(fā)病。

【要點(diǎn)2】淋巴結(jié)腫大的臨床意義

【要點(diǎn)解析】

一局限性淋巴結(jié)腫大

(一）.非特異性淋巴結(jié)炎：由周?chē)M織的急、慢性炎癥引起。如急性化膿性扁桃體炎、齒齦炎，可引起頜下、頸部淋巴結(jié)腫大。急性期淋巴結(jié)腫大柔軟，有壓痛，表面光滑，無(wú)粘連，腫大至一定程度即停止；慢性期淋巴結(jié)質(zhì)硬，微痛，可縮小或消退。

(2）.淋巴結(jié)結(jié)核：淋巴結(jié)腫大發(fā)生于頸部血管周?chē)喟l(fā)，質(zhì)稍硬，大小不等，可粘連，如發(fā)生干酪性壞死，可觸及波動(dòng)感，晚期破潰后形成瘺管，愈后可有瘢痕。

(3）.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：其淋巴結(jié)腫大質(zhì)地堅(jiān)硬或呈橡皮樣，表面光滑或突起，易粘連，固定，無(wú)壓痛。鼻咽癌常轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)群；胃癌、食管癌多轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)群；肺癌可轉(zhuǎn)移至右鎖骨上淋巴結(jié)群。

二，全身性淋巴結(jié)腫大

淋巴結(jié)腫大遍及全身，大小不一，無(wú)粘連，無(wú)壓痛?？梢?jiàn)于：

(一）.感染性疾病：病毒感染，見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、艾滋病等；細(xì)菌感染，見(jiàn)于布氏桿菌病、麻風(fēng)病等；螺旋體感染，見(jiàn)于梅毒、鉤端螺旋體病等。

(2）.非感染性疾病：急、慢性白血病，淋巴瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

6.頸部外形及活動(dòng)情況。

【要點(diǎn)解析】

正常人頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，屈伸、轉(zhuǎn)動(dòng)自如。檢查時(shí)患者自然、舒適坐位或臥位，充分暴露頸、肩部。頭稍后仰，觀察頸部是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)包塊和瘢痕，觸診時(shí)手法要輕柔，疑有頸椎疾患應(yīng)更加注意。

頭向一側(cè)偏斜稱(chēng)為斜頸，見(jiàn)于先天性斜頸（囑患者復(fù)正頭位，若病側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨端立即隆起即可診斷）、頸肌瘢痕收縮。如頭不能抬起，見(jiàn)于重癥肌無(wú)力、脊髓前角細(xì)胞炎、消耗性疾病的晚期等。頸部活動(dòng)受限伴疼痛，見(jiàn)于軟組織炎、頸肌扭傷、增生性脊椎炎、頸椎腫瘤等。頸部強(qiáng)直多為腦膜刺激征，見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

7.常見(jiàn)異常胸廓的類(lèi)型及臨床意義。

【要點(diǎn)解析】

正常胸廓的外形因體型不同而有些差異，但兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，呈橢圓形。成人胸廓前后徑短于左右徑，二者之比約1比1.5,小兒和老年人胸廓前后徑可略小于左右徑或近似相等。常見(jiàn)的胸廓外形改變?nèi)缦?

1.扁平胸：其前后徑短于左右徑的一半，呈扁平狀。見(jiàn)于慢性消耗性疾病和瘦長(zhǎng)體型者，如肺結(jié)核、癌癥晚期等。

2.桶狀胸：其前后徑增大，與左右徑幾乎相等，呈圓桶狀，兩側(cè)肋骨斜度變小，肋間隙增寬且飽滿，腹上角增大，呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣炔幻黠@。見(jiàn)于肺氣腫，亦可見(jiàn)于哮喘發(fā)作、少數(shù)老年人及矮胖體型者。

3.佝僂病胸：多見(jiàn)于兒童，因佝僂病而致，可有四種病態(tài)表現(xiàn)：①雞胸：胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，上下徑較短，胸骨下端前突，前側(cè)壁肋骨凹陷；②肋膈溝:為下胸部前面的肋骨外翻，沿膈肌附著處其胸壁向內(nèi)凹陷形成的帶狀溝；③佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；④漏斗胸:胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形狀似漏斗。

4.胸靡一側(cè)或局部更形：胸廓一側(cè)膨隆，見(jiàn)于一側(cè)大量胸膜腔積液、氣胸等；胸廓局部隆起見(jiàn)于心臟明顯肥大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤、胸壁腫瘤，也見(jiàn)于肋骨骨折等。胸廓一側(cè)或局部凹陷，常見(jiàn)于肺不張、肺纖維化和廣泛胸膜增厚粘連等。

