第25課   風(fēng)溫 氣分證治（2）

     同學(xué)們，咱們現(xiàn)在開始上課！

上次課，咱們講了熱入氣分的兩個(gè)證候類型，一個(gè)是熱邪壅肺，另一個(gè)類型是痰熱結(jié)胸。

（3）痰熱阻肺，腑有熱結(jié)（宣白承氣湯證）

下邊咱們接著講第三個(gè)類型，這個(gè)類型啊，是痰熱阻肺，腑有熱結(jié)，它是肺與大腸同病。腑是指大腸腑，大腸里邊有燥屎熱結(jié)。它的臨床表現(xiàn)是潮熱便秘，痰涎壅滯，喘促不寧，舌苔黃膩或者黃滑，脈搏右寸實(shí)大。

病因

這個(gè)證候的發(fā)生，往往是由于肺熱。先有肺熱灼液成痰，肺熱它可以煎熬津液，把津液凝聚成痰。由于痰熱壅滯在肺，就阻塞了氣機(jī)，肺失宣降。肺與大腸相表里，肺氣不降腑氣也就不降。大腸啊氣機(jī)就不通，大便就不容易下去了，再加上里邊有熱，燥熱消耗腸液。大腸的津液不足，就形成了燥屎，而且是越消耗越燥，越燥熱越?jīng)]有出路。上焦的肺有痰熱阻滯，下焦的大腸，（因?yàn)椤稖夭l辨》中是放在中焦，那就中焦吧），中焦的大腸有燥結(jié)，痰熱和燥結(jié)都阻滯氣機(jī)，氣越不通，痰和燥結(jié)越去不掉，越去不掉越熱，越化燥。所以這么反復(fù)啊，就形成了一個(gè)惡性循環(huán)。你用攻下法行不行呢？用攻下法不行，你比如說，我用大承氣湯，不行，“下之不通”，下不去，因?yàn)樗螝獠煌ǎ螝忾]塞，這肺氣要不降，大腸的氣就不通，所以必須肺與大腸同治。

這個(gè)證候比較簡單，潮熱，是日晡潮熱，就是午后申時(shí)，3～5點(diǎn)熱勢最高，這是陽明熱盛的特點(diǎn)。另有大便秘結(jié)。至于有沒有腹?jié)M痛拒按？可能有，但也不至于太嚴(yán)重。痰涎雍滯，這就說明肺里邊有痰，因?yàn)樘底铓鈾C(jī)，肺失宣降，它就氣逆而喘，喘促不寧，呼吸急促，喘息。因?yàn)橛刑担允屈S膩苔或者是黃滑苔，而不是黃燥苔。如果沒有痰，那就是黃燥苔。因?yàn)樗镞呌刑?，痰是濁邪，所以它苔黃厚膩，或者是黃滑。脈搏為什么右手的寸實(shí)大？右寸候肺，因?yàn)榉闻c大腸相表里呀，按照一般的習(xí)慣，肺和大腸的病變都反映在右手的寸脈上，所以它右手的寸脈比其它五個(gè)部位的脈要大，很明顯，這是肺與大腸的實(shí)證。

治療呢，因?yàn)樘禑嶙柙诜危陀眯位档姆椒ǎㄟ^化痰來宣肺。因?yàn)榇竽c有熱結(jié)，就泄熱通下，攻下熱結(jié)。這是肺與大腸同治。

代表方劑是《溫病條辨》的宣白承氣湯，因?yàn)榉卧谖逍欣飳侔?，宣白，就是宣肺。承氣，是指津氣相承，這個(gè)氣包括津液啊。由于大腸的燥結(jié)堵塞了氣機(jī)，津液和氣都不通。津氣不通，上下不通，所以津氣上下不相承。通過攻下的方法使它氣機(jī)通暢，津液也就恢復(fù)了正常的運(yùn)行，所以這就叫承氣，也就是使三焦氣機(jī)通暢，津氣相承，所以叫承氣湯。

