^{很多人都覺得投保容易理賠難，非常擔(dān)心保險(xiǎn)公司會(huì)無緣無故拒賠。}

^{事實(shí)上，保險(xiǎn)公司的核賠部門都是在做足了充分的調(diào)查，掌握了關(guān)鍵的證據(jù)后，才做出拒賠結(jié)論的。}

^{那么在人身險(xiǎn)的理賠中，保險(xiǎn)公司都會(huì)調(diào)查什么呢？是如何查到以往的病史資料呢？}

^{今天遠(yuǎn)慮君和大家聊一聊理賠調(diào)查那些事。本文主要圍繞這幾個(gè)方面展開：}

l 理賠時(shí)，哪些情況會(huì)嚴(yán)格調(diào)查

l 保險(xiǎn)公司是如何進(jìn)行調(diào)查的

l 保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查真實(shí)案例還原

l 保險(xiǎn)公司風(fēng)控系統(tǒng)

01 理賠時(shí)，哪些情況會(huì)嚴(yán)格調(diào)查

^{之前，遠(yuǎn)慮君寫了很多關(guān)于帶病投保的文章，一直在強(qiáng)調(diào)如實(shí)告知的重要性。但到底是如實(shí)告知還是隱瞞病史，完全取決于大家的誠信。}

^{就算有朋友隱瞞了自己的健康情況而投保，保險(xiǎn)公司也不會(huì)立即去調(diào)查其醫(yī)療資料。}

每天都有大量的人買保險(xiǎn)，投保時(shí)不調(diào)查醫(yī)療記錄是國際慣例做法，這樣做可以節(jié)約保險(xiǎn)公司成本，設(shè)計(jì)出保費(fèi)更優(yōu)的產(chǎn)品，又能提高用戶體驗(yàn)，讓消費(fèi)者方便快捷投保，實(shí)現(xiàn)雙贏。

^{除了上面的原因之外，另有一個(gè)規(guī)定也是保險(xiǎn)公司不必調(diào)查客戶的原因：}

保險(xiǎn)法16條規(guī)定：投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保費(fèi)。

^{但由于自主選擇性較大，難免會(huì)給一些不誠信的投保人鉆了空子。所以在出險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司為了核實(shí)事故的真實(shí)性，就會(huì)對(duì)案件介入調(diào)查。如果碰到以下4種情況，保險(xiǎn)公司會(huì)格外警惕：}

1.1理賠金額高

^{保險(xiǎn)公司對(duì)于賠付金額比較高的案件，會(huì)高度警惕，并且會(huì)采取特案特辦的方式處理。還會(huì)從財(cái)務(wù)負(fù)債情況去著手核查客戶的投保動(dòng)機(jī)。}

1.2投保時(shí)間太集中

^{如果一個(gè)人之前從來不買保險(xiǎn)，突然在短時(shí)間購買了多份高額保險(xiǎn)，尤其是帶有身故責(zé)任的保險(xiǎn)，那么，保險(xiǎn)公司大多會(huì)排查此人購買保險(xiǎn)的行為和動(dòng)機(jī)，并且，各家保險(xiǎn)公司也會(huì)互相通知。}

1.3投保不久就申請(qǐng)理賠

^{投保沒多久就申請(qǐng)理賠，特別是剛過等待期就來理賠的案件，保險(xiǎn)公司需要排除帶病投保的可能，所以調(diào)查會(huì)相對(duì)仔細(xì)一些。}

1.4理賠頻率過于頻繁

^{醫(yī)療險(xiǎn)存在高頻低損的特征，如果是在保險(xiǎn)期間頻繁理賠，甚至存在醫(yī)療濫用的情況下，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)對(duì)于此類情況也一定會(huì)特別關(guān)注，防止騙保的問題發(fā)生。}

^{總的來說就是，保險(xiǎn)公司的核賠有著認(rèn)真嚴(yán)肅的審核及復(fù)核過程，每個(gè)案件賠付與否，保險(xiǎn)公司都會(huì)給出充分的理由。}

02 保險(xiǎn)公司是如何進(jìn)行調(diào)查的

^{目前來說，根據(jù)每個(gè)案子的實(shí)際情況，保險(xiǎn)公司可以通過以下渠道調(diào)查就醫(yī)記錄等個(gè)人信息：}

^{我們著重講一下保險(xiǎn)公司主要的三種調(diào)查途徑：}

2.1醫(yī)保就診記錄

^{通過醫(yī)?？▉慝@取被保人的就醫(yī)記錄已成為保險(xiǎn)公司最主要的調(diào)查途徑。醫(yī)保卡詳細(xì)記錄了住院、門診、藥房購藥等信息，可以被認(rèn)為是持有人的既往病史依據(jù)。}

^{另外，遠(yuǎn)慮君也嚴(yán)肅提醒大家，自己的醫(yī)?？ú灰S意借給他人使用。具體原因可點(diǎn)擊之前的文章你信嗎？醫(yī)保卡隨意使用，會(huì)惹出一大堆事兒。醫(yī)?？ㄉ先绻泻椭丶灿嘘P(guān)聯(lián)（如高血壓）的購藥記錄，可能將成為核保和理賠的隱患。}