5.脊柱病變引起的胸廓變形：脊柱結(jié)核、外傷及發(fā)育不良等，均可引起脊柱變形，如前凸、后凸、側(cè)凸等畸形，導(dǎo)致胸廓前后、左右不對(duì)稱(chēng)，肋間隙變窄或變寬等。

8.心臟觸診檢查中，正常心尖搏動(dòng)的位置、范圍及其改變的臨床意義。

【要點(diǎn)1】正常心尖搏動(dòng)的位置和范圍

【要點(diǎn)解析】

心臟收縮時(shí)，左心室沖擊心前區(qū)胸壁相應(yīng)部位使局部向外搏動(dòng)，為心尖搏動(dòng)。正常人心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5至1.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0至2.5cm。觀察心尖搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意其位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律及頻率。部分正常人看不到心尖搏動(dòng)。

【要點(diǎn)2】心尖搏動(dòng)改變的臨床意義

【要點(diǎn)解析】

1.心尖搏動(dòng)位置的改變

(1)生理性改變：①體位：仰臥位時(shí)心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)向左移2.0至3.0cm；右側(cè)臥位可向右移1.0至2.5cm；②體型：肥胖體型、小兒及妊娠，心尖搏動(dòng)向上外方移位，可達(dá)第4肋間；痩長(zhǎng)體型者，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移位可達(dá)第6肋間。

(2)病理性改變：①心臟疾病：左心室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大，心尖搏動(dòng)向左移位。左、右心室均增大，心尖搏動(dòng)向左下移位，常伴有心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。先天性右位心時(shí)，心尖搏動(dòng)位于右側(cè)相應(yīng)部位。②胸部疾?。阂粋?cè)胸腔積液或積氣時(shí)，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。一側(cè)肺不張或胸膜粘連時(shí)，心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位。嚴(yán)重肺氣腫時(shí)，心臟呈垂位，心尖搏動(dòng)向下移位，可達(dá)第6肋間。③腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，因橫膈抬高，心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上向左移位。

2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變

(1)生理性改變：胸壁厚或肋間隙窄者，心尖搏動(dòng)減弱，范圍縮小；胸壁薄或肋間隙寬者，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍增大；劇烈運(yùn)動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。

(2)病理性改變：①高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等，心尖搏動(dòng)強(qiáng)且范圍增大；②心肌病、心肌炎等，心尖搏動(dòng)減弱，范圍較彌散。左側(cè)大量胸水或氣胸、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失；③心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，為負(fù)性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于粘連性心包炎、重度右室肥大。

(三）心前區(qū)其他搏動(dòng)：除心尖搏動(dòng)外，在心前區(qū)尚可見(jiàn)到其他部位的異常搏動(dòng)，常見(jiàn)的有：①心底部搏動(dòng)：胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)，多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓；胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)，見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張；②胸骨左緣第3至4肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于右心室肥大；③劍突下搏動(dòng)：多見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈瘤，也見(jiàn)于腹壁薄而凹陷的正常人的腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。

9.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置、順序和聽(tīng)診內(nèi)容。

心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉所產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)，在前胸壁相應(yīng)位置形成聽(tīng)診最清楚的部位，稱(chēng)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。通常有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)（按正常心臟結(jié)構(gòu)、位置設(shè)定）。

【要點(diǎn)1】心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置及順序

【要點(diǎn)解析】

1.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置

(1)二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（亦稱(chēng)心尖區(qū)），一般位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。

(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。

(3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。

(4)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。

(5)三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端近右緣或左緣處。

2.常用的兩種聽(tīng)診順序：

(1)從心尖部開(kāi)始，按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，心尖區(qū)-肺動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)-三尖瓣區(qū)；

(2)按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，心尖區(qū)-主動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)-肺動(dòng)脈瓣區(qū)-三尖瓣區(qū)。

【要點(diǎn)2】聽(tīng)診內(nèi)容

【要點(diǎn)解析】

心臟聽(tīng)診包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。

1.心率：心率即每分鐘心搏次數(shù)。以第一心音為準(zhǔn)計(jì)數(shù)。正常成人心率為60至100次每分，老年人偏慢，3歲以下兒童多在100次每分以上。凡成人竇性心率超過(guò)100次每分，嬰幼兒超過(guò)150次每分，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速；成人竇性心率低于60次每分，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩。心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩均可由生理性、病理性及藥物性因素引起。

