一、左側(cè)旁路解剖

旁路的形成是發(fā)育過(guò)程中遺留的。在胚胎早期，房室心肌是相連的。發(fā)育過(guò)程中心內(nèi)膜墊和房室溝組織形成中央纖維體和房室環(huán)，隔斷了房室間心肌的聯(lián)系而只能通過(guò)房室結(jié)聯(lián)系，保證了正常的房室傳導(dǎo)。朱曉曉心電資訊    

但有時(shí)遺留一些散在的房室間相連的心肌，則成為異常房室旁路。由于二尖瓣環(huán)的前間隔處是纖維三角，不會(huì)產(chǎn)生心肌纖維，因此除左前間隔外，房室環(huán)的任何部位都可能發(fā)生房室旁路。

左側(cè)旁路的發(fā)生率為 ５９％，多于右側(cè)旁路的發(fā)生比例，且其消融成功率為９０％ ～１００％，復(fù)發(fā)率 ＜５％，左側(cè)旁路位于二尖瓣環(huán)周?chē)?。右前斜?３０°，二尖瓣環(huán)平面向上與脊柱成角 ４５°，左前斜位下 ４５°，二尖瓣環(huán)可充分展開(kāi)，采用不同的透視體位，可以充分判斷冠狀竇電極與二尖瓣環(huán)之間的關(guān)系。朱曉曉心電資訊    

一般認(rèn)為，冠狀竇繞二尖瓣環(huán)走行，冠狀竇電極是左側(cè)旁路消融定位的理想路標(biāo)。但是，冠狀竇的左側(cè)段到左后側(cè)段正常位于二尖瓣環(huán)上方 １０ｍｍ處，包繞左房壁走行。朱曉曉心電資訊    

因此，消融電極在影像學(xué)上，應(yīng)置于冠狀竇下方約 １０ｍｍ處。冠狀竇電極最大限度可插送越過(guò)心臟鈍緣，達(dá)二尖瓣環(huán)前側(cè)段。多極標(biāo)測(cè)電極間距為 １０ｍｍ，有助于雙極電圖記錄局部電位，較精細(xì)地定位旁路。朱曉曉心電資訊    

二、左側(cè)旁路分類(lèi)

左側(cè)旁路分為顯性房室旁路 （圖 ３－１－１）與隱匿性房室旁路。

左側(cè)顯性房室旁路又叫 Ａ型預(yù)激，預(yù)激綜合征是指心室肌被特殊傳導(dǎo)通路部分或完全預(yù)先激動(dòng)，Ｗｏｌｆ、Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ和 Ｗｈｉｔｅ于 １９３０年首先描述了有異常 ＱＲＳ波群和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的短 ＰＲ間期綜合征，故又稱(chēng) ＷＰＷ綜合征。朱曉曉心電資訊    

有左側(cè)房室旁路的患者，激動(dòng)可以通過(guò)房室旁路和房室結(jié)前傳，導(dǎo)致不同程度的 ＯＲＳ融合波，或僅通過(guò)房室旁路前傳 （完全性預(yù)激）。有的左側(cè)房室旁路不具有前傳功能而只具有逆?zhèn)鞴δ?，心電圖無(wú)預(yù)激圖形，但可與房室結(jié)匹配形成心動(dòng)過(guò)速而稱(chēng)為隱匿性左側(cè)旁路。

三、左側(cè)房室旁路體表心電圖定位方法

對(duì)于心電圖定位顯性旁路，歸納為以下四步：朱曉曉心電資訊    

對(duì)于心電圖定位隱性旁路只能依據(jù)室上速心電圖的逆 Ｐ波在各導(dǎo)聯(lián)的極性進(jìn)行定位：

①當(dāng) Ｉ、ａＶＬ導(dǎo)聯(lián)的逆 Ｐ為負(fù)向時(shí)，旁路位于左游離壁。朱曉曉心電資訊    

②Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)的逆 Ｐ大多數(shù)均為負(fù)向，當(dāng)可以確定為正向時(shí)，提示旁路可能位于右前部。朱曉曉心電資訊    

③心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)逆 Ｐ成左偏心表現(xiàn)即 Ｖ１ＲＰ＇＞Ｖ６ＲＰ＇且 ＲＰ＇＞７０ｍｓ。

四、左側(cè)房室旁路參與心動(dòng)過(guò)速的方式

最常見(jiàn)的是順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，即房室結(jié)作為環(huán)形折返的前傳支而旁路則作為折返的逆?zhèn)髦?，表現(xiàn)為窄 ＱＲＳ心動(dòng)過(guò)速 （圖 ３－１－２）。少見(jiàn)的是逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，旁路作為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，表現(xiàn)為寬 ＱＲＳ心動(dòng)過(guò)速。

