第1節(jié) 臨時性血管通路

【單選】

1  下列哪項不是深靜脈穿刺置管的適應(yīng)癥（ D ）

A.長期輸液治療 ?

B.大量、快速擴容

C.血液凈化

D.心功能不全

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2  頸內(nèi)靜脈穿刺置管時，通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈而非左側(cè)，其原因與下列哪項無關(guān)（  D  ）

A右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 ?

B右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

C右側(cè)無胸導(dǎo)管 ?

D右側(cè)頸內(nèi)靜脈容易暴露

3  若患者在頸內(nèi)靜脈穿刺置管時發(fā)生空氣栓塞，患者應(yīng)立即采取的體位（   A  ）

A左側(cè)臥頭低位 ?

B右側(cè)臥頭低位 ?

C平臥位

D半坐臥位

E左側(cè)臥位

4  血液透析患者發(fā)生透析用導(dǎo)管感染的原因不包括（   D  ）

A無菌操作不嚴格

B患者全身情況差

C導(dǎo)管留置時間長

D置管后未及時使用抗生素

E患者不注意個人衛(wèi)生

5  血液透析患者置管后發(fā)生感染的表現(xiàn)不包括（  A  ）

A突發(fā)呼吸困難

B導(dǎo)管尖端細菌培養(yǎng)陽性

C血常規(guī)示白細胞數(shù)增高 ?

D其它原因不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱

E局部紅腫、疼痛

6  血液透析患者靜脈留置導(dǎo)管拔出后指壓時間是（   B  ）

A 10-20分鐘

B 20-30分鐘

C 30-40分鐘

D 40-50 分鐘

E 50-60分鐘

7  血液透析患者股靜脈留置導(dǎo)管拔管后（  D ）小時不能活動

A 0.5

B 1

C 2

D 4

E 5

8  血液透析患者靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生隧道感染時臨床上必須使用有效抗生素（  B ）周

