米庫利奇病、自身免疫性胰腺炎、硬化性膽管炎、腹膜后纖維化、間質(zhì)性腎炎、硬化性縱隔炎、Reidel甲狀腺炎、眶周炎性假瘤、自身免疫性垂體炎等疾病雖然受累器官各不相同，臨床表現(xiàn)迥異，但近年來研究卻發(fā)現(xiàn)它們都具有相似的特征，被一個新的名稱聯(lián)系起來，成為同一類型的疾病，即 IgG4相關(guān)性疾病（ IgG4-relateddisease， IgG4-RD）。隨著免疫學(xué)研究的深入，風(fēng)濕性疾病的診斷能力和治療手段也不斷進(jìn)步，不僅涌現(xiàn)了多種有效的治療藥物，也發(fā)現(xiàn)了新的疾病譜， IgG4-RD就是近年來新認(rèn)識的一種由免疫介導(dǎo)的慢性、系統(tǒng)性、自身炎癥性疾病。國際上對 IgG4-RD的認(rèn)識時間并不長，2003年 Kamisawa等首次提出 IgG4-RD的概念，之后該病逐漸得到各國醫(yī)學(xué)界的廣泛重視和認(rèn)可，病名也經(jīng)歷許多演變，包括： IgG4相關(guān)自身免疫?。?nbsp;IgG4-related autoimmune disease）、 IgG4相關(guān)多灶性系統(tǒng)性纖維化（ IgG4-associated multifocal systemic fibrosis）、 IgG4相關(guān)系統(tǒng)性疾?。?nbsp;IgG4-related systemic disease）、 IgG4相關(guān)硬化性疾?。?nbsp;IgG4-related sclerosing disease）、高 IgC4?。?nbsp;hyper-IgG4disease）、系統(tǒng)性 IgG4漿細(xì)胞綜合征（ systemic IgG4 plasmacytic syndrome）、IgG4相關(guān)多器官淋巴增殖綜合征（ IgG4-related multiorgan lymphoproliferative syndrome， IgG4-MOLPS）等。最終該病被命名為 IgG4-RD。 2010年 Autoimmunity Reviews雜志以題為”一種新的綜合征誕生： IgG4相關(guān)疾病臨床譜”宣布這一新的病種在國際上得到專家的認(rèn)可。

近幾年我國也開始重視 IgG4-RD，國內(nèi)雜志陸續(xù)報道一些個例或較少病例的臨床研究， 2011年北京風(fēng)濕病學(xué)年會上專設(shè)了 IgG4-RD的專題，而今年全國風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會議也有相關(guān)報道。然而由于臨床醫(yī)生對 IgG4-RD的認(rèn)識不足，且國內(nèi)能夠檢測血清 IgG4的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少，該病目前在我國還屬于疑難雜癥類，誤診和漏診并不少見。因此，《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》出版?？瘜μ岣呶覈?nbsp;IgG4-RD相關(guān)研究和診治水平是非常必要的。

1 IgG4-RD 的概念

按照 2011年國際共識對 IgG4-RD的最新定義， IgG4-RD是一類原因不明的慢性、進(jìn)行性自身免疫病，患者血清 IgG4細(xì)胞水平顯著增高，受累組織和器官由于大量淋巴細(xì)胞和 IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，同時伴有組織纖維化而發(fā)生腫大或結(jié)節(jié)性 /增生性病變。該病可導(dǎo)致多種臟器同時或相繼受累，也可只累及一種臟器。受累器官非常廣泛，包括淚腺、涎腺、胰腺、膽管、縱隔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、肺、肝臟、胃腸道、腎、前列腺、腹膜后組織、大動脈、淋巴結(jié)、皮膚和乳腺等。臨床癥狀因受累器官不同而各異，可出現(xiàn)阻塞、壓迫癥狀或器官萎縮，也可因細(xì)胞浸潤或纖維化而導(dǎo)致器官功能衰竭。

2 IgG4-RD 的流行病學(xué)

IgG4-RD的發(fā)病率目前還不清楚，據(jù)國外（日本）報道，年發(fā)病率為 0.28/10萬～ 1.08/10萬。我國尚未進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)研究，但從北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 2011年開展的前瞻性隊列研究看，該研究從啟動至今僅 1年時間，已納入新確診病例近 60例，因此該病在我國并非罕見。

3 IgG4-RD 的臨床表現(xiàn)

IgG4-RD多見于中、老年，男性多于女性，部分患者既往有變態(tài)反應(yīng)性疾病。該病患者可同時發(fā)生多個器官和組織病變，也可相繼出現(xiàn)不同臟器受累的臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者僅有一種器官受累。早期癥狀無特異性，臨床表現(xiàn)依受累臟器的不同而各異，因此患者可能就診于不同的?？?。常見受累器官的臨床表現(xiàn)分別為：胰腺——自身免疫性胰腺炎，涎腺和淚腺——米庫利奇病，肺——間質(zhì)性肺炎，腹膜后組織——腹膜后纖維化，腎——間質(zhì)性腎炎，肝內(nèi)膽管——硬化性膽管炎，主動脈——淋巴漿細(xì)胞性主動脈炎 /炎性動脈瘤，蛛網(wǎng)膜——硬腦膜炎，垂體——自身免疫性垂體炎，縱隔——硬化性縱隔炎，前列腺——硬化性前列腺炎，甲狀腺 -Reidel甲狀腺炎等，在眼眶、肺和乳腺等組織（或器官）可發(fā)生炎性假瘤?；颊哌€可出現(xiàn)廣泛淋巴結(jié)腫大。與其他自身免疫病不同，發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀在 IgG4-RD較少見。實驗室檢查可表現(xiàn)為血嗜酸細(xì)胞升高、炎性指標(biāo)（紅細(xì)胞沉降率和 C反應(yīng)蛋白）升高、免疫球蛋白IgG升高和總 IgE水平升高，最特征性的改變?yōu)檠?nbsp;IgG4亞類顯著升高（＞ 1350mg/L）。影像學(xué)檢查對診斷很重要，可發(fā)現(xiàn)不同受累部位臟器腫大或壓迫的表現(xiàn)。 IgG4受累臟器的組織病理學(xué)顯示：大量淋巴細(xì)胞浸潤，形成淋巴濾泡，且 IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，伴組織纖維化和硬化。