五、電生理檢查及心內(nèi)旁路定位

消融前應(yīng)先做完整的電生理檢查，目的：明確證實(shí)臨床診斷，確定旁路所在位置，證實(shí)旁路是心動(dòng)過(guò)速參與者，為構(gòu)成折返環(huán)的一部分，測(cè)定心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)條件指導(dǎo)消融術(shù)后再評(píng)價(jià)。朱曉曉心電資訊    

左側(cè)旁路的電生理檢查需要經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈置入冠狀竇十極作為標(biāo)測(cè)電極，經(jīng)股靜脈途徑置入右室四極作為起搏電極，在無(wú)顯性預(yù)激的窄 ＱＲＳ波心動(dòng)過(guò)速即隱匿性房室旁路中，以下電生理現(xiàn)象支持存在左側(cè)隱性旁路：心室起搏和心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房逆?zhèn)鞒首笃男?；且心?Ｓ１Ｓ２程序刺激時(shí)，ＶＡ不隨 Ｓ１Ｓ２的縮短而延長(zhǎng)，保持相對(duì)不變；心動(dòng)過(guò)速時(shí)做心室期前刺激，當(dāng)期前刺激在希氏束電位出現(xiàn)時(shí)發(fā)出，可以引起 Ａ波提前，即在希氏束不應(yīng)期時(shí)心室刺激仍可沿房室旁路逆?zhèn)髦列姆浚恍氖?Ｓ１Ｓ１起搏下快速靜脈推注 ＡＴＰ阻斷房室傳導(dǎo)的情況下 ＶＡ呈 １∶１逆?zhèn)?。朱曉曉心電資訊    

部分病人可能存在一些特殊現(xiàn)象，如：朱曉曉心電資訊    

① 各項(xiàng)電生理檢查均支持左側(cè)旁路但右室刺激時(shí)心房逆?zhèn)鞑⒉怀霈F(xiàn)左偏心且 ＶＡ并非呈 １∶１逆?zhèn)骺赡艽嬖谑议g傳導(dǎo)阻滯，可將四極置于流出道或?qū)⒋箢^電極置于左室進(jìn)行起搏進(jìn)一步鑒別。

② 各項(xiàng)電生理檢查均支持左側(cè)旁路尤其是左側(cè)游離壁旁路但冠狀竇電極激動(dòng)順序不支持游離壁旁路時(shí)，需明確有無(wú)二尖瓣峽部阻滯，尤其既往行二尖瓣峽部線(xiàn)性消融或既往行左側(cè)游離壁旁路消融的患者，此時(shí)應(yīng)將冠狀竇電極置于更遠(yuǎn)端，跨越阻滯線(xiàn)以遠(yuǎn)，進(jìn)一步鑒別。關(guān)于左側(cè)旁路的定位，其定位描述不同于右側(cè)旁路的鐘表定位方法。左側(cè)旁路根據(jù)距離冠狀竇口的距離定位，從起點(diǎn)至遠(yuǎn)端分別為左后間隔旁路、左后壁旁路、左游離壁旁路、左前側(cè)旁路。

六、確定靶點(diǎn)

因旁路前傳或逆?zhèn)骺梢鹦氖一蛐姆孔钤缂?dòng)，電生理定位旁路的原理是在房室環(huán)上標(biāo)測(cè)出因旁路傳導(dǎo)而引起的最早激動(dòng)點(diǎn)，將大頭電極置于此位置進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)。準(zhǔn)確判斷靶點(diǎn)圖是非常重要的。朱曉曉心電資訊    

左側(cè)旁路消融的靶點(diǎn)可以根據(jù)旁路前傳或逆?zhèn)鞣謩e標(biāo)測(cè)最早心室激動(dòng)點(diǎn)、最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)，在滿(mǎn)意靶點(diǎn)，若同時(shí)存在旁路電位則更為理想。鑒于許多旁路與瓣環(huán)斜交走行，房室兩側(cè)旁路插入位點(diǎn)相距可達(dá) ２ｍｍ，原則上，房側(cè)消融應(yīng)標(biāo)測(cè)逆?zhèn)?，室?cè)消融應(yīng)標(biāo)測(cè)前傳，隱匿性旁路參與順向型 ＡＶＲＴ時(shí)，最好以房側(cè)旁路電位記錄點(diǎn)為消融靶點(diǎn)。朱曉曉心電資訊    

對(duì)于顯性旁路可以在竇性心律或心房起搏時(shí)在房室環(huán)上標(biāo)測(cè)心室最早激動(dòng)的位置。大多數(shù)房室旁路的前傳都很快使旁路處雙極記錄的 Ａ波與 Ｖ波相連。術(shù)中常以雙極標(biāo)測(cè)的 Ａ波與 Ｖ波相融合二者間無(wú)等電位線(xiàn)來(lái)確定靶點(diǎn)圖，當(dāng)找不到 Ａ波與 Ｖ波相融的部位時(shí)應(yīng)以 Ｖ波出現(xiàn)最早的部位作為消融靶點(diǎn)。對(duì)于隱性旁路應(yīng)在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或心室起博時(shí)在房室環(huán)上標(biāo)測(cè)心房的最早激動(dòng)點(diǎn)（圖 ３－１－３）。朱曉曉心電資訊    

