編者按

醫(yī)案 – 水腫（肺心?。?/span>

四逆湯合五苓散/真武湯加味

某男，86歲。

【病史】

反復(fù)咳喘、雙下肢水腫10余年，先后暈厥3次，多次住院治療。

2004年3月19日來(lái)診，心臟彩超示：①左房?jī)?nèi)徑增大。②二尖瓣、三尖瓣鈣化。食道心房調(diào)搏示：竇房結(jié)功能低下。于2004年3月23日行永久性心臟起博器植入。術(shù)后仍常感疲憊、胸悶，心悸、氣短，時(shí)有頸部緊束感，活動(dòng)后加重，咳喘，全身水腫。

2007年9月28日再次入院，雙肺底聞及濕啰音，X線胸片提示：肺心病。經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后，咳喘緩解，但水腫加劇，陣發(fā)性心悸，有時(shí)不能平臥。

【辨治經(jīng)過(guò)】

初診（2008年7月31日）

全身水腫，額面及下肢尤甚。惡寒，胸悶、心悸，腹脹，小便短少、色清，大便不暢，步履遲緩，極度疲憊，語(yǔ)音低微，面色晦暗，唇發(fā)紺。脈沉澀而弱，舌胖晦暗多涎，苔白膩。

此心陽(yáng)虛衰，無(wú)力運(yùn)化水濕，當(dāng)溫扶心陽(yáng)，化氣行水，四逆湯合五苓散加味：

附子60g，干姜15g，桂枝15g，茯苓15g，白術(shù)15g，豬苓12g，澤瀉12g，靈芝15g（附子系用“農(nóng)本方”附子顆粒劑，與余藥同煎即可，劑量系折合飲片用量，下同）。

二診（8月5日）

服3劑后惡寒減，精神稍增，但水腫等癥不減。此病重藥輕，原方加重劑量：

附子100g，干姜18g，桂枝20g，茯苓30g，白術(shù)15g，豬苓12g，澤瀉12g，靈芝18g。

三診

連服4劑后小便增多，大便稀溏，日3次，水腫漸減，胸悶、心悸緩解，仍乏力、納差。脈沉細(xì)，舌淡晦苔白。擬溫陽(yáng)鎮(zhèn)水，化濕醒脾，以真武湯加味：

附子100g，茯苓30g，白術(shù)15g，杭白芍12g，桂枝15g，靈芝15g，薏苡仁20g，白豆蔻10g（后下），生姜20g。

四診

4個(gè)月來(lái)隨證加減，水腫消退大半，已無(wú)胸悶心悸，納增，精神較佳。近日氣溫驟降，受涼后咳喘復(fù)作，水腫亦增。脈沉弱，舌青黯水滑，苔白膩。

宜振奮心陽(yáng)，溫化水濕，四逆湯合五苓散加大腹皮、法半夏、薏苡仁。

附子100g，桂枝20g，茯苓30g，白術(shù)15g，豬苓12g，澤瀉12g，法半夏15g，大腹皮12g，薏苡仁15g。

上方連服4劑，水腫漸消，余癥緩解。

五診

春節(jié)前后未服藥且較勞累，且誤服滋陰潤(rùn)燥劑，病情反復(fù)。癥見(jiàn)胸悶、喘促，心悸、氣短，腹脹，惡寒，水腫較甚，脈微弱，舌胖而青，苔白膩而滑。

急當(dāng)溫陽(yáng)驅(qū)陰，化氣行水，真武湯加肉桂、大腹皮，去白芍：

附子100g，茯苓30g，白術(shù)15g，肉桂（泡水兌入）10g，大腹皮12g，生姜20g。

連服4劑，胸悶、喘促、腹脹等癥減緩，水腫消退過(guò)半。上方加減連服6劑、各癥漸平，水腫消退。

【按】

患者經(jīng)“永久性心臟起搏器植入術(shù)”，解決了“竇房結(jié)功能低下”之癥，但對(duì)嚴(yán)重水腫未能改善。吳佩衡先生曰：“少陰君火位居于上，而源于坎中之陽(yáng)”，“命門(mén)真火乃生命之根”（《醫(yī)藥簡(jiǎn)述》），顧氏明了此意，治從腎陽(yáng)著眼，溫陽(yáng)利水，用藥悉遵吳氏之法，取四逆湯合五苓散與真武湯加味，兩方交替服用，取得較好療效，無(wú)愧吳門(mén)后人也。

|醫(yī)家簡(jiǎn)介|

顧樹(shù)華，1949年生，吳佩衡嫡外孫，自幼隨外祖父習(xí)醫(yī)，深得吳門(mén)心法。從醫(yī)30余年，敬業(yè)執(zhí)著，謙和好學(xué)，現(xiàn)為昆明“圣愛(ài)中醫(yī)館”特聘專(zhuān)家，頗受患者信賴(lài)。多年來(lái)潛心研究、傳承吳門(mén)學(xué)術(shù)思想，多有感悟。先后發(fā)表《傳承吳佩衡學(xué)術(shù)思想踐行溫陽(yáng)扶陽(yáng)大法》、《真武湯的臨床運(yùn)用》、《溫扶陽(yáng)氣法臨床應(yīng)用舉隅》、《運(yùn)用經(jīng)方治療危急重癥醫(yī)案5則》等論文，繼承家學(xué)，擅用附子、四逆輩，頗有吳門(mén)風(fēng)范，是吳氏學(xué)術(shù)思想的忠實(shí)踐行者。本文醫(yī)案節(jié)選自上述論文。