大家看這個(gè)方劑。它的組成是生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮。這個(gè)方劑的藥物不多，但是它組成很嚴(yán)密，這個(gè)是從《傷寒論》的攻下法發(fā)展來的呀，《傷寒論》有三個(gè)承氣湯，這個(gè)地方改變成宣白承氣湯，這個(gè)《傷寒論》里邊沒有啊，但是它還有承氣湯的作用，所以吳鞠通在《溫病條辨》的“中焦篇”，有幾個(gè)承氣湯是發(fā)展了《傷寒論》的下法的，在下法上有很大的發(fā)展。他這里邊用生石膏和杏仁粉“宣肺氣之痹”，因?yàn)樘禑嶙璺?，肺氣痹，痹，就是“閉”這個(gè)意思，閉塞不通，堵住了。用石膏清瀉肺熱，杏仁降氣。石膏是辛寒的，它既能泄熱又能解肌透熱，使熱邪從里面清又向外透，杏仁使肺氣向下降，它們兩個(gè)共同作用是宣通肺氣之痹，宣通肺氣，清肺熱。用生大黃“逐胃腸之結(jié)”，燥屎不是結(jié)在胃腸嗎？胃家實(shí)嗎？用大黃來逐胃腸之結(jié)，這個(gè)“結(jié)”是指燥結(jié)、燥屎內(nèi)結(jié)。瓜蔞皮作為佐藥，它化痰，化熱痰哪。但是這里邊要看一看，這個(gè)方劑，吳鞠通用瓜蔞皮是一錢五分，這個(gè)量太小，給它加上十倍吧，一兩半、一兩都可以，因?yàn)楣鲜V皮這個(gè)藥啊，非常地平和，覃瓜蔞嘛，它對正氣沒有損傷，化痰、清熱。可以用30克、40克，都沒有問題。他用的是瓜蔞皮，當(dāng)然他重在宣肺化痰。但是這個(gè)病人又有大便燥結(jié)，用全瓜蔞可以不可以？用全瓜蔞也可呀，連皮帶仁一起用，它既能夠宣肺化痰，又能夠潤腸通便，幫助大黃通便。實(shí)際上這里邊的杏仁粉也潤腸通便，杏仁也是潤腸藥，它也有潤腸作用。這個(gè)瓜蔞皮大家臨床可以考慮，他這個(gè)量是太小了。另外生石膏用五錢，那要根據(jù)具體情況了，如果肺熱很重，，生石膏五錢也不多，八錢、一兩，也就是25克，30克，都可以。

這個(gè)方劑來自于《溫病條辨》，是在“中焦篇”第十七條，“中焦篇”第十七條有五個(gè)方劑，是講攻下法的，他怎么說呢？他說：“陽明溫病，”陽明是在胃、腸了?！跋轮煌?，其證有五，”請大家注意，陽明病腑實(shí)證已經(jīng)用了攻下法，但是大便還不通，為什么用了承氣湯攻下大便仍然不通呢？他列舉了五種情況，那就是說，這個(gè)病人大便不通，（不光是）是大腸有燥結(jié)，還有其它的問題，你沒有解決其它的問題，大便就下不來，比如說這個(gè)證候，他說：“……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大”，這和咱們前面列的一樣啊，“肺氣不降者，宣白承氣湯主之”，是由于痰熱阻在肺，燥屎阻在腸，所以肺氣不能降，就上逆而喘，因?yàn)樗线呌刑禑?，你光通下，它下得去嗎？肺氣不宣，腑氣不降啊。所以，必須要宣肺，加石膏、杏仁開肺氣之痹，宣肺氣之痹，使肺氣宣通了，提壺揭蓋，大腸就通了。所以這個(gè)方劑呀，它是開肺氣而利大腸。吳鞠通說：“此臟腑合治法也”，這叫臟腑合治。為什么叫臟腑合治呢？因?yàn)?，肺與大腸相表里，它們是相表里的一對臟腑。這個(gè)方劑針對肺與大腸相表里的兩個(gè)臟腑，所以叫“臟腑合治法也”。“中焦篇”的第十七條，下之不通有五證，咱們先講這第一個(gè)啊，咱們將陸續(xù)地再給大家介紹。他是不是發(fā)展了《傷寒論》的下法？《傷寒論》就是用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸或者是甘草，三個(gè)承氣湯，完全都是純攻下。這兒因?yàn)榉蔚臍夥钟刑禑幔竽c的氣分有燥結(jié)，你光攻下，肺氣不宣，它下不來，所以他（吳鞠通）發(fā)展了下法，上邊宣肺，下邊通腸。這發(fā)展得非常好。