若難以誘發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)速難以維持，需要在心室起搏下標(biāo)測(cè)最早逆?zhèn)?Ａ波，由于心室起搏時(shí)逆?zhèn)?Ａ波可能埋在 Ｖ波的終末部不易辨認(rèn)，因此需在竇性心律下根據(jù) ＡＶ比例先確定大頭所在部位是否為二尖瓣環(huán)。朱曉曉心電資訊    

部分患者也可能因房室結(jié)逆?zhèn)鞴δ芰己枚狗渴医Y(jié)附近最早激動(dòng)，因此在心室起搏下標(biāo)測(cè)則首先必須確定標(biāo)測(cè)的心房激動(dòng)是經(jīng)旁路而非房室結(jié)逆?zhèn)鞯囊悦庹`導(dǎo)。最好在心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行標(biāo)測(cè)。朱曉曉心電資訊    

若心動(dòng)過(guò)速難以誘發(fā)和維持，必須經(jīng)心室起搏標(biāo)測(cè)時(shí)，需同時(shí)采用雙極與單極，因?yàn)榇蠖鄶?shù)房室旁路的逆?zhèn)鞫己芸欤蚨鎮(zhèn)?Ａ波緊隨 Ｖ波，Ａ波起始部難以辨認(rèn)，同時(shí)采用雙極與單極時(shí)，有時(shí)單極標(biāo)測(cè)比雙極標(biāo)測(cè)更易標(biāo)測(cè)出最早的逆?zhèn)?Ａ波，這是判斷靶點(diǎn)圖的常用方法。但遇到緩慢逆?zhèn)髋月返奶厥馇闆r下逆?zhèn)?Ａ波將與 Ｖ波分離，此時(shí)只能以 Ａ波最早出現(xiàn)來(lái)判斷靶點(diǎn)圖。

在確定了旁路在房室環(huán)的橫向位置后還要確定大頭電極縱向位置是否在房室環(huán)上，而不是遠(yuǎn)離房室環(huán)的心房或心室側(cè)。由于房室環(huán)將心房與心室隔開(kāi)因此大頭電極在房室環(huán)上應(yīng)同時(shí)記錄到 Ａ波與 Ｖ波，二者的比例在不同部位標(biāo)測(cè)時(shí)有所不同。朱曉曉心電資訊    朱曉曉心電資訊    

當(dāng)大頭電極置于房室環(huán)上時(shí) Ｖ／Ａ應(yīng)為 ４∶１，當(dāng)大頭電極在房室環(huán)室側(cè)時(shí) Ｖ／Ａ應(yīng)為 ＞４∶１，在側(cè)壁標(biāo)測(cè)時(shí) Ａ波較大，在前后側(cè)壁及后間隔標(biāo)測(cè)時(shí) Ａ波較小甚至剛剛可見(jiàn)。當(dāng)大頭電極在房室環(huán)房側(cè)標(biāo)測(cè)時(shí) Ｖ／Ａ應(yīng)為 ＜４∶１，Ａ波較室側(cè)標(biāo)測(cè)時(shí)明顯增大。朱曉曉心電資訊    

標(biāo)準(zhǔn)靶點(diǎn)圖應(yīng)具備以下條件：消融電極位于房室瓣環(huán)；可同時(shí)記錄到明確的ＡＶ波；ＡＶ比值為 １∶４～１∶１；Ｖ波較體表 δ波提前 ２０～４０ｍｓ。無(wú)論房側(cè)或室側(cè)消融的靶點(diǎn)圖均應(yīng)小 Ａ大 Ｖ波或 Ｖ波較體表最早 δ波起點(diǎn)提前≥２０ｍｓ。消融隱匿性旁路時(shí)可在心室起搏下進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融，有旁路電位是理想靶點(diǎn)，無(wú)旁路電位也可消融成功。朱曉曉心電資訊    

左側(cè)旁路逆?zhèn)鲿r(shí)，旁路部位記錄的 ＶＡ通常融合，但是 ＶＡ融合部位不一定鄰近旁路。例如右室起搏經(jīng)右側(cè)旁路逆?zhèn)鲿r(shí)，二尖瓣環(huán)左側(cè)壁心房和心室激動(dòng)均晚，并且可接近同時(shí)激動(dòng)，因此在左側(cè)壁標(biāo)測(cè)可能表現(xiàn)為 ＶＡ融合，但是遠(yuǎn)離旁路位置，因此，追求靶點(diǎn)圖融合應(yīng)在宏觀方向確定的基礎(chǔ)上進(jìn)行，即首先區(qū)分是左側(cè)旁路，還是右側(cè)旁路，然后再確定融合程度。朱曉曉心電資訊    

