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正常情況下，房室結(jié)-希普系統(tǒng)是房室之間電激動(dòng)唯一的傳導(dǎo)通道。預(yù)激綜合征患者房室間除有正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)外，還存在異常附加的房室傳導(dǎo)束（又稱為旁道或旁路），來(lái)自心房的激動(dòng)可通過(guò)正路和旁路兩條途徑同時(shí)下傳心室。由于旁路特殊的電生理特性，經(jīng)旁路下傳的激動(dòng)可較早的到達(dá)心室，使部分心室肌或全部心室肌提前除極，由此形成的特征性心電圖改變稱為心室預(yù)激。 另外，由于旁路的存在未激動(dòng)在房室之間折返創(chuàng)造了條件，故易形成房室折返性心動(dòng)過(guò)速。臨床上將心電圖呈心室預(yù)激表現(xiàn)，并伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征。然而，有些陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者，平時(shí)心電圖不表現(xiàn)有心室預(yù)激，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)有逆向傳導(dǎo)的房室旁路，也屬于預(yù)激綜合征。 旁路：在正常的房室結(jié)—希氏束—浦肯野傳導(dǎo)纖維系統(tǒng)之外，連接心房或房室結(jié)與心室的異常肌束。絕大多數(shù)旁路跨越房室瓣環(huán)。 旁路是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中殘存的房室間肌束未能完全退化所致。房室旁路可出現(xiàn)在環(huán)繞房室環(huán)（除主動(dòng)脈根部）的任何部位，多數(shù)位于左側(cè)游離緣，一個(gè)患者可存在一條或多條房室旁路。 旁道的分類（依據(jù)連接部位）：房室旁道、心房—希氏束旁道、希氏束—束支旁道等。 經(jīng)典旁路的特點(diǎn)： 1、傳導(dǎo)速度快，無(wú)文氏遞減傳導(dǎo)，呈全或無(wú)傳導(dǎo)；2、80％旁道可雙向傳導(dǎo)，15％僅逆向傳導(dǎo)，5％僅順向傳導(dǎo)。 預(yù)激的物質(zhì)基礎(chǔ) 旁路的本質(zhì)：胚胎期心臟發(fā)育過(guò)程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過(guò)纖維隔。 旁路與正常房室結(jié)組織有不同的電生理特性，而與普通心肌類似，屬于快反應(yīng)纖維，具有興奮性和傳導(dǎo)性。 預(yù)激圖形形成的原理 典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒(méi)有遞減傳導(dǎo)，也就沒(méi)有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。 房室旁路的類型： 顯性旁路：雙向傳導(dǎo)是房室旁路的典型特征。前向傳導(dǎo)在竇性心律是即顯示心室預(yù)激，逆向傳導(dǎo)長(zhǎng)參與房室折返性心動(dòng)過(guò)速。 但多數(shù)房室旁路卻不是典型的顯性房室旁路，其前向傳導(dǎo)可為間歇性、潛在性、或無(wú)前向傳導(dǎo)能力僅能單向逆行傳導(dǎo)。 W-P-W綜合征的常見(jiàn)類型 顯性典型預(yù)激：心電圖呈典型心室預(yù)激表現(xiàn)表現(xiàn)。 間歇性預(yù)激：房室旁路的前向傳導(dǎo)表現(xiàn)為間歇性，心室預(yù)激心電圖間歇性出現(xiàn)。心室預(yù)激的出現(xiàn)于心電周期的長(zhǎng)度有關(guān)，心率慢時(shí)或在早搏后的一至數(shù)個(gè)心搏顯示心室預(yù)激。臨床電生理檢查證實(shí)系房室旁路前向傳導(dǎo)功能較差所為。 W-P-W綜合征的常見(jiàn)類型： 隱匿性預(yù)激：旁路無(wú)前向傳導(dǎo)能力，沖動(dòng)只能循此作逆向傳導(dǎo)（隱匿性旁路).心電圖始終不出現(xiàn)心室預(yù)激，在發(fā)生房撲或房顫時(shí)，也不會(huì)引起快速心室反應(yīng)。但這種單向阻滯為激動(dòng)在房室之間形成折返提供了有利條件。易房室折返性心動(dòng)過(guò)速是其臨床特點(diǎn)。 特殊類型的預(yù)激 短PR綜合征（L-G-L綜合征） –表現(xiàn)：PR縮短，而無(wú)Δ波 –物質(zhì)基礎(chǔ)：可能為 房-希氏束旁路（James束） 房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對(duì)較快的傳導(dǎo)途徑 有明顯Δ波，但PR不短，有的甚有延長(zhǎng) –物質(zhì)基礎(chǔ)：Mahaim纖維 變異性預(yù)激綜合征 從房室結(jié)至心室肌的旁路纖維（結(jié)-室）旁路和從希氏束至心室肌的旁路纖維（束-室）旁路，二者即為傳統(tǒng)的Mahaim（馬海姆）纖維，其導(dǎo)致的心室預(yù)激稱為Mahaim綜合征，又稱為變異性預(yù)激綜合征。 心電圖特點(diǎn) ⑴P-R間期正常或延長(zhǎng)。⑵QRS波群起始部有預(yù)激波。⑶ QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)或正常。⑷可伴有繼發(fā)性ST-T改變。⑸常有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)類似左束支阻滯圖形 心電圖與房室旁路的關(guān)系 不同位置的房室旁路，可引起不同表現(xiàn)的心室預(yù)激波，并且對(duì)QRS波群形態(tài)產(chǎn)生影響。根據(jù)心電圖表現(xiàn)可大致推測(cè)出旁路所處位置。 傳統(tǒng)的旁路定位是Rosenbaum(羅森巴姆）按照胸導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波及QRS波群主波的方向提出的分型，較為粗略。自開(kāi)展了W-P-W綜合征的手術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療后，對(duì)房室旁路的要求更加精確。 Rosenbaum(羅森鮑姆）分型 ?、盇型 在V1-V6導(dǎo)聯(lián)中預(yù)激波都是正向，QRS波以R波為主。 ?、睟型 預(yù)激波在V1-V3導(dǎo)聯(lián)中為負(fù)向或正向，QRS波群醫(yī)S波為主，V4-V6導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波都是正向。 ?、矯型 后有人把V5-V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波群表現(xiàn)以S波為主者稱為C型。 Giraud（吉?jiǎng)诘拢┩茰y(cè) A型反映左房室間有旁路，左心室后底部預(yù)激。 