大概是1985年，山西長治市，它是晉東南地區(qū)所在地呀，他們學(xué)會(huì)呀辦了一個(gè)溫病講習(xí)班，參加的呢，都是當(dāng)?shù)匦l(wèi)校的老師和當(dāng)?shù)馗麽t(yī)院的醫(yī)生，在講課的過程中啊，有一個(gè)大夫，是我們學(xué)校的畢業(yè)生，他說：“劉老師啊，你講溫病的時(shí)候，好好講講宣白承氣湯，好好分析分析?！?/span>

我說：“宣白承氣湯在溫病里邊也是個(gè)普通的方劑，沒有什么太特殊的地方，為什么要好好地講它？”

他說：“這個(gè)方劑太好了，我們醫(yī)院哪，收了一個(gè)肺炎的病人，喘，昏迷，用各種抗生素加輸液十來天哪，始終是昏迷不醒，高燒不退，喘，喘得厲害。西醫(yī)呢，就請中醫(yī)會(huì)診，我說，我看這個(gè)病也沒有什么特殊，怎么會(huì)什么抗生素也沒效，用什么方好呢？我發(fā)現(xiàn)他肚子特別硬，一問，他從住院以來就沒有大便，可我就想起宣白承氣湯了，不妨一試，就用了宣白承氣湯。吃了一副以后，大便就下來了，大便一下來，病人就清醒了，熱就退了，兩劑藥，熱就退到正常了，醫(yī)院這些西醫(yī)大夫都覺得挺吃驚，中醫(yī)療效這么好?。?？”

他說：“后來呀，又收了同樣的一個(gè)病人，西醫(yī)診斷叫‘阻塞性肺炎’，跟上次那個(gè)病人一樣，還用這個(gè)方，還有效?！?/span>

當(dāng)然哪，這個(gè)方劑呀，因?yàn)樗厦嫘位?，下面通腸，肺與大腸同治，如果你燥結(jié)不去，肺里邊痰熱也去不掉，肺里邊痰熱去不掉，燥結(jié)也去不掉，它兩是互相影響。所以吳鞠通說，“下之不通”，用下法不行，你單用清肺的方法也不行，你用麻杏石甘湯，大便不去也不行，因?yàn)榇蟊阋彩菬嵩粗谎?，腑氣不通熱也不能降啊。所以這個(gè)方劑組織得好就在于此，在于臟腑合治，不過它的量小一些，再有化痰的力量不夠，所以增加瓜蔞的量，甚至于還可以加竹瀝，如果痰特別重，可以加竹瀝30克，竹瀝是水，不用煎，直接喝，清熱化痰。

（4）肺熱發(fā)疹（銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方證）

第（4）個(gè)類型。氣分證的第（4）個(gè)類型，肺熱發(fā)疹。

它的臨床表現(xiàn)。發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，或者是發(fā)熱不惡風(fēng)寒，可以惡風(fēng)寒也可以不惡風(fēng)寒，皮下發(fā)出紅疹，就是紅色丘疹。兼有咳嗽，胸悶，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。

這個(gè)證候啊，它可以是衛(wèi)和營同病，也可以是氣和營同病，都可以。為什么講義把它放在這個(gè)位置？放在氣分證這兒？因?yàn)樗皇羌兇獾臓I分證，不是典型的營分證，熱邪已經(jīng)入營，但是它不重，它不是典型的營分證。

前邊咱們講斑和疹的鑒別的時(shí)候，談過這個(gè)問題，發(fā)疹的原因，是由于風(fēng)熱襲表，手太陰肺衛(wèi)分的風(fēng)熱邪氣侵襲體表，同時(shí)又向里竄入營分，使衛(wèi)營同病，由于衛(wèi)分有邪，體表的氣機(jī)不通暢，衛(wèi)有邪阻，邪氣阻礙在衛(wèi)分。營分又有熱邪，又逼迫著血液向外，體表充血呀。衛(wèi)分有邪阻擋，營分有熱邪的逼迫，把血液就擠在皮膚表面的血絡(luò)之中，就瘀在血絡(luò)里面，它就突起哪，就出小紅疹。如果說衛(wèi)分（證）進(jìn)一步發(fā)展，它入氣分，也可以發(fā)疹。就是不惡寒也可以發(fā)疹。為什么呢？因?yàn)闅夥钟袩幔瑯颖須獠煌ǎ瑹岫氯跉夥?，體表的氣機(jī)也同樣不通暢。那么體表氣機(jī)不通，營分的熱邪又向外逼迫，血液也照樣瘀在血絡(luò)里邊，發(fā)疹。所以呀衛(wèi)營同病、氣營同病，都可以見發(fā)疹。有的病人惡寒，有的病人不惡寒。