右心室起搏有時(shí)只經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鳎唤?jīng)左側(cè)旁路逆?zhèn)?，可能存在室間傳導(dǎo)阻滯，可選擇不同部位起搏，將四極置于流出道或?qū)⒋箢^電極置于左室起搏進(jìn)一步鑒別，也可選擇不同周長(zhǎng)起搏，并確定經(jīng)旁路逆?zhèn)鳌Ｖ鞎詴孕碾娰Y訊    

左后間隔旁路逆行心房激動(dòng)順序有特殊性，冠狀靜脈竇近、中、遠(yuǎn)段心房激動(dòng)時(shí)間差別小，左后間隔旁路消融靶點(diǎn)圖的 Ａ波通常極小，有時(shí)二尖瓣環(huán)下解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可能需用不同的方向貼靠消融電極才能阻斷旁路傳導(dǎo)。朱曉曉心電資訊    

確定靶點(diǎn)，除了腔內(nèi)電生理檢查，在影像學(xué)上，消融電極隨心動(dòng)周期與冠狀竇電極同向運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)路線(xiàn)趨于固定，運(yùn)動(dòng)幅度趨于穩(wěn)定，說(shuō)明消融電極與靶點(diǎn)貼靠良好，為理想靶點(diǎn)。

七、左側(cè)旁路消融

（一）消融導(dǎo)管選擇朱曉曉心電資訊    

大頭導(dǎo)管根據(jù)其頂端彎曲程度的大小，分為大彎、中彎、小彎，根據(jù)旁路所在部位選擇不同的消融導(dǎo)管，對(duì)左后側(cè)壁旁路，首選中小彎消融導(dǎo)管，對(duì)左側(cè)壁旁路，首選中彎消融導(dǎo)管，對(duì)左前側(cè)壁旁路，消融導(dǎo)管選擇與左心室鉤掛方式有關(guān)，以平行于二尖瓣環(huán)鉤掛時(shí)，需要中大彎消融導(dǎo)管，以垂直于二尖瓣環(huán)鉤掛時(shí)，需要中小彎消融導(dǎo)管。為提高大頭電極的穩(wěn)定度，需選用長(zhǎng)鞘支撐，左側(cè)旁路經(jīng)房間隔穿刺后，需應(yīng)用 Ｓｗａｒｔｓ鞘，通過(guò)控制大頭導(dǎo)管的彎曲程度使大頭電極穩(wěn)定在消融靶點(diǎn)部位。朱曉曉心電資訊    

（二）消融途徑朱曉曉心電資訊    

左側(cè)旁路的消融途徑分為經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑、經(jīng)房間隔途徑、經(jīng)冠狀靜脈竇途徑，不同部位的旁路消融途徑可有不同選擇。

１經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑

經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑，尤其適用于左后間隔旁路及左后側(cè)壁旁路，在二尖瓣環(huán)心室側(cè)消融。

操作方法：穿刺右股動(dòng)脈，留置 ７Ｆ動(dòng)脈外鞘管，根據(jù)患者體重應(yīng)用肝素，１００ｕ／ｋｇ，隨后導(dǎo)管在動(dòng)脈系統(tǒng)操作中，每隔 １小時(shí)加注肝素 １０００ｕ，右前斜位 ３０°為透視角度，經(jīng)股動(dòng)脈置入消融導(dǎo)管，沿降主動(dòng)上行至與主動(dòng)脈弓交界部，導(dǎo)管頂端略打彎，沿主動(dòng)脈弓前送，導(dǎo)管頭端自然轉(zhuǎn)彎向下至升主動(dòng)脈，松開(kāi)頭端彎曲，推送至出現(xiàn)阻力，或見(jiàn)頭端又自然彎曲，即達(dá)主動(dòng)脈根部，此時(shí)加彎，跨越主動(dòng)脈瓣口，導(dǎo)管頭端應(yīng)指向前方，跨越主動(dòng)脈進(jìn)入左心室，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)并回撤導(dǎo)管使導(dǎo)管伸直，完全松彎打直，頂端指向左心室心尖部。再退回左心室流入道，調(diào)整消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置，使之利于完成鉤掛。

一般為緩慢回撤導(dǎo)管至距冠狀竇電極導(dǎo)管約 ２ｃｍ處，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)使導(dǎo)管頂端近趨垂直向下，如見(jiàn)導(dǎo)管隨心臟舒縮較大幅度上下跳動(dòng)，即達(dá)二尖瓣環(huán)心室側(cè)，注意控制導(dǎo)管，以防跳出左心室，此處根據(jù)旁路所在位置控制消融導(dǎo)管鉤掛。朱曉曉心電資訊    

調(diào)整消融導(dǎo)管指向準(zhǔn)備鉤掛部位，可選用右前斜位 ３０°及左前斜位 ４５°，右前斜位 ３０°使左心室長(zhǎng)軸展開(kāi)良好，易指引消融導(dǎo)管鉤掛到二尖瓣環(huán)下。左前斜位 ４５°這一角度有助判斷導(dǎo)管貼于間隔或游離壁。消融電極頭端與冠狀竇電極可垂直，可斜交，可行，但頂端必須指向旁路位點(diǎn)。若導(dǎo)管鉤掛滿(mǎn)意，消融導(dǎo)管與冠狀竇電極呈現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)。朱曉曉心電資訊    