B型反映右房室間有旁路，右心室側(cè)壁預(yù)激。 Rosenbaum(羅森巴姆）分型簡(jiǎn)單易行，可粗略的反映旁路的位置，故仍沿用至今。 Lindsay定位標(biāo)準(zhǔn)： Lindsay(林賽）根據(jù)心電圖表現(xiàn)將顯性預(yù)激的房室旁路分為以下5個(gè)部位，經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)與解剖位置基本相符。 ?、弊髠?cè)壁旁路 相當(dāng)于C型W-P-W綜合征。V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上為主。I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向。電軸 60°- 120°。 ⒉ 左后壁旁路 相當(dāng)于A型W-P-W綜合征。V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向上為主，偶爾等向。但V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波總是向上。 I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向， II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向電軸0°--90°. 后間隔旁路 V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波一般為負(fù)向呈rS型，V2-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波以向上為主。I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向， II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向，電軸0°--60° 右側(cè)壁旁路 相當(dāng)于B型W-P-W綜合征。V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下為主。I、aVL導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波負(fù)向。電軸-30°--60°。 前間隔旁路 V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈負(fù)向。I、aVLII、III、aVF導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波均正向，電軸0°- 60° Gallagher定位標(biāo)準(zhǔn)： Gallagher（加拉格爾）根據(jù)心外膜標(biāo)測(cè)和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，提出了房室旁路常見(jiàn)的10個(gè)部位，并對(duì)照心電圖QRS波群0.04s處預(yù)激波的方向，總結(jié)出推測(cè)房室旁路位置的方案。 顯性旁路體表心電圖能定位的前提 預(yù)激要充分：至少有2個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯Δ波 患者有且僅有1條旁路 旁路定位的原理 旁路在心室的插入點(diǎn)（即旁路與心室的連接點(diǎn)），對(duì)于心室來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動(dòng)，然后向其它部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生Δ波的向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)的部位。 旁路定位的原理 物理原理 –對(duì)向探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形 –背離探測(cè)電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負(fù)向）的波形。這是對(duì)單極記錄電極而言。 旁路定位的原理 當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí)，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負(fù)極指向正極。此時(shí)，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。 判斷依據(jù) 理論上應(yīng)以Δ波（QRS起始前40ms）的方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上，如果預(yù)激不充分，則Δ波并不明顯，方向也就無(wú)從判斷；而如果預(yù)激充分，則Δ波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而，典型預(yù)激，只要預(yù)激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結(jié)合看Δ波的方向。 規(guī)律（一） V1分左右 –如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路； –如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路 –但后間隔旁路有時(shí)難分左右 規(guī)律（二） II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后 –如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前； –如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后 —因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來(lái)說(shuō)，前就是上，后就是下 規(guī)律（三） I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。 –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部 –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部 右側(cè)旁路的進(jìn)一步定位 如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而Δ波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路 avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大 對(duì)于右間隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。 