因?yàn)楸須獠煌?，肺氣不宣，所以肺氣上逆，就出現(xiàn)咳嗽。肺氣不宣，郁塞在胸，胸部就發(fā)悶，所以有咳嗽、胸悶。

因?yàn)闊嵋讶霠I，熱邪盛，所以舌紅，苔薄黃，這個(gè)時(shí)候舌還不至于絳，它沒有到嚴(yán)重地?fù)p傷營陰的程度，還是紅舌。

脈數(shù)，還不至于細(xì)。所以舌紅苔薄黃，脈數(shù)，說明是熱盛，傷陰并不嚴(yán)重。

這個(gè)治療，要宣肺清熱，或者叫宣肺透熱，總而言之，要使熱邪從表而來還從表而去，不管它是衛(wèi)營同病還是氣營同病，總歸是體表的邪氣向里走，那么我們就從里面把它退出去，透出去，所以要用透法，宣肺就是透。宣肺透邪，涼營透疹，涼營就是清營。

什么樣能涼營呢？因?yàn)闋I是血中津液，所以涼血藥就能涼營，不是另外有一類藥啊，涼血藥也叫涼營（藥）。方劑是《溫病條辨》的方，它的名字就這么叫啊，《溫病條辨》就叫這個(gè)名字，銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方，元參就是玄參。銀翹散去豆豉，為什么？因?yàn)閺倪@可以看出來豆豉用的是辛溫的，因?yàn)樗翜?，他用了兩個(gè)辛溫的藥，一個(gè)荊芥穗、一個(gè)豆豉，去掉一個(gè)，因?yàn)樗呀?jīng)入營了，已經(jīng)有疹了，所以不需要太溫，減低它的溫性，所以去掉豆豉。為什么荊芥穗不去啊？你如果兩個(gè)都去掉，它就沒有辛味了，透的力量就不夠了，所以他去一個(gè)，不能兩個(gè)都去。銀翹散去掉豆豉，那么就保留了它辛涼輕解宣肺透邪的作用，不管是衛(wèi)分或氣分這個(gè)方劑都可以用，你說銀翹散治不治氣分證？它也同樣治氣分證，入肺嘛，入手太陰的衛(wèi)分和氣分，氣分熱它也同樣能夠向外透，但是因?yàn)樗呀?jīng)入營了，發(fā)疹了，銀翹散只能透衛(wèi)、透氣，它不入營，所以加了入營的藥，生地、丹皮、（大青葉）、元參，生地和元參這兩個(gè)藥都是寒涼藥，生地甘寒，元參甘咸寒，它有咸味。這兩個(gè)藥既能夠涼營，又能夠滋陰，但是它不膩，滋而不膩。涼營就能夠清營分的熱，滋陰就能夠養(yǎng)營陰，保護(hù)津液，防止傷津液。主要還是用它們來涼營。丹皮辛寒，丹皮是辛寒藥，但是它是血分藥，它不入衛(wèi)分，在這兒用它最合適，用它來涼營涼血，同時(shí)能夠透熱，它透血中伏熱。因?yàn)樗切廖叮撬皇菧氐?，它是涼的，涼就能夠清血熱，辛味有發(fā)散的作用，所以它能夠使血脈里的熱邪向外透，有這么一個(gè)作用。為什么丹皮臨床常用？道理就在這兒，它跟赤芍不一樣，赤芍只能涼血、活血，不能透熱。丹皮呢？既能涼血又能透熱，同時(shí)還能活血。那疹不是血液瘀在皮膚的表面嗎？一方面向外透邪，使氣機(jī)通暢，使血液能夠回流，另外你加點(diǎn)活血的藥不是更促進(jìn)它的流動(dòng)嗎？所以在這里邊用丹皮，既能涼營又能活血，又能透熱。

