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這個(gè)病被當(dāng)做“肺炎”在治療，最后的真相竟然是…… 急性呼吸衰竭，雙肺彌漫性病變，是呼吸內(nèi)科常見且棘手的臨床問(wèn)題！近期，一篇發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》的個(gè)案報(bào)道，再次探討了這個(gè)讓全世界臨床醫(yī)生都操碎了心的問(wèn)題。這個(gè)經(jīng)典的病例會(huì)給呼吸內(nèi)科醫(yī)生很大的啟發(fā)，遂和各位小伙伴分享一下美國(guó)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。7天前，患者干咳，間歇性發(fā)熱，體溫最高38.2°C，伴有不適，輕度厭食，虛弱和勞力性呼吸困難，給予右美沙芬和對(duì)乙酰氨基酚對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)，呼吸困難加重。既往史：患者的同伴訴患者既往有高脂血癥，高血壓，良性前列腺肥大和痔瘡。曾行扁桃體切除術(shù)。門診藥物治療包括阿托伐他汀，氫氯噻嗪，吸入氟替卡松（吸這個(gè)干嘛）和氫化可的松直腸膏（這個(gè)又是什么鬼？鬧哪樣？），但他沒(méi)有規(guī)律使用任何藥物（很調(diào)皮）。個(gè)人史：患者有一個(gè)長(zhǎng)期的男性伴侶，但兩個(gè)人并沒(méi)有做羞羞事。外院查體：T：37.6°C，BP：126/83 mm Hg，R：18次/分，吸入空氣下氧飽和度為90％，胸部聽診右肺干啰音，偶有喘息，右胸骨上緣有明顯的收縮期雜音。外院主要輔助檢查：B型鈉尿肽前體（pro-BNP）：4850 pg / ml（參考值0~900），D二聚體2487 ng / ml（參考值<244），乳酸脫氫酶（LDH）：458 U/L（參考值110~210）。外院其他輔助檢查：查流感病毒A、B抗原陰性。尿液中嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌抗原（-），支氣管肺泡灌洗液A型和B型流感病毒和呼吸道合胞病毒PCR（-）。痰腺病毒和副流感病毒抗原（-），HIVp24抗原、HIV抗體（-）。支氣管肺泡灌洗液革蘭染色顯示很少的中性粒細(xì)胞，未見微生物。血培養(yǎng)陰性。
外院心電圖 1：診斷社區(qū)獲得性肺炎，必不可少的是影像學(xué)？沒(méi)有影像學(xué)檢查，不能診斷肺炎，肺炎的診斷必須具備影像學(xué)檢查，單憑癥狀、體征不能診斷肺炎。2：這個(gè)患者可否臨床診斷社區(qū)獲得性肺炎？患者社區(qū)發(fā)病，有呼吸道癥狀，有發(fā)熱，肺部有啰音，胸片示肺部滲出性病變，可以臨床診斷社區(qū)獲得性肺炎，并且目前看像典型的肺炎。肺炎的診斷，是一個(gè)排除性診斷，病情未愈之前，不能確診肺炎?？垢腥局委熀棉D(zhuǎn)，一般才能確診肺炎。
社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者于外院急診科就診，給予頭孢曲松、阿奇霉素、阿司匹林、阿托伐他汀和靜脈注射生理鹽水等治療。4：這個(gè)患者的初始抗生素使用（頭孢曲松+阿奇霉素），即二聯(lián)抗生素使用，合理嗎？社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等，頭孢類不能覆蓋支原體、衣原體，所以頭孢類+阿奇霉素，覆蓋常見細(xì)菌+非典型病原體，是合理的。5：D二聚體升高和正常，哪個(gè)對(duì)鑒別診斷價(jià)值更大？D二聚體升高的原因很多，感染、創(chuàng)傷、血栓形成等等，都會(huì)升高，其升高對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值不大，但是，D二聚體正常則可基本排除肺栓塞。經(jīng)過(guò)上述治療（頭孢曲松、阿奇霉素、阿司匹林、阿托伐他汀等），后呼吸困難一度加重，指脈氧下降至86%，呼吸34次/分，給予高流量氧療，指脈氧上升至100%，呼吸下降至28次/分。
復(fù)查胸片圖