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診記錄

^{有些朋友會(huì)想，那我不用醫(yī)保卡看病的話是不是就沒記錄可查了？}

^{當(dāng)然不是。醫(yī)保記錄≠就醫(yī)記錄。}

^{醫(yī)療責(zé)任都是可以追溯的。保險(xiǎn)公司調(diào)查人員會(huì)根據(jù)病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫(yī)囑護(hù)理情況來綜合分析判斷客戶投保前是否健康。}

一般醫(yī)院都是按照國家衛(wèi)計(jì)委的要求統(tǒng)一書寫規(guī)范，除了有客戶基本信息、病程記錄，還有護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄等來作為對(duì)病人病情的客觀反映，這些記錄相互印證、相互制約，改一處記錄，往往也得相應(yīng)地改其他記錄。

^{而且，我國現(xiàn)在已經(jīng)實(shí)施了電子病歷，門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。這些病例詳細(xì)記錄了病人的信息，而且記錄相互印證，往往牽一發(fā)而動(dòng)全身。這就進(jìn)一步制約了騙保。}

之前有過一個(gè)醫(yī)生隱瞞既往癥，其妻子是保險(xiǎn)公司的代理人，兩人通過竄改病歷，在十余家保險(xiǎn)公司投保幾百萬重疾險(xiǎn)，試圖騙保，但最后還是在幾家保險(xiǎn)公司、公安經(jīng)偵和醫(yī)師協(xié)會(huì)的聯(lián)合調(diào)查下，使案件水落石出。

^{況且在未來，醫(yī)療記錄是完全可以“永久性”儲(chǔ)存的。}

^{還要強(qiáng)調(diào)的是，這里所說的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包括所有國家允許開設(shè)的綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）、婦幼保健站等，并非“小”就不包括。}

^{另外， 一些私人體檢機(jī)構(gòu)，比如美年大健康、愛康國賓、慈銘體檢等，也都是可以調(diào)查取證的。}

2.3同業(yè)理賠記錄

^{其實(shí)，各家保險(xiǎn)公司調(diào)查人員之間都互通有無，通過身份證就可檢索出被保人過往的理賠記錄，這也是常用到的辦法。}

^{除了上面說的這幾種調(diào)查通道以外，保險(xiǎn)公司還可能會(huì)把理賠調(diào)查托付給相關(guān)的外包調(diào)查評(píng)估公司，這類外包公司有包括但不限于醫(yī)院、體檢中心、疾控中心、衛(wèi)生局、社保局、同行等人脈關(guān)系網(wǎng)，通過這些途徑和方式，基本上都能做到對(duì)每起理賠案件的真實(shí)核查，杜絕騙保。}

^{有人可能會(huì)較真，我的就醫(yī)記錄作為個(gè)人隱私，沒有經(jīng)過我的同意，保險(xiǎn)公司有資格查嗎？}

^{其實(shí)在我們投保時(shí)，已經(jīng)授予了保險(xiǎn)公司這個(gè)權(quán)利，只是你并沒有注意到這些細(xì)節(jié)：}

^{通過授權(quán)文字，我們也可以看出來，保險(xiǎn)公司調(diào)查取證的范圍沒有限定，只要是能提供相關(guān)證據(jù)的地方，都是保險(xiǎn)公司調(diào)查取證的范圍。}

03 理賠調(diào)查案例還原

^{遠(yuǎn)慮君通過一個(gè)真實(shí)案例——剛過等待期就出險(xiǎn)，帶大家一起還原保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查的全過程，回放如下：}

投保人是杭州某藥企員工，投保50萬重疾險(xiǎn)剛過90天等待期，就向保險(xiǎn)公司提交了乳腺癌確診的病歷報(bào)告，并申請(qǐng)理賠。

^{保險(xiǎn)公司調(diào)查過程：}

保險(xiǎn)公司去浙一醫(yī)院調(diào)取病歷，發(fā)現(xiàn)半年前被保人左乳有腫塊，拒絕住院；

在市四醫(yī)院調(diào)取病歷，發(fā)現(xiàn)其在投保前有做過B超檢查，記錄顯示左乳占位。

保險(xiǎn)公司隨后派理賠人員與客戶進(jìn)行面訪，客戶自述在兩年前洗澡的時(shí)候，突然發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，去醫(yī)院有過檢查但未治療。

理賠人員隨即到其所在公司，試圖調(diào)取歷年的體檢報(bào)告，但被告知客戶從未參加過公司體檢。

最后，理賠人員排查附近醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)醫(yī)院、計(jì)生所，并走訪居委會(huì)婦聯(lián)主任等。

^{經(jīng)過以上實(shí)地理賠勘察，保險(xiǎn)公司認(rèn)定客戶在投保時(shí)隱瞞病史，且保單生效剛過半年，并未過不可抗辯期，做出解約拒賠的理賠結(jié)論。}