A 1

B 2

C.3

D.4

9  深靜脈留置導(dǎo)管的導(dǎo)管尖端動靜脈兩個腔開口之間的最小距離應(yīng)達（ B  ）cm，以減少再循環(huán)。

A.1

B.2

C.3

D.5

10   深靜脈留置導(dǎo)管穿刺部位首選（  D ）靜脈。

A 股靜脈

B 鎖骨下靜脈

C 左頸內(nèi)靜脈

D 右頸內(nèi)靜脈

11  普通肝素封管存在的風(fēng)險不包括（  B ）

A 肝素存在“溢出”現(xiàn)象

B 容易形成血栓

C 可以誘發(fā)產(chǎn)生血小板抗體

D 不能防治導(dǎo)管內(nèi)“生物膜”形成

E 引起凝血時間延長

12  長期中心靜脈置管指保留期超過（ C  ）周的中心靜脈置管。

A 4

B 5

C 6

D 7

13  中心靜脈導(dǎo)管分兩個腔，遠端腔為（），近端腔為（  C ）端。

A 動脈端，動脈端

B 動脈端，靜脈端

C 靜脈端，動脈端

D 靜脈端，靜脈端

14  早期深靜脈留置導(dǎo)管失效的主要原因不包括（  D ）

A 機械性原因

B 隧道內(nèi)打折

C 導(dǎo)管位置不佳

D 血栓形成

15  股靜脈留置導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥（  B ）

A 動脈瘤

B 出血或血腫

C 腹膜后出血

D 栓塞

16  永久性中心靜脈留置導(dǎo)管適應(yīng)癥不包括（ C ）

A.急性腎衰竭

B.急性藥物或毒物中毒

C.CKD5期需長期透析患者

D.內(nèi)瘺成熟前需要透析患者

E.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重

17  血液透析過程中，血流量不足的臨床表現(xiàn)不包括（ C  ）

A 貼壁現(xiàn)象

B 動脈壓過低

C 能自由抽出血液

D 血流量小于150ml/min

18  以下血管通路中 （ A ）保留時間最短。

A 股靜脈

B 鎖骨下靜脈

C 頸內(nèi)靜脈

D 動靜脈內(nèi)瘺

19  以下靜脈留置導(dǎo)管中 （ A ）活動受限明顯。

A 股靜脈

B 鎖骨下靜脈

C 頸內(nèi)靜脈

D 無名靜脈

20  以下靜脈留置導(dǎo)管中 （ C ）并發(fā)癥少，感染率低。

A 股靜脈

B 鎖骨下靜脈

C 頸內(nèi)靜脈

D 無名靜脈

多選題

21  頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥（ ABCDE ）

A.感染

B.血栓

C.空氣栓塞

D.出血

E.流量不佳

22  導(dǎo)管感染的分類（ ABC ）

A.導(dǎo)管出口感染

B.隧道感染

C.血液擴散性感染

D.導(dǎo)管入口感染

E.外周感染

23  盡量避免使用鎖骨下靜脈插管的原因（  ABC ）

A.有較高的氣胸發(fā)生率

B.血栓、狹窄、閉塞發(fā)生率高

C.易引起肺栓塞

D.減少肢體將來建立通路的可能性

E.出血

24  留置導(dǎo)管常用的三條途徑（  ABC ）

A.頸內(nèi)靜脈

B.鎖骨下靜脈

C.股靜脈

D.頸外靜脈

E.大隱靜脈

25  臨時性深靜脈置管的適應(yīng)癥包括（ ABCDE）

A.未建立長期血管通路或血管失功

B.長期導(dǎo)管感染

C.急性腎衰

D.中毒

E.血漿置換

26  放置中心靜脈導(dǎo)管時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有（ ABCDE ）

A.氣胸

B.空氣栓塞

C.血胸

D.胸導(dǎo)管損傷

E.心律失常

27  中心靜脈置管的常用的靜脈（ ABC ）

A.右頸內(nèi)靜脈

B.左頸內(nèi)靜脈

C.股靜脈

D.頸外靜脈

E.無名靜脈

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28  深靜脈導(dǎo)管的拔管指征(  ABCDE  )

A.成功建立并使用永久性透析通路后

B.腎移植術(shù)后

C.無功能導(dǎo)管

D.導(dǎo)管感染

E.低流量導(dǎo)管，經(jīng)干預(yù)無效者

29  中心靜脈留置導(dǎo)管失功的表現(xiàn)（ ABCD）

A.血流量小于0ml/min

B.靜脈壓大于0mmHg

C.不能自由抽出血液

D.頻繁壓力報警

E.血流量大于0ml/min

30  中心靜脈留置導(dǎo)管失功的原因有（  ABD）

A.感染

B.導(dǎo)管內(nèi)血栓形成

C.導(dǎo)管位置不佳

D.導(dǎo)管周圍纖維鞘形成

E.患者體位

【簡答】

31  患者，男，44歲，因大量接觸化學(xué)原料后無尿伴顏面部及下肢浮腫2天入院。查體：眼瞼、顏面部及雙下肢凹陷性水腫，腹部膨隆，移動性濁音呈陽性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.6×109/L，中性粒細胞73.9%，Hb140g/L，血肌酐1020.8?mol/L,尿素氮25.21mmol/L，血鉀6.54mmol/L。今行急診血透，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入雙腔導(dǎo)管。問題：1.該患者的診斷為？2.臨時置管的護理要點有哪些？3.高鉀血癥的臨床表現(xiàn)？

答：1.診斷：急性腎功能衰竭 2.臨時置管護理要點： ①妥善固定導(dǎo)管，防止牽拉；②保持局部敷料清潔干燥；③采取正確的姿勢體位，避免管道受壓折疊；④每次透析后用稀肝素封管， 防止血凝塊堵塞；⑤置管期間觀察體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征兆；⑥每日評估保留導(dǎo)管的必要性，及時拔管。 3. 高鉀血癥臨床表現(xiàn)：手腳發(fā)麻，舌頭發(fā)麻，四肢無力，心電圖示t波高聳，p波增寬或消失，QRS波增寬，房室傳導(dǎo)阻滯，心率不齊，心率減慢。

32  患者，男，80歲，已行規(guī)律血透五年余，因“頸靜脈置管隧道口紅腫痛”收入院。血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.83×109/L,中性粒細胞85.8%，頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞、腦萎縮。患者意識模糊，胡言亂語，自述全身疼痛。問題：1.患者出現(xiàn)了什么問題，可能的原因有哪些？2.臨床表現(xiàn)有哪些？3.處理措施有哪些？