6：頭孢類+阿奇霉素抗感染治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，雙肺病灶增多，首要的處理是抗生素升級(jí)？在臨床上，像這種情況，很多醫(yī)生的處理一般都是抗生素升級(jí)?？股厣?jí)不一定錯(cuò)，但是，首要的處理是分析為什么治療無(wú)效，而不是抗生素升級(jí)。后呼吸困難再次加重，給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)好轉(zhuǎn)。遂氣管插管，可見大量泡沫狀分泌物。壓力控制通氣，吸氣壓14 cmH2O，呼氣末正壓通氣（PEEP） 10 cmH2O，呼吸14次/分，氧濃度100%，吸氣峰壓31 cmH2O。異丙酚（也叫丙泊酚）鎮(zhèn)靜。給予深部吸痰，肺復(fù)張策略（短時(shí)間的氣道高壓，撐開塌陷的肺泡，改善氧合），并給予肌松劑（減少人機(jī)對(duì)抗）。床旁支氣管鏡檢查：氣道正常，見粉紅色泡沫狀分泌物。給予糖皮質(zhì)激素抗炎，靜脈注射萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑抗感染、呋塞米利尿。一堆的抗生素狂轟濫炸，這個(gè)抗生素使用，和中國(guó)沒(méi)有什么區(qū)別嘛！后患者轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)呼吸機(jī)治療，改容量控制通氣，潮氣量420 ml，PEEP15 cmH2O，呼吸頻率28次/分，氧濃度100%，平臺(tái)壓26 cmH2O。中心靜脈壓12~15 cmH2O（正常值5~12）。為了增加人機(jī)協(xié)調(diào)，肌松劑（阿曲庫(kù)銨）劑量增加，靜脈注射氫嗎啡酮止痛。4小時(shí)后，開始吸入一氧化氮（擴(kuò)張肺部血管，增加血流，改善氧合）。8小時(shí)后，氧濃度從100%降至40%。7：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，是否需要盡快氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣？
免疫力低下的患者，應(yīng)盡量避免氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。這個(gè)患者既往無(wú)免疫力低下病史，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是：保住呼吸，不要斷氣，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。8：抗生素使用為萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑，在其他抗生素面前，抗生素磺胺乃弱雞、毫無(wú)優(yōu)勢(shì)？李太白說(shuō)了：天生我材必有用！復(fù)方磺胺甲惡唑的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：嗜麥芽窄食假單胞菌、卡氏肺孢子蟲肺炎首選藥！對(duì)奴卡菌有效！
9：治療甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，萬(wàn)古霉素比頭孢類強(qiáng)？萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽(yáng)性球菌具強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)G-菌無(wú)效。絕對(duì)優(yōu)勢(shì)：MRSA（耐甲氧西林金葡菌），其次為腸球菌，引起偽膜性腸炎的艱難梭菌。注意，MRSA專家共識(shí)2011：應(yīng)注意在治療MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）所致的嚴(yán)重感染時(shí)本品療效不如β內(nèi)酰胺類抗生素。美國(guó)實(shí)行三級(jí)診療制度，基層醫(yī)院搞不定再轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院（哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院）。入院后輔助檢查：血白細(xì)胞24×109/L，血肌酐稍高1.78 mg/dl（參考值0.60–1.50），肌鈣蛋白T稍高0.80 ng/ml（參考值<0.03），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪H7.24。床邊超聲檢查提示左心室高動(dòng)力，沒(méi)有收縮功能障礙。
