轉(zhuǎn)自丨骨學(xué)周訊

來源丨全文刊登于《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》2019年2月第12卷第2期

1.1.1靜脈應(yīng)用：15篇meta分析及20篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應(yīng)用為術(shù)前10~50mg/kg或1~3g靜脈滴注完畢；多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，術(shù)后每間隔3~8h給藥2~4次（每次10mg/kg或1g）。

【推薦】①單次給藥法：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前5~10min，氨甲環(huán)酸10~50mg/kg或1~3g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)后24h內(nèi)每間隔3~6h給藥1次（每次10mg/kg或1g）。

1.1.2局部應(yīng)用：研究表明，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用能夠提高局部藥物濃度，減少全身吸收。2篇meta分析及8篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸2~3g局部應(yīng)用均可以減少出血、降低輸血率。目前，多數(shù)文獻認(rèn)為氨甲環(huán)酸較大劑量2~3g局部應(yīng)用與靜脈效果相當(dāng)，兩者在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。此外，目前針對氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用術(shù)后是否應(yīng)該放置引流管及放置引流管是否該夾閉尚無定論，相關(guān)文獻報道術(shù)后引流管夾閉時間為30min~2h。因此關(guān)于氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的具體方法仍有待研究。

【推薦】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸1~3g局部應(yīng)用。

1.1.3靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用：研究報道，氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用相比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血、降低輸血率。具體方法為在單純靜脈應(yīng)用的基礎(chǔ)上，同時關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸以總量1~2g局部應(yīng)用。

【推薦】靜脈方法同單純靜脈應(yīng)用，聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1~2g局部應(yīng)用。

1.2.1靜脈應(yīng)用：20篇meta分析及24篇前瞻隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應(yīng)用為術(shù)前（不應(yīng)用止血帶者）或松止血帶前5~10min，20~60mg/kg或1~5g靜脈滴注完畢；多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，術(shù)后每間隔3~4h給藥4~6次（每次10mg/kg或1g）。同時有2篇前瞻性隨機對照研究表明，在多次靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的條件下，應(yīng)用止血帶反而會增加圍手術(shù)期的隱性失血。

【推薦】①單次給藥法：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前（不應(yīng)用止血帶者）或松止血帶前5~10min，氨甲環(huán)酸20~60mg/kg或1~5g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)后24h內(nèi)每間隔3~4h給藥1次（每次10mg/kg或1g），同時在多次給藥的情況下推薦不應(yīng)用止血帶。

1.2.2局部應(yīng)用：6篇meta分析及18篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的最低有效劑量為2g、最低有效濃度為20mg/ml，氨甲環(huán)酸大劑量3~5g或高濃度＞20mg/ml局部應(yīng)用能有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血、降低輸血率。局部應(yīng)用方法為關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔灌注，或關(guān)閉切口后通過引流管逆行注入，或通過注射器關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。報道中術(shù)后引流管夾閉時間為30min~2h，仍尚存爭議，有待進一步研究。

【推薦】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)閉切口前后氨甲環(huán)酸≥2g或濃度≥20mg/ml局部應(yīng)用，由于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)容量相對較小，優(yōu)先推薦應(yīng)用10%氨甲環(huán)酸。

1.2.3靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用：5篇meta分析及7篇前瞻性隨機對照研究顯示，靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用效果高于單純靜脈滴注或單純局部用藥。具體方法為在單純靜脈應(yīng)用的基礎(chǔ)上，同時關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1~2g局部應(yīng)用。

【推薦】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前（不應(yīng)用止血帶者）或松止血帶前5~10min，氨甲環(huán)酸20~60mg/kg或1~5g靜脈滴注完畢，術(shù)后24h內(nèi)每間隔3~4h給藥1次（每次10mg/kg或1g），聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1~2g局部應(yīng)用。

1.3髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的平衡

根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險因素評估表及《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均為深靜脈血栓形成(deep vein thrombo‐sis, DVT)的高風(fēng)險患者，術(shù)后需常規(guī)使用抗凝血藥物。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加VTE發(fā)生風(fēng)險。氨甲環(huán)酸的止血效果與其應(yīng)用劑量和應(yīng)用次數(shù)有關(guān)，但隨著劑量或次數(shù)的增加，VTE的發(fā)生風(fēng)險也可能增大。理論上認(rèn)為，抗凝血藥物在術(shù)后應(yīng)用越早、持續(xù)時間越長，患者發(fā)生VTE的風(fēng)險越小，但發(fā)生出血的風(fēng)險增大。為了達到抗纖溶藥和抗凝血藥的平衡，大部分應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后6~8h內(nèi)傷口出血趨于停止，應(yīng)開始應(yīng)用抗凝血藥物，有引流管者觀察引流管無明顯出血或引流管血清已分離則表明傷口出血趨于停止，之后開始應(yīng)用抗凝血藥；若個別患者術(shù)后仍有明顯出血，可延后應(yīng)用抗凝血藥。