２經(jīng)房間隔途徑朱曉曉心電資訊    

經(jīng)房間隔途徑，無(wú)論旁路位于后間隔或左后壁、側(cè)壁、游離壁，幾乎均可選用。合并股動(dòng)脈途徑狹窄及迂曲的患者，首選經(jīng)房間隔途徑，經(jīng)房間隔途徑可以避免經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑的相關(guān)并發(fā)癥，但潛在心房壁穿孔導(dǎo)致急性心包填塞和空氣栓塞的危險(xiǎn)。與經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑相比，消融成功率相似。朱曉曉心電資訊    

經(jīng)房間隔途徑，首先依賴(lài)于成功的房間隔穿刺，穿刺成功后，置入 ８.５Ｆ房間隔鞘管 （ＳＬ１）至左心房。一般選用中大彎消融導(dǎo)管在左心房?jī)?nèi)操作，易于抵達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)。前送或松彎則向左前側(cè)運(yùn)動(dòng)，回撤或打彎則向左后側(cè)運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)則向房側(cè)運(yùn)動(dòng)，逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)則室側(cè)運(yùn)動(dòng)。尋找理想靶點(diǎn)，對(duì)于顯性旁路，標(biāo)測(cè)最早前傳 Ｖ波，對(duì)于隱匿性旁路，標(biāo)測(cè)最早逆?zhèn)?Ａ波或 ＶＡ融合點(diǎn)，貼靠方式一般為垂直貼靠，若導(dǎo)管貼靠滿(mǎn)意，消融導(dǎo)管與冠狀竇電極呈現(xiàn)同向運(yùn)動(dòng)。

３經(jīng)冠狀靜脈竇途徑朱曉曉心電資訊    

 該方法較少應(yīng)用，若經(jīng)主動(dòng)脈和經(jīng)間隔途徑消融均告失敗，則應(yīng)考慮旁路遠(yuǎn)離心內(nèi)膜而鄰近心外膜，經(jīng)冠狀竇或冠狀竇分支消融有望成功。若 Ｖ１導(dǎo)聯(lián) ＱＲＳ波主波向上，δ波正向，且Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián) δ波呈寬負(fù)向，且Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)呈 ＱＳ型，應(yīng)考慮左后壁心外膜旁道可能，左后壁心外膜旁路的特征：二尖瓣環(huán)下最早心室激動(dòng)點(diǎn) ＡＶ融合不好，二尖瓣環(huán)心房側(cè)最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)處 ＶＡ融合不好，并且經(jīng)心內(nèi)膜消融不能阻斷旁路傳導(dǎo)。

但應(yīng)注意，有時(shí)二尖瓣環(huán)下解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可能需用不同的方向貼靠消融電極才能阻斷旁路，而非心外膜旁路。操作時(shí)消融電極應(yīng)推送至冠狀竇，動(dòng)作要輕柔，以防冠狀竇破裂，直達(dá)目標(biāo)位點(diǎn)細(xì)標(biāo)，導(dǎo)管頭端應(yīng)指向瓣環(huán)。朱曉曉心電資訊    

（三）射頻消融朱曉曉心電資訊    

１射頻輸出方式與能量大小

輸出方式可分為功率控制與溫度控制兩種。

現(xiàn)在溫控消融電極比較普及。溫控消融電極不易發(fā)生碳化。一般預(yù)設(shè)溫度 ６０～７０℃，功率 ５０～１００Ｗ。電極溫度傳感器反饋調(diào)節(jié)可使導(dǎo)管在接觸良好時(shí)以低功率消融，而導(dǎo)管不穩(wěn)定接觸不好時(shí)以高功率消融，最終達(dá)到最佳的消融效果。

采用功率控制的輸出大小必須合適，若功率設(shè)置太高，可能因溫度過(guò)高使大頭電極前端碳化，若功率設(shè)置太低，可能因溫度不夠而導(dǎo)致消融失敗或使復(fù)發(fā)率增高。每次放電的輸出功率根據(jù)旁路的位置和大頭電極的穩(wěn)定度來(lái)選擇：在室側(cè)消融，大頭電極穩(wěn)定度高時(shí)輸出應(yīng)較小，一般為 １５～３０Ｗ；在房側(cè)消融、大頭電極穩(wěn)定度差時(shí)，輸出應(yīng)較大，一般為 ２５～４５Ｗ。控制輸出最大功率的數(shù)值也應(yīng)按功率控制的原則來(lái)選擇，過(guò)大會(huì)導(dǎo)致大頭電極燒焦，若放電中達(dá)不到預(yù)設(shè)溫度，說(shuō)明大頭電極穩(wěn)定度差，需調(diào)整大頭電極使之穩(wěn)定接觸；若大頭電極難以穩(wěn)定，則只能再增大輸出最大功率。