答：1.患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染，原因：感染多數(shù)由穿刺部位皮膚細菌所致，少數(shù)由管腔污染引起，對于管腔污染，穿刺及嚴格無菌操作，可使其概率降低。 2.臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管周圍皮膚紅腫熱痛，有膿性分泌物，血培養(yǎng)呈陽性，伴或不伴有發(fā)熱。 3.處理措施：①導(dǎo)管出口感染，需做拭子和血培養(yǎng)，如果血培養(yǎng)為陽性，則應(yīng)拔除導(dǎo)管并應(yīng)用敏感的抗生素，如果血培養(yǎng)陰性，則應(yīng)用抗生素10-14天，根據(jù)拭子培養(yǎng)的結(jié)果，選用抗生素。②如證實真菌感染，則應(yīng)拔出導(dǎo)管。③隧道感染應(yīng)拔除導(dǎo)管并抗菌治療1-2周，必要時切開引流，導(dǎo)管伴菌血癥，體溫超過38℃，若對抗感染療效差，要考慮血栓性靜脈炎或轉(zhuǎn)移性感染。

33  患者，女，60歲，因“反復(fù)雙下肢水腫30余年，加重伴納差、嘔吐一月”入院，該患者于30余年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，以“慢性腎炎”間斷治療，雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作，一月前“感冒”后出現(xiàn)納差，進食后惡心嘔吐，來我院診治。既往有“高血壓”10年，血壓最高達180/110mmHg 。查體：神志清，貧血貌，雙腎無叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.10×109/L，Hb74g/L，血鈣1.26mmol/L，血肌酐816.8?mol/L，尿素氮38.47mmol/L. 入院后明確診斷為慢性腎衰（CKD5期），行腎臟替代治療，局麻下行右側(cè)股靜脈置管術(shù)。問題：1.該患者主要存在哪些護理問題？2.護理要點有哪些？3.深靜脈置管患者的健康教育內(nèi)容有哪些？

答：1.護理問題:①活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。②營養(yǎng)失調(diào)：與患者惡心嘔吐有關(guān)。③知識缺乏：與患者缺乏慢性腎衰竭相關(guān)知識有關(guān)。④有皮膚破損的風(fēng)險：與營養(yǎng)失調(diào)、水腫有關(guān)。⑤焦慮：與無家人陪伴有關(guān) 2.護理要點：①心理護理：對患者進行心理疏導(dǎo)，緩解患者心理的壓力和消極的情緒。②生活護理：加強口腔、皮膚等護理，觀察感染征象，防治感染及并發(fā)癥的發(fā)生。臥床休息，避免勞累、受涼，注意保暖。③飲食護理：給予充足熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、低磷、低鉀飲食。根據(jù)肌酐清除率限制蛋白質(zhì)攝入量，接受透析治療時給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。④指導(dǎo)活動：該患者血壓高、貧血、活動后胸悶，指導(dǎo)其臥床休息，提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助做好各項生活護理。血壓控制后，鼓勵患者適當活動，在力所能及的范圍內(nèi)自理?；顒訒r要有人陪伴（該患者無家屬陪伴，需要護士協(xié)助活動），以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。坐起、下床時動作緩慢以免發(fā)生頭暈及體位性低血壓。⑤病情觀察：密切觀察生命體征、血電解質(zhì)、體重變化，準確記錄24小時出入液量，嚴格限制入液量，量出為入。嘔吐、腹瀉頻繁時應(yīng)注意水、電解質(zhì)紊亂引起的抽搐、譫妄，應(yīng)保護患者以免引起損傷。⑥健康教育：指導(dǎo)患者根據(jù)腎功能情況合理飲食，避免使用對腎臟有損害的藥物，注意勞逸結(jié)合，增強機體抵抗力。注意保暖，避免受涼，以免引起上呼吸道感染。建立病情觀察監(jiān)測表，記錄每天血壓、體重、尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。 3.深靜脈置管患者的健康教育內(nèi)容：①置管術(shù)后避免劇烈活動，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫。②做好個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，如需淋浴，應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用無菌敷料封閉，以免淋濕后導(dǎo)致感染，淋浴后及時更換敷貼。③每日監(jiān)測體溫變化，觀察置管處有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，如有異常應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，及時處理。④選擇合適的臥床體位，以平臥為宜。避免搔抓置管處，以免滑脫。⑤股靜脈留置導(dǎo)管患者應(yīng)限制活動，防治滑脫及血流量不佳，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管患者也不宜劇烈運動。一旦導(dǎo)管滑脫，立即壓迫局部止血，到醫(yī)院就診。⑥留置導(dǎo)管患者，應(yīng)穿寬松衣服，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管患者應(yīng)以對襟上衣為宜。穿脫衣服時需特別注意，以免將導(dǎo)管拔出。⑦中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路，一般不作其他用途，如輸血、輸液、抽血等。

