王淑敏   孟穎

2018年《circulation》發(fā)表的關(guān)于下肢靜脈超聲的多學(xué)科共識(shí)里建議增補(bǔ)股總靜脈頻譜，因?yàn)槌Ｒ?guī)下肢靜脈檢查規(guī)范中單純進(jìn)行股總靜脈壓迫實(shí)驗(yàn)并不能排除髂靜脈血栓存在，大腿腫脹病人如果股總靜脈頻譜不對側(cè)或期向性消失呈連續(xù)頻譜，需要排除近心段梗阻的可能^[1]。其實(shí)除了髂靜脈血栓引起的阻塞外，髂靜脈腫瘤侵犯或髂靜脈受壓都可能引起下肢腫脹，股總靜脈頻譜可以對這類疾病有很好的推測作用，可以診斷“未及之癥”。2000多年前扁鵲通過對蔡桓公觀色知其病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷工具的不斷進(jìn)步，如果我們能充分利用這些工具，影像醫(yī)師可以發(fā)現(xiàn)我們影像檢查范圍內(nèi)沒有看到的疾病。

髂靜脈超聲檢查其實(shí)有挑戰(zhàn)性的，由于解剖變異、肥胖和腸管氣體干擾常常成像不滿意，所以髂靜脈多普勒超聲并不是靜脈檢查的常規(guī)內(nèi)容。同時(shí)筆者認(rèn)為超聲對于靜脈擴(kuò)張?jiān)\斷敏感，但是對于靜脈受壓尤其對于腹腔內(nèi)靜脈受壓診斷極不敏感。

股總靜脈頻譜正常情況下呈自發(fā)性、前向性、時(shí)相性，以及受Valsalva動(dòng)作影響。呼吸引起腹腔內(nèi)壓力增加或降低，股總靜脈頻譜出現(xiàn)時(shí)相性，吸氣時(shí)腹腔內(nèi)壓力增加，股靜脈血流停止^[2]。這種時(shí)相性頻譜其實(shí)間接反映了流出道靜脈是通暢的。診斷中需要注意的一些問題：

1.當(dāng)股總靜脈頻譜呈單相波改變，即不受valsalva動(dòng)作影響常常提示近段靜脈外壓性改變或梗阻^[3]。為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的頻譜？筆者認(rèn)為對于梗阻性病變，這樣一致的血流其實(shí)是保障下肢血流最快回流入心臟的方式，耗能最低。比如公共人群聚集時(shí)快速疏散的方法其實(shí)就是保持人群排隊(duì)整齊，不擁擠，可以快速疏散，人員運(yùn)動(dòng)規(guī)律也是重大突發(fā)事件緊急疏散理論的重要研究內(nèi)容。與人體血流動(dòng)力學(xué)有很多類似的情景。

2.有研究顯示^[4]對于髂靜脈完全梗阻這一單相頻譜診斷的敏感性和特異性均較高，達(dá)到90%以上。

病例1，男，56歲，腰椎轉(zhuǎn)移瘤，右下肢靜脈腫脹。下肢靜脈超聲排除下肢靜脈血栓，右側(cè)股總靜脈頻譜異常，呈單相波形改變，下肢靜脈未見血栓形成，腹部掃查發(fā)現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移性病變侵犯右側(cè)髂總靜脈。

3.但是對于部分梗阻，只有梗阻>50%才有較好的診斷價(jià)值,敏感性可增加到70%以上，陽性預(yù)測值達(dá)到90%。

病例2，女性，56歲，卵巢癌術(shù)后，下肢靜脈超聲排除右下肢靜脈血栓，右側(cè)股總靜脈頻譜異常，呈單相波改變，下肢靜脈未見血栓形成，腹部掃查發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓，血流速度增快。

4.對于非純粹的單相波形，微弱的期向性頻譜是否能預(yù)測髂靜脈梗阻，有研究顯示在其檢查病例中有1/3髂靜脈梗阻出現(xiàn)這樣頻譜^[4]，但是這一頻譜特異性不高，受呼吸因素影響^[5]。

5.對于髂靜脈壓迫綜合征(May-Thurner綜合征)，即右側(cè)髂總動(dòng)脈向椎體方向壓迫左側(cè)髂總靜脈，18-49%的左側(cè)下肢靜脈血栓與該綜合征有關(guān)。壓迫是否可出現(xiàn)股總靜脈頻譜單相波形改變，由于該綜合征梗阻部位較短，根據(jù)泊肅葉定律 (Poiseuille law)，流體在水平圓管中作層流運(yùn)動(dòng)時(shí)，其體積流量Q與管子兩端的壓強(qiáng)差Δp，管的半徑r，長度L，以及流體的粘滯系數(shù)η有以下關(guān)系：Q=π×r^4×Δp/(8ηL)，壓迫越長，阻力越大，所以對于短段的壓迫可能未必影響股靜脈波形。雖然也有研究出現(xiàn)單相波形改變的病例，但是目前認(rèn)為還不能作為這類疾病的篩查工具^[4，6]。

參考文獻(xiàn)：

1.       NeedlemanL , Cronan J J , Lilly M P , et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep VenousThrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologistsin Ultrasound Consensus Conference.[J]. Circulation, 2018, 137(14):1505-1515.

2.       Cronan J J. Venous thromboembolic disease: the role of US.[J]. Radiology, 1993,186(3):619-30.（被引量199）

3.       Lensing AW , Levi M M , Büller HR,et al. Diagnosis of deep-vein thrombosis using an objective Doppler method.[J].Annals of Internal Medicine, 1990, 113(1):9-13.（被引量59）

4.       SelamiIlgaz Kay?l?olu, Cüneyt K?ksoye et al . Diagnostic value of the femoral veinflow pattern for the detection of an iliocaval venous obstruction[J]. Journalof Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 2016, 4(1):2-8.

5.       Abu-YousefM M , Mufid M , Woods K T , et al. Normal Lower Limb Venous Doppler FlowPhasicity: Is It Cardiac or Respiratory?[J]. Ajr American Journal of Roentgenology,1997, 169(6):1721.

6.       Barry, A.Sonography’s Role in the Diagnosis of May–Thurner Syndrome. Journal ofDiagnostic Medical Sonography, 2017，34(1), 65–70.