2.心律：心律即心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人心律規(guī)則，部分青年人吸氣時(shí)心率可增快，呼氣時(shí)減慢，稱(chēng)為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。臨床聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的心律失常主要有期前收縮（早搏）和心房顫動(dòng)（房顫）。

(1)早搏：指在規(guī)律心率基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳（異位起搏點(diǎn)發(fā)生的提早沖動(dòng)），其后有一較長(zhǎng)間歇。早搏若有規(guī)律地出現(xiàn)可形成聯(lián)律，如每次正常心搏之后出現(xiàn)一次早搏，為二聯(lián)律；每?jī)纱握Ｐ牟蟪霈F(xiàn)一次早搏，為三聯(lián)律，以此類(lèi)推。根據(jù)早搏發(fā)生的來(lái)源可分為房性、交界性和室性三種，需在心電圖上辨認(rèn)，聽(tīng)診難以區(qū)分。早搏見(jiàn)于各種心臟病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、低血鉀、強(qiáng)心甙類(lèi)等藥物中毒，也見(jiàn)于正常人激動(dòng)、酗酒、濃茶、過(guò)勞等。

(2)房顫：是因心房異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的沖動(dòng)在多部位產(chǎn)生折返傳導(dǎo)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：①心律絕對(duì)不齊；②第一心音強(qiáng)弱不等；③脈率少于心率（稱(chēng)脈搏短絀）。房顫常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。少數(shù)原因不明稱(chēng)特發(fā)性房顫。

3.心音：按在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后順序，依次命名為第一心音（S1)、第二心音（S2)、第三心音（S3)和第四心音（S4)。通常只能聽(tīng)到S1和S2，S3可在部分兒童和青少年心前區(qū)聞及，如聽(tīng)到S4多屬病理性。

(1)心音的產(chǎn)生機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)

1)S1標(biāo)志著心室收縮開(kāi)始，主要是二、三尖瓣驟然關(guān)閉振動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（約0.1s)，與心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)同步出現(xiàn)，心尖部聽(tīng)診最清楚。

2)S2標(biāo)志著心室舒張開(kāi)始，主要是主、肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉振動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較短（約0.08s)，在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)，心底部聽(tīng)診最清楚。

3)S3標(biāo)志著心室舒張?jiān)缙?，血液自心房快速充盈心室壁，使室壁、腱索等振?dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)輕而低，持續(xù)時(shí)間很短（0.04s)，局限于心尖部或內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時(shí)較清楚。

4)S4標(biāo)志著心室舒張末期，一般認(rèn)為與心房收縮導(dǎo)致的心肌振動(dòng)有關(guān)。S4于心尖部或內(nèi)上方明顯，常為病理性。

心臟聽(tīng)診最基本的技能是判定S1和S2，由此才能正確判定心室的收縮期和舒張期，確定雜音或額外心音出現(xiàn)的時(shí)期。

10.腹壁緊張度、壓痛和反跳痛的檢查方法及臨床意義。

【要點(diǎn)1】腹壁緊張度

【要點(diǎn)解析】

正常者腹壁有一定張力，觸之柔軟，較易壓陷，稱(chēng)腹壁柔軟。有的人因怕癢或不適應(yīng)觸摸而腹肌自主性緊張，稱(chēng)肌衛(wèi)增強(qiáng)，在適當(dāng)誘導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。某些病理情況時(shí)可使腹肌緊張度增加或減弱。

1、腹壁緊張度增加

(1).全腹壁緊張主要包括：

1)板狀腹，見(jiàn)于急性胃腸穿孔、臟器破裂導(dǎo)致的急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板；

2)腹壁揉面（柔韌）感，見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎、轉(zhuǎn)移癌性腹膜炎，因腹膜受慢性刺激增厚并與腸管等粘連，使腹壁柔韌而不易壓陷；

3)腹部膨滿，見(jiàn)于大量腹水、腹脹氣或氣腹，觸診腹部張力增大，無(wú)腹肌痙攣，無(wú)壓痛。

(2).局部腹壁緊張：常因腹腔臟器炎癥波及腹膜所致。如右上腹腹肌緊張見(jiàn)于急性膽囊炎；右下腹腹肌緊張見(jiàn)于急性闌尾炎；上腹或左上腹腹肌緊張見(jiàn)于急性胰腺炎等。