大青葉，清熱解毒。大青葉不入血分，它入氣分，它是氣分的清熱解毒藥，清氣。

這個(gè)方劑，疹發(fā)的初起可以用。疹將發(fā)未發(fā)，疹要發(fā)了，但是還沒有發(fā)出來，病人胸悶、咳嗽、體溫很高、煩躁，憋在里邊出不來，疹子有出的趨勢，出了幾個(gè)小疹點(diǎn)，但是出的還不多，這是什么意思呢？這是營分的熱要向外發(fā)，還沒有發(fā)出來，這時(shí)候用這個(gè)方，可以透。

已發(fā)。已經(jīng)發(fā)出來了，還是用這個(gè)方透，透，就能夠退疹。這個(gè)疹已經(jīng)開始消退了，但是還沒有退盡，用什么方？疹子自己開始消退了，逐漸地在減少，疹點(diǎn)少了，顏色也淺了，這時(shí)候怎么辦？還是用這個(gè)方，透，促進(jìn)這退。所以呀，將發(fā)未發(fā)，透之使發(fā)；已經(jīng)發(fā)了，透之使它發(fā)得暢；逐漸地在消退，透之促退，促進(jìn)它退下去。所以，治疹哪，大家要掌握自始至終抓住一個(gè)“透”字，因?yàn)樾皻鈴谋硐蚶飦恚易屗€從里向外去，一直向外去，一直向外透。至于說芥穗去不去？去也可以，不去也可以，因?yàn)樵诖箨?duì)的涼藥里面，芥穗顯不出它的溫性來，它就是一個(gè)辛散透邪，所以可以不去，沒有問題，因?yàn)閰蔷贤ㄒ呀?jīng)把豆豉去掉了，你不用都去，都去它透的作用反而小了。

（5）肺熱下移大腸（腸熱下利）（葛根芩連湯證）

第（5）個(gè)類型啊，是肺氣分的熱邪下移大腸，導(dǎo)致腸熱下利，不是痢疾啊，是下利，是泄瀉。

它的臨床表現(xiàn)。身熱咳嗽，下利色黃，熱臭，特點(diǎn)是黃色、味很重，同時(shí)又是熱的。因?yàn)榇蟊愫軣?，所以它就燙肛門，肛門就感覺到灼熱，什么感覺呢？像烙鐵烙了一樣，烙肛。你怎么知道它熱呢？肛門有灼熱感，但是腹部不硬不痛，舌苔黃，脈數(shù)。

分析一下病機(jī)。這個(gè)證候的產(chǎn)生，是手太陰肺的氣分熱邪向下傳遞到大腸，因?yàn)榉闻c大腸相表里，經(jīng)脈相通，手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，它們的關(guān)系非常密切，互為表里，所以肺有熱很容易向大腸轉(zhuǎn)移，所以從上向下就轉(zhuǎn)移到大腸，但是肺熱并沒有盡，所以它有咳嗽，到不至于喘，有咳。熱轉(zhuǎn)移到大腸之后，并沒有使大腸形成燥屎，形成了什么了呢？出汗了，就是說啊，這個(gè)肺熱沒有向外蒸，沒有從體表出汗，它移到腸子里邊去了，逼迫著腸子出汗，使腸里邊的水和糞便混在一塊，那大便就稀哪，所以它下利。稀便，不成形，又黃，味兒又很重，又很熱。這在《傷寒》里邊叫協(xié)熱下利，《傷寒論》里邊叫協(xié)熱利，溫病也同樣有這種情況。

肺熱下移到大腸有兩種情況：

一種呢，是肺熱灼傷了津液，形成燥屎，大便特別干。

一種情況，是肺熱逼迫大腸出汗。肺熱向外蒸可以使體表出汗，大腸出汗你看不出來，實(shí)際上那個(gè)水和糞便混在一塊下來了，是大腸的熱逼迫著腸液下來，下瀉。因?yàn)樗菬嵝皩?dǎo)致的，所以便又熱又黃。那當(dāng)然，里熱重，苔黃脈數(shù)。

