（一）腹膜轉(zhuǎn)移的治療原則及腫瘤負(fù)荷評(píng)估 

對(duì)于大多數(shù)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者其治療目標(biāo)是姑息性治療的而不是治愈。但是能達(dá)到R0 切除的局限孤立的腹膜轉(zhuǎn)移病灶，可考慮手術(shù)治療。目前研究結(jié)果顯示對(duì)合適的患者進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS） 聯(lián)合腹腔內(nèi)加壓溫?zé)峄煟?/span>HIPEC），能最大程度消滅腹腔內(nèi)的原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶，明顯提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存期，并且可降低術(shù)后長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的可能。研究結(jié)果顯示，CRS 聯(lián)合 HIPEC 治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌 3 年生存率為 21~40%，5 年生存率為11~30%，其效果優(yōu)于單純?nèi)砘煛?014 年國(guó)際腹膜癌大會(huì)正式提出了《腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療的國(guó)際建議》，將 CRS ＋ HIPEC 治療策略作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的推薦治療。本共識(shí)推薦在充分評(píng)估腫瘤負(fù)荷程度的基礎(chǔ)上，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心有選擇地采用細(xì)胞減滅術(shù)和 / 或HIPEC 來治療可達(dá)到 R0 切除的結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者。對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估推薦采用 Sugarbaker 腹膜癌指數(shù)（PCI）分期系統(tǒng)，詳見圖 1。這項(xiàng)指標(biāo)總結(jié)性描述了腹、盆腔 13 個(gè)區(qū)域中，腫瘤種植結(jié)節(jié)的大小及分布情況，量化了腹膜表面腫瘤的嚴(yán)重程度，可作為評(píng)估手術(shù)減瘤可能性的參考。

（二）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

若原發(fā)灶能行根治性切除或最大程度細(xì)胞減滅，且無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，下列情況可行 HIPEC：① 年齡 20~75 歲；② KPS 評(píng)分＞ 70 分；③術(shù)中腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性；④腹膜轉(zhuǎn)移（PCI ＜ 20）；⑤高危腹膜播散患者，如腫瘤穿孔、完全腸梗阻、腫瘤穿透漿膜層或侵及鄰近器官者。禁忌證：①年齡＞ 75 歲或＜ 20 歲；②術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官（肝臟、肺、腦或全身骨）多處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③小腸系膜中 - 重度攣縮；④常規(guī)手術(shù)有明顯禁忌證。

CRS 能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織， 一般包括包括：壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。對(duì)于轉(zhuǎn)移腫瘤體積較大的患者，應(yīng)該在進(jìn)腹前從腹膜外層次行腹前壁腹膜切除術(shù)，經(jīng)平面解剖到兩側(cè)的結(jié)腸旁溝，然后從側(cè)面進(jìn)腹。進(jìn)而安全有效地完成前壁腹膜切除術(shù)，并且避開粘連并減少腸管損傷。進(jìn)腹后首先對(duì)腹前壁進(jìn)行全面探查， 切除所有肉眼可見的腫瘤，力爭(zhēng)去除所有直徑小于2.5 mm 的腫瘤。為了保證 HIPEC 時(shí)灌注液的循環(huán)， 對(duì)于所有患者都要切斷并完全切除鐮狀韌帶和肝圓韌帶。一般 CRS 的探查及操作順序?yàn)椋焊螆A韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側(cè)壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜。此外為了保證最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅，應(yīng)對(duì)壁層腹膜行區(qū)域性采取整片剝脫原則，對(duì)臟層腹膜和腸道器官進(jìn)行病變腸管切除術(shù)，并積極處理易形成腫瘤種植的膽囊窩、脾窩、直腸子宮陷凹等部位，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行膽囊、脾臟、直腸及子宮附件等器官的切除。在徹底的粘連松解過程中，術(shù)者可以繼續(xù)對(duì)病變范圍進(jìn)行評(píng)估，并選擇下一步的治療策略。