，二，腹壁緊張度減低，多因腹肌張力降低或消失所致，表現(xiàn)為按壓時(shí)腹壁松弛無(wú)力，失去彈性。全腹緊張度降低見(jiàn)于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、脫水、年老體弱、經(jīng)產(chǎn)婦等。全腹壁張力消失見(jiàn)于脊髓損傷、重癥肌無(wú)力所致腹肌癱瘓等，局部腹肌緊張度減低少見(jiàn)。

【要點(diǎn)2】壓痛和反跳痛的檢查方法及臨床意義

如按壓腹部發(fā)生疼痛，稱(chēng)為壓痛，正常腹部不會(huì)有壓痛。腹部的壓痛多來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi)的病變，如臟器炎癥、淤血、出血、破裂、扭轉(zhuǎn)、腫瘤及腹膜的刺激等，也是腹痛的常見(jiàn)病因。

1.壓痛：出現(xiàn)壓痛的部位常為病變部位。疼痛固定于一點(diǎn)稱(chēng)為壓痛點(diǎn)。壓痛點(diǎn)具有疾病定位的價(jià)值，如膽囊點(diǎn)壓痛標(biāo)志著膽囊的病變，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛標(biāo)志著闌尾的病變，劍突下偏左或偏右處的壓痛點(diǎn)提示消化性潰瘍等。腹部某固定壓痛點(diǎn)若轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡詨和磩t可能是病變擴(kuò)散。

2.反跳痛：當(dāng)醫(yī)生觸及壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若此時(shí)患者腹痛驟然加重，并常伴痛苦表情或呻吟，稱(chēng)為反跳痛。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。如臟器炎癥尚未累及腹膜，可僅有壓痛而無(wú)反跳痛。

壓痛、反跳痛、腹肌緊張稱(chēng)為腹膜刺激征，見(jiàn)于急性腹膜炎。

11.肝膽脾臟和腎臟的觸診方法及異常的臨床意義。

【要點(diǎn)1】肝臟觸診方法及異常的臨床意義

【要點(diǎn)解析】

1.觸診方法：主要用雙手觸診法，必要時(shí)采用鉤指觸診法。

(1)雙手觸診法：囑患者做較深腹式呼吸，然后用左手托住患者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，使右手指在吸氣時(shí)更易觸到肝臟。醫(yī)生將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，放于右髂窩或臍右側(cè)鎖骨中線上，隨患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行手指逐漸移向肋緣，至觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線和前正中線上分別觸診肝右葉和肝左葉，并測(cè)量肝緣與肋緣、肝緣與劍突根部的距離，以厘米為單位記錄。

觸診時(shí)需注意：①并攏四指中最敏感的觸診部位是食指前端的橈側(cè)，故應(yīng)以此接觸肝臟；②檢查腹肌發(fā)達(dá)者時(shí)，右手宜由腹直肌外緣稍外處向上觸診；③密切配合呼吸動(dòng)作，吸氣時(shí)手指上抬速度要慢于腹壁的抬起，而呼氣時(shí)手指下壓速度要快于腹壁的回落；④當(dāng)觸到肋緣卻未及肝緣，且肝區(qū)較飽滿者，應(yīng)考慮肝臟巨大，需右手下移重新觸診。

(2)鉤指觸診法：適用于腹壁薄軟者和兒童。觸診時(shí)醫(yī)生站在患者右肩旁，面向其足部，將右手掌置于其右前胸下部，右手2至5指彎曲成鉤狀，囑患者做深呼吸，醫(yī)生隨患者吸氣進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，以觸及下移的肝下緣。

2.臨床意義：

(1)大小：正常成人肝臟在肋緣下一般觸不到。消痩者深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，在lcm以內(nèi)；劍突下可觸及肝下緣，一般不超過(guò)3cm(痩髙者可達(dá)5cm)。如超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)且肝上界正常或升高，則提示肝腫大。

1)肝腫大：彌漫性肝腫大見(jiàn)于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病等，局限性肝腫大見(jiàn)于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等；

2)肝縮?。阂?jiàn)于急性和亞急性重癥肝炎、門(mén)脈性肝硬化晚期；

3)肝下移：見(jiàn)于肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液等。

(2)質(zhì)地：分為質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)柔軟，觸之如口唇；急性肝炎、脂肪肝質(zhì)稍韌，慢性肝炎和肝淤血質(zhì)韌，如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地堅(jiān)硬，如觸前額；肝膿腫或囊腫含有液體而呈囊性感。

(3)表面性狀和邊緣：正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，厚薄一致。如肝臟邊緣鈍圓，常見(jiàn)于脂肪肝或肝淤血；肝表面呈不均勻結(jié)節(jié)狀、邊緣厚薄不一致，常見(jiàn)于肝癌和多囊肝；肝臟表面有大塊狀隆起，常見(jiàn)于肝膿腫、巨塊型肝癌。