２放電消融及消融成功的標(biāo)志

消融成功與否與旁路打斷的時(shí)間密切相關(guān)，靶點(diǎn)圖確定后一般先采用 １０秒的試放電，在 １０秒內(nèi)有效則繼續(xù)鞏固消融，以 ５秒內(nèi)有效最為理想。１５秒內(nèi)有效提示靶點(diǎn)不準(zhǔn)但十分靠近，宜謹(jǐn)慎微調(diào)導(dǎo)管再試。１５秒無(wú)效則重標(biāo)靶點(diǎn)。較晚的旁路阻斷說(shuō)明消融靶點(diǎn)與旁路尚有一定的距離，當(dāng)局部損傷擴(kuò)展后方能阻斷旁路。此時(shí)當(dāng)消融放電停止后，旁路會(huì)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)或于術(shù)后復(fù)發(fā)。在有效消融靶點(diǎn)至少鞏固消融６０秒以上。朱曉曉心電資訊    

理論上講，心肌組織加熱 ５５℃以上，持續(xù) ３０秒即產(chǎn)生不可逆的損傷，因而一般情況下加強(qiáng)放電 ６０秒已達(dá)目的；但若大頭電極不夠穩(wěn)定，可以延長(zhǎng)至 ９０秒或更長(zhǎng)時(shí)間。大頭電極放電時(shí)阻斷旁路可能有兩種情況：一種是旁路正好在大頭電極下方，此時(shí)只要功率合適，術(shù)后不易復(fù)發(fā)；另一種是旁路在大頭電極的旁邊，放電僅傷及旁路并未造成不可逆損傷，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。朱曉曉心電資訊    

因此，放電成功后，應(yīng)將大頭電極略向左和向右移動(dòng)，左右再各放電一次，提高成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)概率。顯性旁路消融成功特征為：體表心電圖 δ波消失、ＱＲＳ波變窄；朱曉曉心電資訊    

心內(nèi)電圖原靶點(diǎn)處融合 Ａ波與 Ｖ波間期突然延長(zhǎng)。隱性旁路消融成功的特征：在心動(dòng)過(guò)速消融時(shí)心動(dòng)過(guò)速終止于逆?zhèn)?；或于快速心室起?ＶＡ逆?zhèn)饔稍瓉?lái)的 １∶１偏心性逆?zhèn)髯優(yōu)槭曳糠蛛x，無(wú)旁路逆?zhèn)?（圖 ３－１－４），有時(shí)房室結(jié)有逆?zhèn)鞴δ埽?dāng)旁路阻斷后仍可保持 １∶１傳導(dǎo)，但 Ａ波逆?zhèn)骷?dòng)順序由原來(lái)的偏心性逆?zhèn)鬓D(zhuǎn)為房室結(jié)逆?zhèn)鳎Ｊ鲜妶D逆Ａ領(lǐng)先。

３消融過(guò)程中需進(jìn)行阻抗監(jiān)測(cè)、溫度監(jiān)測(cè)、Ｘ線(xiàn)監(jiān)測(cè)，并注意患者的疼痛反應(yīng)，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。朱曉曉心電資訊    

４消融后電生理評(píng)價(jià)朱曉曉心電資訊    

消融后必須進(jìn)行系統(tǒng)電生理檢查，評(píng)定消融效果，并驗(yàn)證有無(wú)合并房室結(jié)雙徑路或多旁路的可能性。左側(cè)旁路消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為：不能誘發(fā) ＡＶＲＴ，心室刺激呈中心性 ＶＡ文氏傳導(dǎo)或 ＶＡ分離，心房刺激呈中心性 ＡＶ文氏傳導(dǎo)。朱曉曉心電資訊    

八、左側(cè)房室旁路特殊情況

１Ｃｏｕｍｅｌ現(xiàn)象 

１９７３年法國(guó)心電圖與電生理專(zhuān)家 Ｃｏｕｍｅｌ提出，應(yīng)用體表心電圖結(jié)合心動(dòng)周期值的變化可確定預(yù)激旁道位于左側(cè)或右側(cè)。預(yù)激綜合征病人不論旁道位于左側(cè)還是右側(cè)，常發(fā)生順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速的折返路徑中房室結(jié)傳導(dǎo)為前傳支，旁道為室房間的逆?zhèn)髦?，心房、心室均參加折返?/p>