此外 CRS 手術(shù)切除的徹底性是影響患者預(yù)后的重要因素，臨床上常用的是 Sugarbaker 腫瘤細(xì)胞減滅程度（CC）評(píng)分法，具體原則如下：CC-0 分：細(xì)胞減滅術(shù)后無腹膜殘余瘤；CC-1 分：殘余瘤直徑＜ 2.5 mm； CC-2 分：殘余瘤直徑 2.5~2.5 cm；CC-3 分：殘余瘤＞ 2.5 cm，或存在無法切除病灶。

（三）腹腔熱灌注化療

與全身化療相比，HIPEC 有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：由于腹膜血漿屏障的存在，腹腔灌注應(yīng)用化療藥物濃度可以達(dá)到同一時(shí)間血漿藥物濃度的20~1 000 倍。與此同時(shí)熱療對(duì)于腫瘤細(xì)胞具有一定殺傷作用和化療增敏作用，并能增加化療藥物對(duì)腫瘤組織的穿透力。術(shù)中應(yīng)用灌洗能夠均勻地將熱量和化療藥物傳遞到腹腔的各個(gè)部分，可減少腹腔內(nèi)殘余游離腫瘤細(xì)胞。因此對(duì)于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者，如果能進(jìn)行 R0 切除或者最大程度地達(dá)到腫瘤細(xì)胞減滅，并且無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，在如下情況可以考慮完成 CRS 后進(jìn)行 HIPEC：1. 年齡 20~75 歲；2.KPS 評(píng)分大于 70 分；3. 腹腔內(nèi)游離細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性；4.PCI 小于 20；5. 對(duì)于T4 期腫瘤， 或伴有腫瘤穿孔，或完全腸梗阻等具有腹膜潛在播散危險(xiǎn)因素的患者。

HIPEC 的治療時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，CRS 后立即進(jìn)行HIPEC，不僅是在無腹腔粘連的環(huán)境下進(jìn)行，能夠使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布，而且也最大程度減少了切除后的殘余腫瘤負(fù)荷。完成 CRS 后，可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療，置管完成后用42~43 ℃生理鹽水沖洗腹盆腔，再將化療藥加入3~6 L 溫?zé)嵘睇}水或蒸餾水（根據(jù)采用的化療藥物決定），加熱至 44~45 ℃后，開始腹腔灌注，灌注速度為 100 ml/min，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持在（42-43）℃，持續(xù) 30~90 min，最后用 2~3 L 生理鹽水清洗腹腔。目前結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常用化療藥物包括順鉑、奧沙利鉑、絲裂霉素、洛鉑， 雷替曲塞等，根據(jù)目前臨床試驗(yàn)結(jié)果來看，在預(yù)后和術(shù)后并發(fā)癥方面，上述藥物之間沒有明顯差別， 但為獲取更高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍需進(jìn)一步驗(yàn)正。

（四）全身系統(tǒng)化療

CRS ＋ HIPEC 方案后系統(tǒng)的全身化療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對(duì)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。全身系統(tǒng)化療是晚期結(jié)直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。對(duì)于能夠耐受高強(qiáng)度治療的轉(zhuǎn)移性患者，推薦以下化療方案作為初始治療的選擇：FOLFOX，F(xiàn)OLFIRI，CapeOX，輸注 5-FU/LV 或卡培他濱，或 FOLFOXIRI，聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥物。目前，臨床常用的 5-FU 類聯(lián)合鉑類的兩藥方案，其療效優(yōu)于單藥方案，毒性小于三藥方案。此外，疾病一旦進(jìn)展，其治療決策則取決于既往的治療。對(duì)曾經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)初始化療方案后進(jìn)展的患者，專家組不推薦單藥或聯(lián)合使用絲裂霉素、氨甲喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄羅替尼或吉西他濱作為救援治療。