這個(gè)病情并不復(fù)雜，它和陽明腑實(shí)證有什么區(qū)別？陽明腑實(shí)證是大便不通，這個(gè)大便通，而且還稀。陽明腑實(shí)里邊有個(gè)熱結(jié)旁流，熱結(jié)旁流是指大腸里邊有燥屎內(nèi)結(jié)，七、八日不大便，下利稀水，但是從肛門里邊下利的是稀水，這個(gè)稀水不夾雜糞便，是純清水，是純粹的稀水，氣味惡臭，當(dāng)然它有糞便的臭味，但是沒有便，就是水。熱結(jié)旁流和這個(gè)類型不一樣，這個(gè)是稀便，那個(gè)是稀水；這個(gè)是黃色的，那個(gè)是混濁的水液。兩種類型，從病機(jī)上說，都是腸熱，一種是腸有熱消耗了津液；一種是腸有熱逼迫津液向下走，津液下滲，所以大便稀。

治療呢。要清熱止利。清哪兒的熱？清肺與大腸的熱。要用苦寒，苦寒清熱止利。代表方劑是《傷寒論》的葛根芩連湯，葛根、黃芩、黃連。用葛根升陽止利，利不是往下瀉嗎？用它來升提陽氣，使陽氣上升，氣不下行，不就能止利嗎，所以葛根是升陽止利的藥。黃芩、黃連苦寒，寒能清熱，苦能燥濕，他不大便稀嗎？就用燥，不怕苦燥。黃芩入肺與大腸經(jīng)也入胃經(jīng)，清肺、清大腸；黃連入心和大腸經(jīng)；在這兒用這兩個(gè)藥，都是來清大腸的熱，同時(shí)用黃芩來兼清肺熱；用甘草來調(diào)和諸藥，因?yàn)檫@兩個(gè)藥是大苦大寒，為了防止它損傷正氣，加點(diǎn)甘草，用甘草來緩解一下它的燥性。這個(gè)方劑呀，它既能治熱利，也能治痢疾。

葛根芩連湯在臨床上使用，這個(gè)下利咱們現(xiàn)在叫泄瀉啊，這是泄瀉，它能治熱導(dǎo)致的泄瀉，也能治痢疾，但是它是用于痢疾初起，因?yàn)楦鸶型副碜饔?、解表的作用，所以只用于痢疾初起，如果是痢疾，這個(gè)方也照用，但是我們這兒講的不是痢疾。

這兒講的是協(xié)熱下利，大家就是要把這個(gè)證候和腑實(shí)證區(qū)別開來，你有一些人就想不通，為什么都是大腸的熱，那個(gè)大便就那么干？這個(gè)就稀？為什么？不為什么，兩種表現(xiàn)形式：一種是熱邪在腸子里邊把津液就消耗了，而且還出大汗，津液都從體表跑了，所以腸子里邊就非常干，就形成了燥屎。這種情況熱邪它沒從體表跑，他不出汗，沒有大汗，熱邪逼迫著大腸的水份往下流，它和糞便混在一塊，下來不就是稀的了嗎？這個(gè)地方不容易搞明白，都是腸熱、肺熱，為什么這兒就是稀便？那個(gè)叫津液外滲，出汗叫津液外滲。這個(gè)是津液下滲，這個(gè)是津液向下?？偠灾?，都是由熱導(dǎo)致的水液代謝失常造成的，消耗津液造成的。他瀉也傷津哪。所以要清熱止利。

（6）肺胃熱熾（白虎湯證）

第（6）個(gè)類型，是氣分證的典型證候，氣分證的代表，肺胃熱熾。手太陰肺和足陽明胃，這兩臟兩經(jīng)熱邪熾盛，還不是一般的熱。

它的臨床表現(xiàn)。壯熱、惡熱、大汗出、渴喜冷飲、喘急鼻搧，喘，鼻翼搧動(dòng)，舌苔黃燥，脈浮洪，或者是滑數(shù)有力。

這個(gè)證候啊，在《傷寒論》里邊屬于陽明熱證，有人叫陽明經(jīng)證，就是足陽明胃熱盛，里熱向外發(fā)越，所以這種熱呀，它不憋在里邊，向外蒸騰，里熱蒸騰。怎么知道它向外蒸騰呢？大汗出，通身大汗。

