彭紅，教授，博士，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會青年委員，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會間質(zhì)疾病學(xué)組委員，中國醫(yī)學(xué)會老年呼吸分會間質(zhì)病學(xué)組委員，湖南省醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會委員兼秘書，中國研究型醫(yī)院罕見病分會理事，國家自然科學(xué)基金函審專家，中華臨床醫(yī)師雜志特邀審稿專家。2011-2013年在耶魯大學(xué)訪學(xué)2年。發(fā)表論文20余篇，獲湖南省醫(yī)學(xué)會優(yōu)秀論文一等獎一項。參編著作6部。主持國家自然科學(xué)基金3項，湖南省自然科學(xué)基金2項，作為主要參與者獲湖南省科學(xué)技術(shù)進步獎2項，湖南醫(yī)學(xué)科技獎2項。

病例分享：陳林，南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，呼吸與危重癥三區(qū)病區(qū)主任，副主任醫(yī)師。主攻方向：2014年進修于北京呼吸疾病研究所（北京朝陽醫(yī)院），主持省廳級科研項目2項，核心期刊發(fā)表相關(guān)論文10余篇；主要研究方向為慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭及相關(guān)并發(fā)癥，擅長呼吸危重癥的救治、肺康復(fù)及呼吸治療。

詢問細節(jié)

首先在回答問題之前我對這個病人的診斷發(fā)表一些個人的看法。這次病人是咳嗽咳痰、發(fā)熱，氣促加重，然后炎性指升高，肺部影像有新出現(xiàn)的滲出病變，也有支氣管擴張，所以我覺得這次最大的問題是肺炎。其實這個問題在我們科也討論過很多次：第一診斷到底應(yīng)該怎么寫？我覺得這個病人第一診斷應(yīng)該寫社區(qū)獲得性肺炎，第二才考慮慢阻肺急性加重。治療也主要針對肺炎和慢阻肺急性加重這兩方面進行。

這個病人確實是一個典型的、癥狀較多的、頻繁急性加重的高風(fēng)險慢阻肺患者。其用過多種吸入劑治療，包括ICS LABA LAMA（ 阿奇霉素），但在治療過程中病人仍然反復(fù)入院、頻繁急性加重，原因與肺炎有關(guān)。對于這種病人我們要更注意肺炎的處理，尤其是抗生素的使用。即使沒有肺炎，大部分慢阻肺急性加重也是由細菌感染導(dǎo)致的，所以抗生素的使用非常重要。它可以縮短住院時間，減少治療失敗率。

慢阻肺在急性加重期的處理主要有兩個方面：1.減輕急性加重的負面影響；2.預(yù)防急性加重的再次發(fā)生。

怎么減輕負面影響呢？所有慢阻肺急性加重病人都要進行對癥的治療，包括短效支氣管擴張劑，SAMA（短效抗膽堿能藥物），SABA（短效β2受體激動劑），還有糖皮質(zhì)激素的治療等。糖皮質(zhì)激素的治療包括兩個部分：一個是霧化，一個是全身糖皮質(zhì)激素。2019年的GOLD引用了我國的一些研究結(jié)果，提出：大劑量霧化吸入糖皮質(zhì)激素可以代替全身糖皮質(zhì)激素的使用。具體到這個病人，因為其第一診斷是肺炎，所以抗感染治療比較重要，全身糖皮質(zhì)激素就不考慮使用，但可以考慮霧化吸入。GOLD還提出慢阻肺患者出現(xiàn)上呼吸道感染時，強化布地奈德福莫特羅治療10天，也可以減少急性加重的發(fā)生。

預(yù)防急性加重的再次發(fā)生對這個病人更加重要，所以在出院之前應(yīng)盡早的使用吸入藥物，這也涉及到后續(xù)穩(wěn)定期的治療。

在慢阻肺患者穩(wěn)定期的治療中，支氣管擴張劑還是控制癥狀的核心。有研究證明相較于ICS LABA的聯(lián)合治療，LABA LAMA雙支擴劑可以改善肺功能及癥狀，更有效的減少急性加重，所以對癥狀較重患者可以直接選用LABA LAMA。但也有新的研究提到針對外周血嗜酸性粒細胞偏高、急性加重的高風(fēng)險病人，選用ICS LABA比LABA LAMA能更大程度的減少急性加重，這說明了ICS在減少急性加重中的作用。ICS在慢阻肺穩(wěn)定期確實可以改善患者肺功能、健康狀況，在減少中重度慢阻肺急性加重中更有優(yōu)勢。也有很多研究推薦三聯(lián)治療，更能緩解癥狀，減少急性加重，但也提出一個問題：ICS吸入會增加肺炎的風(fēng)險。所以在最新的2019GOLD指南中對于慢阻肺穩(wěn)定期治療的選擇是這樣的：D組患者選擇LAMA，如果癥狀比較明顯的患者選用LABA LAMA；如果嗜酸性粒細胞增高（2019年GOLD非常推崇嗜酸性粒細胞作為ICS使用的指導(dǎo)）且大于300時推薦ICS LABA。