(4)壓痛：正常肝臟無(wú)壓痛。當(dāng)肝包膜因肝腫大受到牽拉或炎癥反應(yīng)時(shí)，則出現(xiàn)壓痛，主要見(jiàn)于肝炎、急性肝淤血、表淺的肝膿腫，叩擊痛見(jiàn)于深部肝膿腫。

【要點(diǎn)2】脾臟觸診要點(diǎn)及異常的臨床意義

【要點(diǎn)解析】

1.觸診方法：患者體位及醫(yī)生站位不變，醫(yī)生左手掌置于患者左胸下部第9至11肋處，從后面托起脾臟；右手掌平放于臍部，與左肋弓成垂直方向，配合腹式呼吸，以手指彎曲的力量按壓腹壁滑行而上，直至觸及脾緣或肋緣。正常情況下不能觸及脾臟（膈下移除外），凡能觸到脾臟則提示脾腫大。當(dāng)脾臟輕度腫大時(shí)，仰臥位不易觸及，患者可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝，此時(shí)用雙手觸診易觸到。

脾臟觸診內(nèi)容與肝臟基本相同。

2.脾腫大的臨床意義

(1)輕度腫大：見(jiàn)于各種肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎等，質(zhì)地一般柔軟。

(2)中度腫大：見(jiàn)于肝硬化、慢淋性白血病、淋巴瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，質(zhì)地一般較硬。

(3)高度腫大：表面光滑見(jiàn)于慢淋性白血病、血吸蟲(chóng)病、慢性瘧疾等，表面不光滑有結(jié)節(jié)見(jiàn)于淋巴肉瘤及惡性組織細(xì)胞病。

【要點(diǎn)3】膽囊觸診要點(diǎn)及異常的臨床意義

1.觸診方法：可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法。正常膽囊隱于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大若超過(guò)肝緣和肋緣，可在右肋緣下與腹直肌外緣交點(diǎn)處（膽囊點(diǎn)）觸及。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，常有觸痛。

2.膽嚢腫大的臨床意義

(1)膽囊腫大呈囊性感：有明顯壓痛，多為急性膽囊炎。膽囊結(jié)石或膽囊癌，則膽囊腫大且有實(shí)性感。

(2)膽囊觸痛與墨菲征：膽囊有炎癥但未腫大到肋緣以下，此時(shí)觸不到膽囊，可探查膽囊觸痛。檢查方法是：醫(yī)生將左手掌平放于患者右肋緣下部，用拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛患者突然吸氣中止稱(chēng)為墨菲征（Murphysign)陽(yáng)性，見(jiàn)于急性膽囊炎。

(3)庫(kù)瓦濟(jì)埃征表現(xiàn)為膽囊顯著腫大，無(wú)壓痛，伴進(jìn)行性黃疸，多為胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致的膽道阻塞。

【要點(diǎn)四】腎臟觸診的要點(diǎn)及異常的臨床意義

1.觸診方法：雙手觸診法。檢查左腎時(shí)，醫(yī)生左手越過(guò)患者前方托住左腰部，右手掌橫置于左腹部，將微彎的手指末端置于左肋緣下，隨腹式呼吸右手逐漸壓向深處，雙手夾觸腎。檢查右腎時(shí)，醫(yī)生左手托起患者右腰部，右手掌平放于右腹部，方法同上雙手夾觸腎。如觸到光滑鈍圓的臟器，可能為腎下極。如臥位未觸及腎，也可囑患者站位，醫(yī)生于患者側(cè)面用兩手前后觸診腎臟。正常人腎臟不易觸及，瘦長(zhǎng)者有時(shí)可觸到右腎下極。腎下垂（深吸氣時(shí)觸及大于二分之一的腎）、游走腎較易觸及。腎臟被觸及時(shí)（可有惡心不適感），要注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動(dòng)度及壓痛等。

2.腎臟病理性腫大的臨床意義

(1)腎盂積水或積膿：腎腫大，質(zhì)地柔軟而富有彈性，可有波動(dòng)感。

(2)多囊腎：腎不規(guī)則腫大，有囊性感。

(3)腎腫瘤：腎腫大表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。

3.腎和尿路壓痛點(diǎn)（雙側(cè)）

(1)季肋點(diǎn)：在兩側(cè)第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置。

(2)上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣處。

(3)中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。

(4)肋脊點(diǎn)：背部第12肋骨與脊柱的夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)。

(5)肋腰點(diǎn)：背部第12肋骨與腰肌外緣的夾角(肋腰角）的頂點(diǎn)。

季肋點(diǎn)壓痛提示腎臟病變；上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)壓痛提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥；肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)壓痛提示腎臟炎癥，如腎盂腎炎、腎膿腫、腎結(jié)核等。