（五）對(duì)癥治療

對(duì)于腹膜播散廣泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手術(shù)的患者，則不推薦應(yīng)用高強(qiáng)度的治療手段，主要采用一系列對(duì)癥治療措施，以求減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。此外，存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學(xué)科協(xié)作（MDT） 討論后， 可以考慮通過姑息性手術(shù)緩解相關(guān)癥狀。而惡性腸梗阻是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生后的主要臨床表現(xiàn)之一， 目前臨床主要的處理原則是對(duì)癥治療。首先應(yīng)該采取飲食控制，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療為主，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)為輔。除了手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持以及必要的藥物治療外， 對(duì)于部分下消化道梗阻的患者可采用自擴(kuò)張金屬支架，目前被認(rèn)為是腹腔轉(zhuǎn)移癌所致結(jié)直腸梗阻的首選治療。但對(duì)于多部位梗阻及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，則不建議采用此方法。必要時(shí)可采取手術(shù)治療的方式進(jìn)行對(duì)癥治療。另外，某些研究顯示免疫治療以及中醫(yī)中藥治療在結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療中也有一定的作用，但目前樣本量較小，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較低，其有效性和安全性仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

結(jié)直腸癌發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括：1. 結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔；2. 伴發(fā)同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移；3. 原發(fā)灶非R0 切除；4.TNM 分期T4 和/ 或 N ＋；5. 術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足 12 枚。此外也有研究證實(shí)發(fā)病年齡小，分化級(jí)別低，黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌以及急診手術(shù)也是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，但仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。以上均為結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的客觀因素（患者因素）。此外，某些醫(yī)源性因素也是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的重要原因，因此術(shù)者在手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守腫瘤外科操作的基本原則。

及早地識(shí)別并結(jié)直腸癌患者腹膜轉(zhuǎn)移的潛在高危狀態(tài)，有助于更快地采取一系列的預(yù)防措施，降低腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。主要的措施包括：1. 對(duì)于可切除患者，在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無瘤規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴(kuò)散，并可根據(jù)情況進(jìn)行蒸餾水腹腔灌洗，腹腔內(nèi)化療，或者腹腔內(nèi)緩釋化療等；2. 術(shù)后通過系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段。目前，主要推薦卡培他濱單藥或 CapeOX 或 FOLFOX 作為術(shù)后輔助化療方案；3. 目前 HIPEC 作為預(yù)防性手段的臨床證據(jù)不足，仍需進(jìn)一步探索。對(duì)于具有較高腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，通過術(shù)前 MDT 討論，有選擇地進(jìn)行預(yù)防性 HIPEC 治療。

提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移早期診斷和規(guī)范化治療水平是本《意見》的出發(fā)點(diǎn)所在。從當(dāng)前研究結(jié)果來看該疾病的診斷困難，病情進(jìn)展程度評(píng)定困難， 以及療效判定困難是本疾病目前面臨的最主要的幾個(gè)問題。雖然目前相關(guān)文獻(xiàn)和指南均將 CRS 聯(lián)合HIPEC 作為治療部分結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的推薦方法，但我們必須認(rèn)識(shí)到，這種方法仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。當(dāng)前對(duì)于該疾病的治療仍建議使用多學(xué)科綜合治療的模式。治療開始時(shí)應(yīng)對(duì)治療過程進(jìn)行預(yù)先規(guī)劃，包括在患者無進(jìn)展或出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展情況下可能出現(xiàn)的計(jì)劃外更改治療策略，以及針對(duì)出現(xiàn)某種特定毒副作用的治療調(diào)整的計(jì)劃。除了《意見》中提到的相關(guān)方法， 一些生物標(biāo)志物（如外泌體，miRNA）和全新的技術(shù)（如熒光影像診斷技術(shù)）也能一定程度上提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷效率，與此同時(shí)某些新型的生物制劑（如靶向藥物，免疫治療藥物等）也可能是治療該疾病的潛在治療方法，其療效和不良反應(yīng)也有待進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著更多高級(jí)別的臨床研究公布，本《意見》也會(huì)及時(shí)進(jìn)行更新和補(bǔ)充，進(jìn)而提高我國(guó)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治整體水平。