順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，心室除極順序正常，因此 ＱＲＳ波群時(shí) ＜０１１秒，屬于窄 ＱＲＳ波群的心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)合并功能性束支阻滯時(shí)，激動(dòng)沿未發(fā)生阻滯的束支下傳，心室除極順序異常，ＱＲＳ波群 ＞０１２秒，屬于寬 ＱＲＳ波群的心動(dòng)過(guò)速，分別出現(xiàn)完全性左束支或完全性右束支阻滯的心電圖圖形。當(dāng)預(yù)激綜合征的旁道所在部位的同側(cè)束支在心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生功能性束支阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速的周期長(zhǎng)度 （Ｒ－Ｒ間期）比不合并束支阻滯的心動(dòng)過(guò)速周期長(zhǎng)度延長(zhǎng) ３５ｍｓ以上。因此，應(yīng)用體表心電圖結(jié)合心動(dòng)周期值的變化可確定預(yù)激旁道位于左側(cè)或右側(cè)。

２二尖瓣峽部阻滯 

左側(cè)房室旁道消融過(guò)程中，借助冠狀竇電極在心動(dòng)過(guò)速或心室起搏時(shí)激動(dòng)順序的指示作用，是精確定位并成功消融旁道的重要條件。但消融術(shù)前或術(shù)中出現(xiàn)的二尖瓣峽部阻滯 （ＭＶＩ）常被誤診為多旁道，并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響手術(shù)成功率。標(biāo)測(cè)中旁道定位欠精確、斜行旁道及多旁道致消融范圍廣泛、局部反復(fù)放電均可能是形成峽部阻滯的因素。

此外國(guó)外研究中較高的 ＭＶＩ發(fā)生率可能與較高比例房間隔穿刺法行左側(cè)旁道消融有關(guān)。主動(dòng)脈逆行法標(biāo)測(cè)消融左側(cè)旁道因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、較少引起嚴(yán)重并發(fā)癥是臨床中主要消融途徑，而經(jīng)靜脈穿刺房間隔途徑僅作為主動(dòng)脈逆行法的補(bǔ)充。

與逆行法相比，前者適用于解剖走行異常、靠近心外膜或旁道位置偏前不利于貼靠的患者。此外在心室起搏標(biāo)測(cè)或心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，因房間隔穿刺法更精確的標(biāo)測(cè)房?jī)?nèi)最早的激動(dòng)點(diǎn)，可更有效的提高手術(shù)成功率、減少?gòu)?fù)發(fā)率。因此在消融過(guò)程仍應(yīng)遵循個(gè)體化原則，選擇合理消融途徑。有文獻(xiàn)表明二尖瓣置換術(shù)后、再次消融術(shù)及局部解剖結(jié)構(gòu)薄弱也是影響術(shù)中 ＭＶＩ的因素。

但 Ｂｕｌａｖａ等的觀察中發(fā)現(xiàn)峽部阻滯的患者局部解剖結(jié)構(gòu)與未出現(xiàn)者無(wú)明顯差異。旁道消融過(guò)程中出現(xiàn)的心房激動(dòng)順序、特性改變常是多旁道的證據(jù)。但術(shù)中出現(xiàn) ＭＶＩ?？梢鸸跔罡]電極中心房激動(dòng)順序的改變。因此如何正確識(shí)別峽部阻滯是提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的重要方面。

判斷峽部阻滯的重要方法之一是：冠狀竇電極上激動(dòng)順序或 ＶＡ間期的變動(dòng)不影響 Ｈｉｓ束電極上心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)及 ＶＡ間期。此外心室程序刺激無(wú)遞減傳導(dǎo)現(xiàn)象也是提示旁道尚未消融的實(shí)用方法。

左側(cè)旁道在消融點(diǎn)的遠(yuǎn)端且出現(xiàn)完全性峽部阻滯時(shí)，因冠狀竇記錄的逆?zhèn)?Ａ波激動(dòng)順序有典型偏心性傳導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)轭?lèi) “向心性”傳導(dǎo)，易被誤診為伴有間隔部或右側(cè)旁道。除前述特點(diǎn)外，術(shù)中還可觀察到旁道附近 ＶＡ間期基本不變且提早于右側(cè)或間隔附近 ＶＡ間期；消融局部?？梢?jiàn)雙電位，且 Ｖ波至第一個(gè) Ａ波的間期基本不變；通過(guò)低位右房或心耳起搏也是快速判別 ＭＶＩ的重要手段。

旁道在消融點(diǎn)遠(yuǎn)端時(shí)且伴有不完全性峽部阻滯時(shí)，心房的激動(dòng)順序仍表現(xiàn)為向心性。其腔內(nèi)心電圖表現(xiàn)為近、中段冠狀竇的 ＶＡ間期延長(zhǎng)。旁道在消融點(diǎn)近端時(shí)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)段冠狀竇的 ＶＡ間期延長(zhǎng)。

３斜行旁路 

鑒于許多旁路與瓣環(huán)斜交走行，房室兩側(cè)旁路插入位點(diǎn)相距可達(dá)２ｍｍ，原則上，房側(cè)消融應(yīng)標(biāo)測(cè)逆?zhèn)鳎覀?cè)消融應(yīng)標(biāo)測(cè)順傳，即心室側(cè)消融最好以最前向心室激動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn)，心房側(cè)消融最好以最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn)。朱曉曉心電資訊    