12.腹部叩診移動(dòng)性濁音的臨床意義。

【要點(diǎn)解析】

腹腔內(nèi)有中等量以上液體時(shí)，因重力原因液體多潴留于腹腔的低處，此處叩診呈濁音；而腸管擠聚于腹中部，則叩診呈鼓音。檢查時(shí)囑患者變換體位，液體因重力關(guān)系而移動(dòng)，濁音區(qū)也隨之移動(dòng)，這種隨體位改變而出現(xiàn)濁音區(qū)變化的現(xiàn)象，稱(chēng)為移動(dòng)性濁音。此為腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)的重要體征。

移動(dòng)性濁音見(jiàn)于肝硬化失代償期、右心功能不全、腎病綜合征、腹膜轉(zhuǎn)移癌等。巨大卵巢囊腫時(shí)，仰臥位叩診腹中部呈大面積濁音（非移動(dòng)性），腹部?jī)蓚?cè)為鼓音，需注意鑒別。

13.脊柱曲度、活動(dòng)度、壓痛與叩擊痛檢查方法及臨床意義。

脊柱是支撐體重、維持軀體各種姿勢(shì)的重要支柱，是軀體活動(dòng)的主要樞紐。脊柱病變常表現(xiàn)為局部疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)受限等。脊柱檢查時(shí)囑患者立位或坐位，按視診、觸診、叩診的順序進(jìn)行。

【要點(diǎn)1】脊柱彎曲度的正常狀態(tài)及異常的臨床意義

【要點(diǎn)解析】：生理性彎曲：患者立位，醫(yī)生從側(cè)面觀察脊柱有無(wú)過(guò)度前凸或后凸畸形。正常脊柱有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯前凸，骶椎則明顯后凸。患者立位或坐位，醫(yī)生用食、中指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫ψ陨舷蛳聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，從背部觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎畸形。正常脊柱無(wú)側(cè)彎。

1.脊柱后凸：脊柱后凸是指脊柱過(guò)度后彎，也稱(chēng)駝背，好發(fā)于胸椎。

(1)小兒脊柱后凸：多為佝僂病所致，坐位胸段呈均勻后凸，仰臥位彎曲消失。

(2)青少年脊柱后凸：主要見(jiàn)于胸椎結(jié)核。主要發(fā)生在胸椎下段及腰椎，棘突向后明顯突出稱(chēng)為成角畸形。胸段下部均勻后凸多為脊椎骨軟骨炎。

(3)成人強(qiáng)直性脊柱炎：脊柱胸段成弧形或弓形后凸，脊柱強(qiáng)直固定，仰臥不能伸直。

(4)老年脊椎退變：胸椎上段明顯后凸，胸腰椎后凸曲線增大，椎間盤(pán)退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，形成駝背。

(5)其他：如外傷引起脊椎壓縮性骨折，使脊柱后凸，發(fā)生于任何年齡和不同椎體。

2.脊柱前凸，脊柱前凸是指脊柱過(guò)度前彎，好發(fā)于腰椎?；颊吒共匡@著前突，見(jiàn)于腹腔巨大腫瘤、大量腹水等；臀部顯著后突，見(jiàn)于第5腰椎向前滑脫、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等。

3.脊柱側(cè)凸

脊柱側(cè)凸是指脊柱離開(kāi)后正中線向左或右偏曲。側(cè)凸嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肩部、骨盆畸形。根據(jù)側(cè)凸部位分為頸段、胸段、腰段側(cè)凸及胸腰段聯(lián)合側(cè)凸。根據(jù)側(cè)凸性狀分為姿勢(shì)性和器質(zhì)性。

(1)姿勢(shì)性側(cè)凸：無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常，早期脊柱彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸糾正?？梢?jiàn)于：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不良；②一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)的代償性側(cè)凸；③椎間盤(pán)突出的坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，是患者通過(guò)改變體位，放松對(duì)神經(jīng)根壓迫的保護(hù)性措施引起，椎間盤(pán)突出在神經(jīng)根外側(cè)則脊柱腰椎突向患側(cè)，在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)則脊柱腰椎突向健側(cè)；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。