^{這種就是典型的剛過等待期就申請(qǐng)理賠的案例，在調(diào)查時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)動(dòng)用一切渠道去核實(shí)投保前的就醫(yī)情況。隨著全國醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)，今后就診記錄也將更容易查到，所以做好如實(shí)告知還是非常有必要的。}

^{延伸閱讀：}干貨 | 「健康告知」的全部技巧，一篇文章全掌握

04 保險(xiǎn)公司如何做好風(fēng)險(xiǎn)管控

^{前文我們提到，保險(xiǎn)公司不在投保前做調(diào)查的原因，但其實(shí)，在投保前保險(xiǎn)公司并非完全沒有管控。}

^{以往保險(xiǎn)公司會(huì)采用健康詢問、核保等手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，另外還會(huì)對(duì)投保保額特別高的客戶做部分調(diào)查，比如要求做指定的體檢項(xiàng)目，提交財(cái)務(wù)證明等，也會(huì)設(shè)置一些免賠額類似的操作。}

^{而對(duì)于未如實(shí)告知的部分及欺詐風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)保險(xiǎn)公司一般都會(huì)采用大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)，把較大的風(fēng)險(xiǎn)提前排除在外。}

4.1什么是風(fēng)控系統(tǒng)

^{風(fēng)控系統(tǒng)是根據(jù)健康、職業(yè)、行為、財(cái)務(wù)、征信等多個(gè)維度來綜合評(píng)分，不合要求的就會(huì)被攔截，無法投保。}

有點(diǎn)類似銀行貸款時(shí)的資格審查，先評(píng)估你的學(xué)歷、工作、房車等情況，最后決定是否放貸以及房貸金額。

^{為方便大家理解，我在這里整理了一個(gè)表格：}

^{我們可以看見，風(fēng)控系統(tǒng)就像是道閘門，嵌入保險(xiǎn)公司和客戶之間，通過對(duì)被保人的大數(shù)據(jù)篩選，分析出潛在風(fēng)險(xiǎn)。}

^{以光大為例，它的風(fēng)控系統(tǒng)主要從健康數(shù)據(jù)、就醫(yī)行為、互聯(lián)網(wǎng)行為、保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)四個(gè)維度來給出綜合評(píng)分：}

^{評(píng)分有異常，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)拒保。}

^{那這些評(píng)估數(shù)據(jù)都是從哪來的呢？}

^{一方面，保險(xiǎn)公司內(nèi)部有一套非正式的高危信息共享渠道。比如某人短期內(nèi)在多家公司購買多份意外險(xiǎn)，或者過去有騙保嫌疑，那么他的資料很快就會(huì)被同步給其他保險(xiǎn)公司。}

^{另一方面，科技巨頭阿里云、騰訊云、百度云等，也都會(huì)提供風(fēng)險(xiǎn)控制服務(wù)。}

^{我們不知道這些互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)收集了哪些數(shù)據(jù)，也不知道他們會(huì)怎樣使用我們的數(shù)據(jù)。但總的來說，我們的生活越來越?jīng)]隱私可言了。}

4.2被“風(fēng)控”了怎么辦

^{目前現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)并不是特別成熟，難免會(huì)出現(xiàn)“誤傷”的現(xiàn)象。}

^{比如最近就有很多朋友問我：在投保一款產(chǎn)品時(shí)，明明職業(yè)范圍、健康告知等條件都符合，卻被告知沒有通過風(fēng)控審核，不能投保。}

^{可能你本身并沒什么大問題，但保險(xiǎn)公司風(fēng)控模型的攔截條件設(shè)置的寬泛了一點(diǎn)，或者采集的數(shù)據(jù)出現(xiàn)了一些問題，最后就莫名其妙被攔截了。那此時(shí)，遠(yuǎn)慮君就建議：}

①可以直接換一家公司投保。大數(shù)據(jù)風(fēng)控和智能核保類似，不會(huì)留下拒保記錄；

②提起申訴。以光大為例，目前就個(gè)別產(chǎn)品已放開風(fēng)控規(guī)則申訴綠色通道，如果被風(fēng)控?cái)r截，可以申請(qǐng)申訴。

^{總之，大數(shù)據(jù)風(fēng)控的運(yùn)用，最直接的影響就是保險(xiǎn)越來越難買。}

^{但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，最終的受益者還是我們消費(fèi)者本身，因?yàn)榇髷?shù)據(jù)降低了騙?；驇Р⊥侗５哪孢x擇成本，那么相對(duì)的，我們普通消費(fèi)者就不用再為逆選擇成本買單，保險(xiǎn)的整體費(fèi)率可能也就會(huì)降下來。}

遠(yuǎn)慮君說

以上就是保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查的內(nèi)容了。

^{在遠(yuǎn)慮君看來，買保險(xiǎn)就是為了獲得一份保障，而不是帶著惡意騙保的目的。只有如實(shí)告知，心懷誠信，遵守規(guī)則，才能避免理賠糾紛；一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，也能快速拿到理賠款，真正用于救急。}

人無遠(yuǎn)慮，必有近憂；一針見血，話險(xiǎn)為易。