４多旁路 朱曉曉心電資訊    

房室多旁路和某些先天性心臟病有關(guān)，特別是常與三尖瓣的 Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形合并發(fā)生，在 Ｅｂｓｔｅｉｎ畸形的患者中，３０％合并旁路，１０％有解剖學(xué)的右側(cè)旁路，而且多旁路者常見(jiàn)。朱曉曉心電資訊    

多旁路特點(diǎn)及消融策略如下：多旁路相互影響是造成消融失敗的原因之一；多旁路中以顯性旁路多見(jiàn)；預(yù)激波與 ＱＲＳ極性多變，心動(dòng)過(guò)速可多種形態(tài)，周期亦可不同；心電圖定位模糊或者矛盾，靶點(diǎn)位置與體表 ＥＣＧ定位可不符；在靶點(diǎn)放電時(shí)，局部 ＡＶ／ＶＡ分開(kāi)，但預(yù)激圖形不變或變?yōu)榱硗庖环N形態(tài)，并可誘發(fā)另外一種心動(dòng)過(guò)速；消融時(shí)先選擇最明確旁路進(jìn)行消融，即優(yōu)勢(shì)旁路，再尋找下一條旁路；對(duì)于顯性預(yù)激，提倡在竇性心律下逐條消融顯性旁路；合并多條旁路時(shí)，有時(shí)在良好靶點(diǎn)圖下放電消融阻斷旁路后體表心電圖變化不明顯，因此，成功阻斷旁路的標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)電圖見(jiàn) ＡＶ分離；消融結(jié)束后做詳細(xì)的電生理檢查，盡可能多觀察一段時(shí)間或用異丙腎上腺素、ＡＴＰ激發(fā)旁路顯現(xiàn)，以提高成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

５預(yù)激合并房撲、房顫 朱曉曉心電資訊    

預(yù)激綜合征并發(fā)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)并不常見(jiàn)，但可引起極快的心室率，尤其是 ＲＲ間期 ＜２５０ｍｓ的患者，可引起極快的心室率，可促發(fā)室速和室顫，常威脅生命。顯性旁路發(fā)生房顫時(shí)，最常用的方法是電復(fù)律后，在竇性心律下標(biāo)測(cè)旁道前傳的最早 Ｖ波進(jìn)行消融。亦可在房顫律下消融，以較體表 ｄｅｌｔａ波提前的最早心內(nèi)電圖 Ｖ波為靶點(diǎn) （瓣環(huán)處），并在此放電。若寬 ＱＲＳ波突然消失，都變?yōu)檎?ＱＲＳ波，說(shuō)明旁路前傳已被阻斷。但逆?zhèn)魇欠褡钄?，還要等復(fù)律后確定。朱曉曉心電資訊    

九、并發(fā)癥

左側(cè)旁道射頻消融并發(fā)癥相對(duì)較少，在正規(guī)操作的情況下很少發(fā)生死亡，發(fā)生死亡的主要原因是導(dǎo)管穿破心壁導(dǎo)致急性心臟壓塞而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。常見(jiàn)并發(fā)癥如：朱曉曉心電資訊    

１心包填塞 朱曉曉心電資訊    

可發(fā)生于置入冠狀竇電極、穿刺房間隔、導(dǎo)管在左房操作等過(guò)程中，患者在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁、冷汗、胸悶，血壓下降，脈搏加快，即應(yīng)想到發(fā)生急性心臟壓塞的可能，需立刻透視看心影，多采用左前斜位 ４５°下透視，呈雙心影，內(nèi)心影搏動(dòng)明顯而外心影無(wú)搏動(dòng)，可見(jiàn)心包腔內(nèi)透亮帶，即可確診。如有條件，亦可采用心臟超聲評(píng)估心包積液情況，若術(shù)中應(yīng)用 ＩＣＥ，可即刻觀察心包積液情況。發(fā)生心包壓塞后第一時(shí)間應(yīng)穿刺引流，必要時(shí)置管于心包腔內(nèi)不斷抽出積血。多數(shù)的急性心臟壓塞經(jīng)過(guò)這些處理后生命體征平穩(wěn)，如破口過(guò)大，或持續(xù)出血，需要請(qǐng)外科處理。朱曉曉心電資訊    

２其他的嚴(yán)重并發(fā)癥朱曉曉心電資訊    

還有三度房室阻滯、主動(dòng)脈瓣損傷、大頭電極與二尖瓣腱索纏繞、穿刺部位血管損傷及外周動(dòng)脈栓塞等。上述并發(fā)癥多發(fā)生于左后間隔旁道消融過(guò)程中或?qū)Ч懿环€(wěn)定，跨主動(dòng)脈瓣過(guò)程中暴力操作，以及大頭電極逆?zhèn)飨谂缘肋^(guò)程中左室內(nèi)操作不規(guī)范等，尤其老年人合并血管迂曲的情況下，易出現(xiàn)血管相關(guān)的損傷。朱曉曉心電資訊