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝血藥預(yù)防持續(xù)時間可根據(jù)患者的風(fēng)險程度和下床時間及肢體功能而定，一般預(yù)防時間最短為10d，術(shù)后VTE風(fēng)險高的患者可延長至11~35d。在應(yīng)用時應(yīng)注意抗凝血藥的有效性和安全性，當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能異常或出血事件時，應(yīng)綜合評價出血與血栓的風(fēng)險，及時調(diào)整藥物劑量或停用。

華西醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科自2012年開始進行圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸和抗凝血藥應(yīng)用方案的系列 研究，目前已積累超過1萬例的應(yīng)用經(jīng)驗。圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸3~6次，術(shù)后6~8h開始抗凝，基本可以達到止血與抗凝的平衡。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期輸血率從2012年以前的7.98%降至目前的0.98%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期輸血率從2012年以前的7.32%降至目前的0.87%，術(shù)后DVT的發(fā)生率維持在0.09%，無肺栓塞發(fā)生。

【推薦】髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①術(shù)后6~8h或出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥；②術(shù)后8h仍有出血傾向者，抗凝血藥可延遲到術(shù)后12h；③個別患者術(shù)后12h仍有出血者，抗凝血藥可延遲到術(shù)后24h；④一般抗凝血藥物應(yīng)用10~14d，個別患者術(shù)后VTE風(fēng)險仍高可延長至15~35d。

2篇meta分析及10篇前瞻性隨機對照研究報道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應(yīng)用為切皮前15min給予15~30mg/kg或1~2g。多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，但后續(xù)用藥方案又分為術(shù)中維持和術(shù)后按不同時間節(jié)點給藥兩種。術(shù)中維持方案多為1~20mg/kg·h。術(shù)后按不同時間節(jié)點給藥方案多為術(shù)后每間隔3~8h給藥2~3次（每次15mg/kg或1~2g）。

【推薦】①單次給藥法：脊柱手術(shù)切開皮膚前15min，氨甲環(huán)酸15~30mg/kg或1~2g靜脈滴注完畢；②持續(xù)給藥維持法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)中給予1~20mg/kg·h維持；③多次間隔給藥法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)后每間隔3~8h給藥2~3次（每次15mg/kg或1~2g）。

目前針對脊柱手術(shù)中單純局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的文獻較少。局部應(yīng)用方法為關(guān)閉切口前術(shù)區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應(yīng)用劑量以1g最為常見，浸泡時間為5min。脊柱手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效降低失血量及輸血率。

【推薦】脊柱手術(shù)關(guān)閉切口前術(shù)區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應(yīng)用劑量1g，浸泡時間為5min。

目前針對脊柱外科圍手術(shù)期靜脈和局部氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用的文獻非常有限，僅一篇前瞻性隨機對照研究采用氨甲環(huán)酸15mg/kg靜脈滴注聯(lián)合氨甲環(huán)酸1g局部應(yīng)用，研究表明氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量，并有效縮短患者的住院時間。

【推薦】切開皮膚前15min氨甲環(huán)酸15mg/kg靜脈滴注，聯(lián)合關(guān)閉切口前給予氨甲環(huán)酸1g局部浸泡5min。

根據(jù)上述文獻報道，在合理使用抗凝血藥物的前提下，無論是靜脈還是局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并不會增加患者圍手術(shù)期發(fā)生DVT的風(fēng)險。因此，術(shù)前需先對患者進行血栓危險因素評估，評估方法包括Caprini評分、Autar評分、Davison評分或Padua評分。Caprini靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素評估表將VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，包括年齡、性別、既往史、并存疾病、手術(shù)類型及手術(shù)時間等45項，每分項評分可累加。根據(jù)評分情況分為低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）及極高危（≥5分）4個等級（表1）。Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表共納入年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、活動、特殊風(fēng)險、創(chuàng)傷風(fēng)險、高危疾病和外科手術(shù)7個大項，總分為28分，根據(jù)評分情況分為低危（≤10分）、中危（11~14分）及高危（≥15分）3個等級（表2）。Caprini評分≥2分或Autar≥11分者需在基本預(yù)防及物理預(yù)防的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝血藥，應(yīng)用時間需從術(shù)后12h開始，存在出血風(fēng)險的患者可以延遲至術(shù)后24h，一般預(yù)防時間為10~14d，個別VTE風(fēng)險仍高者可延長至35d。

【推薦】脊柱外科加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①高?；蛞陨希杭碈aprini評分≥3分或Autar評分≥15分的患者，術(shù)后12h出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥，一般抗凝血藥應(yīng)用10~14d，術(shù)后VTE風(fēng)險仍高的患者可延長至15~35d；②中危：即Caprini評分=2分或Autar評分11~14分的患者，術(shù)后12~24h出血停止者開始應(yīng)用抗凝血藥，一般抗凝血藥應(yīng)用10~14d，個別患者VTE風(fēng)險仍高抗凝血藥物可延長至15~35d；③低危：即Caprini評分0~1分或Autar評分≤10分的患者，可僅應(yīng)用基本預(yù)防和物理預(yù)防措施。④患者存在高出血風(fēng)險，抗凝血藥可延遲至術(shù)后24h或者不用抗凝血藥物抗凝，采用基本預(yù)防和物理預(yù)防措施。