對(duì)于右側(cè)游離壁旁路，分前后時(shí)，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S＜1過(guò)渡至R/S＞1的區(qū)域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）——這用綜合向量的概念也很容易解釋，因?yàn)镽/S=1的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。 左側(cè)旁路的進(jìn)一步定位 對(duì)于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。 –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路 –如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波不明顯，或者為負(fù)向波，則提示為游離壁旁路可能性大 區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可 V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。 根據(jù)體表心電圖推測(cè)旁路的位置 須注意的幾個(gè)問(wèn)題 左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分 左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時(shí)難以區(qū)分 電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因?yàn)槭议g隔比房間隔更偏向右側(cè) 左側(cè)前間隔一般沒(méi)有旁路分布，因?yàn)榇颂幨嵌獍戥h(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長(zhǎng)入 流程： 首先看V1，分左右 再看II、III、avF，分前后 其次看I、avL，區(qū)分間隔部或游離壁（對(duì)于A型預(yù)激而言） 如果為B型預(yù)激，再看移行 對(duì)于A型預(yù)激，可參看V5、V6，排除左前側(cè)旁路 應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限 當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時(shí)，須全面衡量，綜合評(píng)價(jià) 規(guī)律是相對(duì)的，經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處，應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有 –鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉(zhuǎn)位，則必然有誤差。 –綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動(dòng)點(diǎn)向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴(kuò)布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然是一個(gè)理想的模型，而患者實(shí)際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會(huì)有一定的變異。此時(shí)結(jié)果的判斷也會(huì)有誤差。 通常情況下，體表心電圖能大致區(qū)分左、右側(cè)和前后即可，不必追求更精確的鐘面定位。 應(yīng)用體表心電圖進(jìn)行定位的局限 盡管人們依據(jù)心電圖表現(xiàn)為判定房室旁路的位置作出了許多嘗試，但常因預(yù)激程度較輕、多旁路的存在、同時(shí)存在心肌梗死或心室肥厚等情況，使得對(duì)房室旁路的精確定位仍然較困難或只能大致推測(cè)旁路的位置，最精確的定位仍然依賴于心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)定位。不過(guò)，隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的大量開(kāi)展，必將使常規(guī)心電圖對(duì)W-PW綜合征的旁路定位方法得以不斷改進(jìn)和發(fā)展。 其它條件下的預(yù)激 間歇性預(yù)激 –即旁路的前傳功能在不同時(shí)間，有較大的變異性，有時(shí)預(yù)激很明顯（如在較長(zhǎng)的間歇后），有時(shí)可完全沒(méi)有預(yù)激（如心率較慢時(shí)）定位以預(yù)激充分時(shí)為準(zhǔn)。 房顫并旁路前傳 –此種情況也可見(jiàn)于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心律失常并旁路前傳。 –此時(shí)無(wú)法看PR間期。定位只看QRS主波即可 隱匿性旁路 定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時(shí)無(wú)前傳功能，故而沒(méi)有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動(dòng)過(guò)速時(shí)參與心動(dòng)過(guò)速的折返 定位：主要看心動(dòng)過(guò)速時(shí)的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負(fù)向，提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來(lái)解釋——在解剖上，右房在右前，左房在左后 由于 P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進(jìn)行精確定位，主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行定位。 預(yù)激與室性心律失常的關(guān)系 正如前所述，由于旁路在心室的插入點(diǎn)，即相當(dāng)于心室的異位搏點(diǎn)，因而顯性旁路的定位原則，基本上也適用于起源點(diǎn)在心底部（即心室的高位，房室環(huán)附近，如心室流出道部位）的局灶性室性心律失常的定位。 當(dāng)然，室性心律失常不可能僅局限于瓣環(huán)部即心底部，但其它部位的室早或室速，一樣可以通過(guò)綜合向量的概念，結(jié)合體表心電圖的形態(tài)，作出大致的定位。 |
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