《傷寒論》叫陽明病，你這兒為什么說是肺、胃熱盛？吳鞠通《溫病條辨》的第三個(gè)方，就是辛涼重劑白虎湯，在“上焦篇”。上焦篇第一個(gè)方是銀翹散，辛涼平劑；第二個(gè)方是桑菊飲，辛涼輕劑；第三個(gè)方就是辛涼重劑白虎湯。他把它放在什么位置上？放在太陰溫病。上焦的太陰肯定是肺呀，是手太陰肺的溫病。在“上焦篇”，他講白虎湯的條文很多，到“中焦篇”，就是第一條，“中焦篇”開始，第一條，他寫得非常好啊?！爸薪蛊笔俏?、腸、脾這三個(gè)臟器嘛，他先講溫?zé)岵?，“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，（就是日晡所發(fā)潮熱），傳至中焦，陽明溫病也”。是手陽明的溫病還是足陽明的溫病？手、足陽明都是這個(gè)表現(xiàn)，這是共有癥狀，是共有的表現(xiàn)。底下他說：“脈浮洪躁甚者，白虎湯主之”。如果脈是浮洪，用白虎湯?！懊}沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之”。通過脈象來區(qū)別。如果脈是浮洪的，那是無形熱盛，用白虎湯，如果脈是沉實(shí)的，是有形熱結(jié)，用大承氣湯。

“中焦篇”第一條，陽明溫病是講的兩個(gè)陽明，兩個(gè)陽明共有癥都是高熱，白虎湯證也可以有大便閉，小便澀，但是它沒有腹?jié)M痛拒按，它脈不沉實(shí)。這第一條講得非常好，這個(gè)地方白虎湯交代完了以后，“中焦篇”就再不講白虎湯了，那就是說，白虎湯它既能清肺熱，又能清胃熱?！吧辖蛊彼v白虎湯的條文最多，到“中焦篇”就這么一條，他就告訴你呀，《傷寒論》里邊用白虎湯治陽明病，實(shí)際上在溫病里邊用它來清肺熱也非常好。為什么？吳鞠通這個(gè)說法實(shí)際上是對《傷寒論》的發(fā)展，他把白虎湯的應(yīng)用范圍擴(kuò)展了。根據(jù)什么？我是這么想啊，有這么幾個(gè)根據(jù)，大家考慮考慮：第一，從生理結(jié)構(gòu)上講，肺和胃關(guān)系非常密切，為什么？手太陰肺經(jīng)起于哪？是不是起于肺？手太陰肺經(jīng)它不起于肺，起于中焦，中焦是哪兒？是脾、胃啊，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”，絡(luò)大腸所以它根大腸相表里啊，“還循胃口”，下絡(luò)大腸以后回來，到胃上口，“還循胃口，上膈屬肺”，再穿過膈膜，跟肺連上了。所以從經(jīng)脈來說，手太陰肺經(jīng)它是經(jīng)過胃的，那么肺有熱，傳胃不傳胃？胃有熱，傳肺不傳肺？它們兩個(gè)肯定要互相影響，因?yàn)樗鼈冇薪?jīng)脈相通啊，肺經(jīng)有熱肯定往胃經(jīng)傳，胃經(jīng)有熱也往肺經(jīng)傳，因?yàn)樗鼈兘?jīng)脈相通。這是一個(gè)問題。

（系統(tǒng)圖形演示37：40）

再一個(gè)（第二），肺開竅于鼻，胃開竅于口，鼻和口在外邊來看是兩個(gè)器官，進(jìn)入口腔之后，都并到一塊。邪氣從口、鼻而入，可以入肺吧？可不可以入胃？外感的邪氣從口、鼻而入，它既能入肺，又能入胃，哪條道它都可以走。所以肺和胃往往同時(shí)發(fā)病，肺熱胃也熱，胃熱肺也熱。這是從體表的器官來講。