患者心電圖
首先我們來(lái)看看麻省總醫(yī)院的處理！
肺炎有可能，但是微生物檢測(cè)陰性，可能性不大（微生物檢測(cè)陰性，所以可能性??？可能老美的微生物檢測(cè)技術(shù)太牛皮了）。ARDS是非心源性肺水腫的典型原因。定義ARDS的特征包括急性發(fā)病，低氧血癥和雙肺浸潤(rùn)。在ARDS患者中，嚴(yán)重的低氧血癥最常伴有肺順應(yīng)性的嚴(yán)重下降。但是這個(gè)患者在呼吸機(jī)模式切換到容量控制通氣后，該患者的平臺(tái)壓力為26 cmH2O，PEEP為15 cmH2O。平臺(tái)壓力-PEEP，即26-15=11 cmH2O，就是驅(qū)動(dòng)壓。驅(qū)動(dòng)壓11 cmH2O，潮氣量420 ml，提示中度下降的肺順應(yīng)性與嚴(yán)重的低氧血癥不吻合。雙肺滲出性病變，入院前患者沒(méi)有高凝狀態(tài)等，都不支持肺栓塞。影像學(xué)為滲出性病變，間質(zhì)性改變不明顯，不支持。心源性肺水腫的急性原因包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性心力衰竭和急性心臟瓣膜病，特別是急性二尖瓣關(guān)閉不全。急性收縮功能障礙導(dǎo)致肺動(dòng)脈楔壓升高（缺血或慢性收縮功能障礙的急性加重），但床邊超聲檢查提示左心室高動(dòng)力，不支持。肥厚性梗阻性心肌病與高動(dòng)力性左心室一致，可導(dǎo)致左心室舒張末期壓力升高和收縮期雜音增強(qiáng)。然而，急性發(fā)作是罕見的，并且通常與低血壓和低氧血癥相關(guān)。這個(gè)患者低氧血癥，但是血壓不低，不支持。此外，在肥厚性梗阻性心肌病患者中，低氧血癥通常與二尖瓣反流有關(guān)。二尖瓣狹窄和心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致肺水腫和低氧血癥，但通常與舒張期雜音有關(guān)。急性二尖瓣關(guān)閉不全，可出現(xiàn)收縮期雜音，在右上胸骨邊緣聽到雜音可能反映出嚴(yán)重的二尖瓣反流。急性二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致肺靜脈壓差和不成比例的區(qū)域性水腫，就會(huì)引起不對(duì)稱肺部浸潤(rùn)?；颊叽策叧暀z查中的高動(dòng)力左心室也與急性二尖瓣反流一致。■ 下一步怎么處理？
為明確診斷，下一步行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（床旁B超功能有限）。
診斷：急性二尖瓣關(guān)閉不全，心源性肺水腫。
■ 下一步如何治療？
手術(shù)治療急性二尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭肌斷裂，行瓣環(huán)成形術(shù)。
病理顯示約6至10天前發(fā)生的乳頭肌急性心肌梗塞的證據(jù)，但病理沒(méi)有發(fā)現(xiàn)梗塞的具體原因。
最終診斷：冠狀動(dòng)脈未阻塞的急性乳頭肌梗死導(dǎo)致的連枷狀二尖瓣。連枷狀二尖瓣，就是收縮期二尖瓣的前后葉不能完全閉合，部分后葉進(jìn)入左心房，提示二尖瓣關(guān)閉不全合并腱索斷裂、或者乳頭肌斷裂，可引起急性左心衰。雙肺不對(duì)稱陰影，急性呼吸衰竭，感染的依據(jù)不充分時(shí)，各種奇怪原因引起的急性左心衰永遠(yuǎn)需要鑒別。心肺是一家，呼吸內(nèi)科醫(yī)生需要掌握心臟疾病才能看好呼吸系統(tǒng)疾病。1. Charles C. Hardin, M.D., Ph.D., Rajeev Malhotra, M.D.,et al. Case 23-2019: A 52-Year-Old Man with Fever, Cough, and Hypoxemia. N Engl J Med 2019;381:359-69. 本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
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