(2)器質(zhì)性側(cè)凸：改變體位側(cè)凸不能糾正。病因有先天性脊柱發(fā)育不全、肌肉麻痹、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷等。見(jiàn)于先天性斜頸（患者頭向一側(cè)傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌隆起），慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓畸形，腰椎間盤(pán)突出、腰椎外傷等。

【要點(diǎn)2】脊柱活動(dòng)度的正常范圍及異常的臨床意義

【要點(diǎn)解析】：正常人脊柱頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎活動(dòng)范圍極小，低、尾椎融合幾乎不動(dòng)。

1.脊柱正常活動(dòng)范圍

醫(yī)生檢查頸椎需固定患者肩部，檢查腰椎需固定骨盆，讓患者做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，觀察脊柱的活動(dòng)情況。如軟組織病變，活動(dòng)常不能達(dá)到參考范圍即疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)僵直。對(duì)疑有脊柱骨折或關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)避免活動(dòng)脊柱，防止損傷脊髓。正常人直立位時(shí)，頸、胸、腰段的活動(dòng)范圍參考值

頸椎，前屈35至45度，后伸35至45度，左右側(cè)彎45度，旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)）60至80度。

胸椎，前屈30度，后伸20度，左右側(cè)彎20度，旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)）35度。

腰椎，前屈75至90度，后伸30度，左右側(cè)彎20至35度，旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)）30度。

全脊柱，前屈128度，后伸125度，左右側(cè)彎73.5度，旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)）115度。

注：由于年齡、活動(dòng)訓(xùn)練以及脊柱結(jié)構(gòu)差異等因素，脊柱運(yùn)動(dòng)范圍存在較大的個(gè)體差異。

2.臨床意義：脊柱活動(dòng)受限見(jiàn)于頸肌、腰肌肌纖維織炎及肌肉韌帶勞損，頸椎、腰椎增生性脊椎炎，腰椎間盤(pán)突出，腰椎椎管狹窄，脊柱結(jié)核、腫瘤，頸椎、腰椎骨折或脫位。

【要點(diǎn)3】脊柱壓痛與叩擊痛的表現(xiàn)及異常的臨床意義

【要點(diǎn)解析】

1.壓痛：檢查時(shí)囑患者端坐，身體稍前傾。醫(yī)生以拇指從枕骨粗隆自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，以第7頸椎棘突為計(jì)數(shù)病變椎體的標(biāo)志。正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛，如有壓痛提示病變所在。胸腰椎病變?nèi)缃Y(jié)核、椎間盤(pán)突出及外傷或骨折，均在相應(yīng)脊椎棘突有壓痛，若腰背肌纖維炎或勞損，常為椎旁肌肉有壓痛。如落枕時(shí)斜方肌中點(diǎn)處有壓痛；頸肋綜合征及前斜角肌綜合征時(shí)，壓痛點(diǎn)在鎖骨上窩和頸外側(cè)三角區(qū)內(nèi)；頸肌肌纖維織炎時(shí)，壓痛點(diǎn)在頸肩部，范圍較廣。

2.叩擊痛：常用的脊柱叩擊方法有直接叩擊法和間接叩擊法兩種。

(1)直接叩擊法：即用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于胸椎與腰椎檢查。頸椎骨關(guān)節(jié)損傷因其位置深而不用此法檢查。

(2)間接叩擊法：囑患者取坐位，醫(yī)生將左手掌置于其頭頂部，右手半握拳以小魚(yú)際肌叩擊左手背，詢問(wèn)患者脊柱各部位有無(wú)疼痛。如疼痛，見(jiàn)于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤(pán)突出等。頸椎病或頸椎間盤(pán)脫出癥，間接叩診時(shí)可出現(xiàn)上肢的放射痛。

14.四肢關(guān)節(jié)檢查方法及臨床意義。

四肢及關(guān)節(jié)的檢查常用視診與觸診，也可用叩診和聽(tīng)診。四肢關(guān)節(jié)相配合，主要從形態(tài)和位置以及活動(dòng)方面進(jìn)行檢查。

【要點(diǎn)1】上肢檢查

【要點(diǎn)解析】:目測(cè)雙上肢長(zhǎng)度，必要時(shí)用帶尺測(cè)量。正常者雙上肢等長(zhǎng)，長(zhǎng)度不一見(jiàn)于先天性短肢畸形、骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等。

1，肩關(guān)節(jié)