（第三），從體表的組織來講。肺外合皮毛，胃主肌肉。皮和肉能分開嗎？皮往下傳不就是肉嗎？皮連著肺，肌肉連著胃，它們能不（相互）影響嗎？

（第四），另外，從它們的生理功能上來講，肺和胃在人體都是很特殊的臟器，很重要的臟器，肺朝百脈，它和血液的運(yùn)行有關(guān)，主一身之氣，和氣的運(yùn)行有關(guān)。那么朝百脈，和血液在全身的運(yùn)行有關(guān)系；主一身之氣，和氣的運(yùn)行有關(guān)系。通過什么形式（完成它的功能），通過宣發(fā)和肅降的形式。那么體內(nèi)有了熱，肺也照樣宣發(fā)肅降啊，隨著氣的運(yùn)行，它也照樣向外散熱呀，這是肺。再看看胃，胃是水谷之海，十二經(jīng)氣血之源，就是全身的氣血都由胃消化水谷精微而產(chǎn)生啊，所以它是十二經(jīng)氣血之源，全身的大經(jīng)小絡(luò)里面的氣血都是從胃批發(fā)來的，胃里邊如果有熱，它也散布到十二經(jīng)，所以它們兩個(gè)在生理功能上聯(lián)系也很密切，肺胃有熱都可以敷布到全身，所以它的表現(xiàn)是壯熱、大汗，是不是里熱向外蒸？它不憋住啊，它也不下利，就是往外蒸，像蒸饅頭一樣，籠屜里面蒸熱氣，帶著汗液出來，所以他出的是熱汗，汗出而熱不解，就是因?yàn)榉斡袩?，它向外宣發(fā)的都是熱，胃有熱，從它里邊出來的氣血都熱，運(yùn)行到全身也都是熱的，到體表還是熱。所以從肌肉、皮毛，你看吧，一摸就燙手。它們倆的關(guān)系太密切了。所以肺熱傳胃，胃熱傳肺。比如說新感溫病先從手太陰來，然后傳到中焦陽明，順傳于胃，“濕邪上受，首先犯肺”，先是皮毛、口、鼻，然后就是肺經(jīng)，然后是肺臟。開始呢是表，從衛(wèi)分傳氣分，傳到肺臟是氣分，肺臟再往下傳，順傳于胃么，到中焦么，導(dǎo)致胃的功能亢奮，還是氣分。外感邪氣從肺入胃。那么如果是伏氣溫病，邪氣從里發(fā)，發(fā)于胃，它可不可以傳肺呢？它也照樣可以傳肺呀。所以在臨床上，這種高熱究竟是在胃還是在肺？你分不出來，既有胃熱又有肺熱，所以咱們叫他肺胃熱熾，在這點(diǎn)上啊，吳鞠通對《傷寒論》的發(fā)揮，發(fā)揮得非常好，他把陽明病擴(kuò)展到太陰溫病了。之所以出現(xiàn)壯熱、高熱，是因?yàn)檎跋酄?，這個(gè)階段邪氣盛而正氣不衰，正邪激烈相爭，所以高熱。因?yàn)樗安辉诒?，而且里熱很盛，所以他不惡寒反惡熱，怕熱，他體內(nèi)的溫度太高，外邊越?jīng)鏊侥苌幔运矚g涼。因?yàn)槔餆嵴趄v逼迫津液外泄，所以就大汗出。大汗傷津，所以口渴喜冷飲，熱邪迫肺，肺氣上逆，肺里邊一團(tuán)熱氣，它宣降的功能就失常了，氣就上逆，氣逆而喘，舌苔黃燥，有熱傷津，所以黃而燥，脈浮洪或者滑數(shù)，都可以，總而言之，它是個(gè)實(shí)脈，是個(gè)有力脈。為什么浮洪？怎么解釋？洪脈本身就是浮脈類，氣血很盛，熱鼓動(dòng)著氣血向外涌，他不是大汗出嗎？氣血向外涌越，脈搏就隨之而浮越，為什么洪？洪脈如鉤，正常的脈呀，滑脈略微有點(diǎn)弦（圖示45:18），它是這種形式。洪脈不然，有鉤，所以叫鉤脈。這鉤是怎么來的？熱邪鼓動(dòng)，氣血涌盛，就像刮大風(fēng)吹得水的波浪一樣，嘩，一個(gè)浪頭，嘩一個(gè)浪頭，這浪頭是不是這種形式？上去之后，到高峰打個(gè)旋兒，下來了，這種脈叫洪脈，在手下有打旋兒的感覺。洪脈如鉤。因?yàn)闊崾?，氣血不衰，所以氣血涌越，浮越于外見浮象，脈搏洪大有力，或者是滑數(shù)，滑數(shù)也是實(shí)脈呀，都可以。

這個(gè)證候的特點(diǎn)大家要掌握：邪氣盛，正氣不衰，正邪相爭有力，病變部位在肺和胃兩個(gè)臟腑。

咱們先休息一會(huì)。