4 IgG4-RD 的診斷

隨著對該病認(rèn)識的深入， IgG4-RD的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不斷更新。最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)多為針對不同受累臟器而制定的器官特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，如自身免疫性胰腺炎、米庫利奇病、 IgG4相關(guān)間質(zhì)性腎炎等。然而，由于 IgG4-RD常常是多種臟器受累，器官特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性，經(jīng)過專家的共識和臨床驗證，于今年公布了 2011年制定的 IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：（ 1）臨床檢查顯示 1個或多個器官特征性的彌漫性或局限性腫大或腫塊形成；（ 2）血液學(xué)檢查示血清 IgG4升高（＞1350mg/L）；（ 3）組織學(xué)檢查顯示：①大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，伴纖維化；②組織中浸潤的IgG4陽性漿細(xì)胞與漿細(xì)胞的比值＞ 40%，且每高倍鏡視野下 IgG4陽性漿細(xì)胞＞ 10個。滿足（ 1） +（2） +（ 3）為確診；滿足（ 1） +（ 3）為可能；滿足（ 1） +（ 2）為可疑。如果患者以單一臟器表現(xiàn)為主，不能滿足綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)時也可根據(jù)臟器特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

值得注意的是，盡管血清 IgG4升高和組織中 IgCA陽性漿細(xì)胞浸潤是診斷 IgG4-RD的必要條件，許多非 IgG4-RD也可出現(xiàn)上述表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征和系統(tǒng)性血管炎和惡性腫瘤患者中有部分血清 IgG4升高，腫瘤等疾病患者組織中也可出現(xiàn) IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤。因此，在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的注釋中特別強(qiáng)調(diào)診斷 IgC4-RD必須除外受累臟器腫瘤（如癌、淋巴瘤），以及臨床類似疾?。ㄈ绺稍锞C合征、硬化性膽管炎、 Castleman病、繼發(fā)性腹膜后纖維化、肉芽腫性多血管炎、結(jié)節(jié)病、嗜酸性肉芽腫性血管炎）等。

5 IgG4-RD 的治療

由于對 IgG4-RD的認(rèn)識時間較短，關(guān)于該病的治療國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或指南。 2011年 Khosroshahi和 Stonec91發(fā)表了一篇綜述文章，作者復(fù)習(xí)了所有涉及 IgG4-RD治療的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究都存在一定局限性，如樣本量少，回顧性研究為主或只關(guān)注某一種臟器受累等，因此各國學(xué)者都致力于規(guī)范該病的治療策略。雖然 IgG4-RD沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，但該類疾病患者普遍對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感，治療后臟器腫脹減輕或消失，血清 IgG4水平下降。因此糖皮質(zhì)激素被公認(rèn)為 IgG4-RD的標(biāo)準(zhǔn)用藥，對激素治療反應(yīng)良好也被列為部分診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。文獻(xiàn)報道激素用法不一，有大劑量（ 500mg/d×3d）靜脈沖擊后口服中小量續(xù)貫治療，也有直接使用口服激素治療，目前推薦的劑量為起始量 30～ 40mg/d（或0.5～ 0.6mg·kg-1·d-1），病情改善后激素逐漸減量。多數(shù)研究主張免疫抑制劑與激素聯(lián)合使用，如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯等。近年來還有報道使用抗 CD20單抗去除 B細(xì)胞方法治療頑固性 IgG4-RD患者取得良好效果。激素的減量和長期維持也無統(tǒng)一規(guī)定，但已達(dá)到的共識為 IgG4-RD是一種慢性疾病，如維持治療時間不足容易復(fù)發(fā)，因此建議小劑量激素維持至少 2～ 3年。療效評價根據(jù)臟器受累的緩解而定。 2012年 Carruthers等評價治療反應(yīng)的量表，可供大家參考。

6 結(jié)論

IgG4-RD是一類免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)性自身免疫病，通過積極有效地治療可避免患者受累臟器不可逆的損傷并獲得良好的預(yù)后。盡管該病的受累部位遍及全身多個臟器和組織，但作為以診斷和治療自身免疫病為專長的風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)該責(zé)無旁貸地承擔(dān)起這類疾病的診治工作，我們還應(yīng)該和其他相關(guān)專科合作共同研究 IgG4-RD的臟器損傷機(jī)制和處理。目前對于 IgG4-RD，無論是病因、發(fā)病機(jī)制，還是診斷和治療在我國都處于起步階段，相信通過大家的努力在不久的將來我們將總結(jié)出中國人 IgG4-RD的特點和治療策略。