(1）外形：患者坐位，脫去上衣，觀察雙肩姿勢(shì)外形有無(wú)傾斜。正常雙肩對(duì)稱(chēng)，呈弧形。異常者有：①肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮；②兩肩一高一低，頸短聳肩，見(jiàn)于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎；③鎖骨骨折，肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章?tīng)?，?jiàn)于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

(2）壓痛點(diǎn)：肱骨結(jié)節(jié)間壓痛見(jiàn)于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，肱骨大結(jié)節(jié)壓痛見(jiàn)于岡上肌腱損傷，肩峰下內(nèi)方觸痛見(jiàn)于肩峰下滑囊炎。

(3）運(yùn)動(dòng)：囑患者做自主運(yùn)動(dòng)，檢查有無(wú)活動(dòng)受限，或醫(yī)生一手固定患者肩胛骨，一手持前臂做被動(dòng)活動(dòng)。正常肩關(guān)節(jié)前屈90度，后伸35度，外展90度，內(nèi)收45度，旋轉(zhuǎn)45度。肩周炎時(shí)上述活動(dòng)均受限，稱(chēng)凍結(jié)肩。岡上肌腱炎時(shí)，肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60度時(shí)疼痛，超過(guò)120度時(shí)消失；肩關(guān)節(jié)炎時(shí)，外展開(kāi)始時(shí)即痛，但仍可外展；肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，搭肩試驗(yàn)為陽(yáng)性。檢查時(shí)囑患者用患側(cè)手掌平放于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上且前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關(guān)節(jié)脫位。

2，肘關(guān)節(jié)

(1）外形：視診肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)、無(wú)變形，伸直肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱(chēng)提攜角。正常該角為5度至15度。檢查時(shí)，囑患者雙上肢伸直，手掌向前，左右對(duì)比。觸診肘關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)注意肘窩有無(wú)腫塊、腫脹，橈骨小頭是否壓痛，滑車(chē)淋巴結(jié)是否腫大等。肘部骨折、脫位可致肘關(guān)節(jié)變形。如髁上骨抵肘，肱骨下端前移，肘窩上方突出；橈骨頭脫位時(shí)，肘窩外下方向橈側(cè)突出；肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，鷹嘴向肘后突出，Hüter氏線及Hüter氏三角解剖關(guān)系改變。

(2）運(yùn)動(dòng)：正常肘關(guān)節(jié)屈135度至150度，伸10度，旋前80度至90度，旋后80度至90度。

3，腕關(guān)節(jié)及手

(1）外形：正常手的功能位為腕背伸30度稍尺偏，拇指于外展時(shí)掌屈位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)。

(2）畸形：

1)梭形關(guān)節(jié)：手指關(guān)節(jié)或手腕掌、背面出現(xiàn)梭形腫脹，早期紅腫劇痛，活動(dòng)受限，晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直，見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。骨結(jié)核一般為單個(gè)指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹。（圖2-8-4a）

2)杵狀指（趾）：手指或足趾末端增生、肥厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀（圖2-8-4b)。多因肢體末端慢性缺血缺氧、代謝障礙及中毒性損害所致，常見(jiàn)于慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、發(fā)紺型先心病、肝硬化等。

3)匙狀甲（反甲）：為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋（圖2-8-4c)，見(jiàn)于缺鐵性貧血。

3.運(yùn)動(dòng)：腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)有背伸、掌屈、內(nèi)收、外展。

【要點(diǎn)2】下肢檢查

【要點(diǎn)解析】：用目測(cè)或帶尺測(cè)量雙下肢是否等長(zhǎng)。一側(cè)肢體縮短見(jiàn)于先天性短肢畸形、骨折或脫位。觀察雙下肢外形是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)靜脈曲張和腫脹。一側(cè)肢體腫脹，可見(jiàn)于深層靜脈血栓形成；若紅、腫、灼熱都出現(xiàn)，多見(jiàn)于蜂窩織炎或血管炎。

1髖關(guān)節(jié)

(1）形態(tài)結(jié)構(gòu)改變

1)視診：①畸形：患者仰臥，雙下肢伸直，觀察兩髂前上棘連線與前正中線是否垂直，腰椎放松且平貼于床面時(shí)有無(wú)（內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)）畸形。若上述表現(xiàn)異常，多見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干及股骨頭骨折錯(cuò)位。②腫脹、萎縮及皮膚皺褶：腹股溝異常飽滿，提示髖關(guān)節(jié)腫脹；臀肌萎縮，提示髖關(guān)節(jié)病變；臀部皺褶不對(duì)稱(chēng)，提示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。