在選擇了藥物之后，我們就要評估效果，比如病人吸入技巧和依從性是否夠好，非藥物治療的一些策略包括肺康復(fù)、自我管理是否做到等，如果還沒有做好我們就需要進一步的加強。等到這些都沒問題了我們才能去調(diào)整治療方案。

具體到這個病人的治療，每次急性加重都有肺部滲出病變的出現(xiàn)，肺炎的發(fā)生率很高，我們應(yīng)該要考慮是不是ICS導(dǎo)致的。那怎么調(diào)整呢？ICS需要降階梯治療。在這個病人吸入技巧、依從性都做的很好，非藥物治療的策略也跟上后，可以選用雙支擴劑LABA LAMA，然后因為其是慢性支氣管炎型，F(xiàn)EV1低于50%，有條件的話可以選用羅氟司特。阿奇霉素的治療也是可以考慮的，因為這個患者頻繁急性加重可能有細菌定植，阿奇霉素有一定的抗感染作用，當(dāng)然更重要的是有抗炎作用，可以減少急性加重的發(fā)生。所以這個病人之后的調(diào)整我更傾向于使用雙支擴劑 羅氟司特，可以考慮小劑量的阿奇霉素治療一段時間（小于一年）。

這些年大家都逐漸認(rèn)識到肺康復(fù)的重要性，在所有慢病（不僅僅是慢阻肺）中它是很重要的一個非藥物治療的方法。肺康復(fù)對輕到極重度的慢阻肺患者都是適應(yīng)的，那么到底從什么時候開始呢？現(xiàn)在的研究認(rèn)為只要是感染控制之后的急性加重期患者就可以開始使用，所以加重期是可以進行肺康復(fù)的。甚至有創(chuàng)機械通氣的患者在感染控制之后也可以進行肺康復(fù)，因為肺康復(fù)有很多辦法，比如呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球、呼吸操；手法排痰、機械排痰；運動鍛煉等。運動鍛煉包括上下肢肌肉的鍛煉，對于較重的住院病人建議從小強度開始，循序漸進。如果病人呼吸困難明顯，不能完成預(yù)期計劃，可以間歇進行運動：早期臥床病人可以從按摩、推拿、肌電刺激等被動運動開始，過度到握手、翻身、變換其坐臥位，然后扶床站立，最后步行等。注意不能一開始就進行很高強度的運動鍛煉，否則患者會感到不適，沒有信心，認(rèn)為鍛煉加重病情，不愿意繼續(xù)鍛煉。

首先一定要戒煙，這個病人做到了，戒煙10余年。

然后是患者的教育，包括早期的門診隨訪，患者的自我管理等。這在住院的時候就要開始進行，讓患者知道怎么使用藥物、有哪些輔助性治療措施、什么時候和醫(yī)生進行聯(lián)系等。

還有肺康復(fù)，有很多研究證實肺康復(fù)對減少急性加重非常重要。對這個病人來說，可以在家里做呼吸操、吹氣球、上下肢運動訓(xùn)練、家務(wù)等，一定的活動對減少急性加重是有幫助的。而且肺康復(fù)是一個長期的過程，所以要選擇適合患者的肺康復(fù)方式，然后定期督促其進行。

我們也要重視社會因素，比如家人的陪伴，心理的干預(yù)，家庭病房等等。

家庭氧療也很關(guān)鍵?，F(xiàn)在有研究證實經(jīng)鼻高流量氧療六周后可以緩解高碳酸血癥，改善患者健康狀況；合并睡眠呼吸暫停（OSAHS）的慢阻肺病人可以使用CPAP無創(chuàng)呼吸機減少癥狀；出院之后使用無創(chuàng)通氣可以降低再入院率和病死率；還有研究證實在家庭氧療的基礎(chǔ)上加無創(chuàng)機械通氣可以降低慢阻肺急性加重伴高碳酸血癥患者的再入院率。所以我們應(yīng)重視家庭氧療。

最后是遠程醫(yī)療和監(jiān)控。雖然2019年的GOLD提出遠程監(jiān)控并不能改變慢阻肺患者的入院率、急性加重率和健康指數(shù)，但以后隨著遠程醫(yī)療的越來越多，會有更多的數(shù)據(jù)來證實其有效性，目前可能還不成熟。

另外還有一個比較重要的是疫苗接種。肺炎疫苗的接種可以減少肺炎的發(fā)生，也可以減少慢阻肺急性加重的發(fā)生，所以對這種肺炎反復(fù)發(fā)生的病人我們推薦其接種肺炎疫苗。

這個病人原來沒有結(jié)核病史，也沒有規(guī)律治療過，到底有沒有結(jié)核也不得而知。但我們可以看到肺部有滲出病變，有支氣管擴張，擴張的支氣管也有滲出病變，沿著支氣管分布，而且2017年的片子和2018相比左下肺沒有滲出病變。除此之外病人每次都有發(fā)燒、炎性指標(biāo)的升高，所以這個病人主要以細菌感染為主。如果是結(jié)核，且從來沒有進行過抗結(jié)核治療，理論上來講病情應(yīng)該更發(fā)展，而不是經(jīng)過抗炎治療就好轉(zhuǎn)了。所以這種病人即便斑點試驗是陽性，我也不建議給予很積極的抗結(jié)核治療，完全可以再觀察觀察。