34  患者，男，20歲。因“馬峰蟄傷3天，全身水腫、無尿2天”于2015年9月12號入院。經(jīng)體檢及實驗室檢查，診斷為馬蜂蜇傷，多器官功能衰竭及溶血尿毒綜合征。入院后行血液凈化治療及其他輔助治療。約1個月后，腎功能逐漸恢復(fù)正常，尿量增多，肝功能、心肌酶譜恢復(fù)正常出院，患者好轉(zhuǎn)出院。

問題：1.該病人可以選擇的臨時性血管通路包括哪幾種?

2.臨時留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥有哪些？

3.病人出院前，予拔管。請問臨時留置導(dǎo)管拔管有什么注意事項？

答：1.臨時中心靜脈置管包括股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈； 2.常見并發(fā)癥：感染、血栓、空氣栓塞、出血、流量不佳。 3.拔管時先消毒局部皮膚，用無菌紗布按壓拔出，指壓20-30min，拔管后局部觀察有無出血?；颊甙喂軙r禁取坐位，防止靜脈內(nèi)壓力低而產(chǎn)生氣栓。拔管當天不能淋浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動。

35  患者，女，40歲，腹膜透析2年余，24h尿量1300ml。昨日起出現(xiàn)倦怠，無力，小腿酸痛麻木，來院就診，詢問有大量食入水果。T：36.2。BP：140/85mmHg。P:52次/分。心電圖示T波高尖，Q-T間期延長。生化是血鉀6.1mmol/l。要求急診血透，但患者拒絕插管。問題：1.還可以考慮那種通路急診血透，首選哪個部位；2.護理要點有哪些？

答：1.還可以選擇直接動脈穿刺，橈動脈，足背動脈，肱動脈，首選足背動脈。 護理要點： ①穿刺時盡量做到“一針見血”，穿刺不成功，反復(fù)穿刺易引起血腫。②剛開始血透時血流量欠佳大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位，血流量會逐漸改善；③血透結(jié)束時注意壓迫，防止血腫和出血，如有出血用指壓法，如有血腫當天冰敷，次日開始熱敷或用喜遼妥按摩，并保持清潔，防止感染；④一般不做動脈穿刺，特別是橈動脈和肱動脈，因為這會對今后內(nèi)瘺手術(shù)產(chǎn)生影響。

第2節(jié) 自體動靜脈內(nèi)瘺

【單選】

1  動靜脈內(nèi)瘺血管的動脈穿刺點距吻合口的距離為（  A ）

A >3cm

B >5cm

C >8cm

D >10cm

2  建立動靜脈內(nèi)瘺必須遵循的原則不包括（  B  ）

A 血管的選擇應(yīng)從肢體最遠端開始

B 先選擇上臂血管

C 選擇非慣用肢體

D 不宜選擇下肢血管

E 先選擇自身血管后移植血管

3  責(zé)任護士在進行內(nèi)瘺血管穿刺前，評估內(nèi)瘺血管時，能觸到（ B ），表示內(nèi)瘺通暢并功能良好。

A 動脈搏動

B 震顫和血管雜音

C 脈搏

D 血流

4  責(zé)任護士在動靜脈內(nèi)瘺拔針后，穿刺部位用彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動脈搏動，囑患者壓迫（  A ），后摘除止血帶，并觀察有無出血，聽診內(nèi)瘺雜音是否良好。

A 15~20min

B 30min

C 1小時

D 2小時

5  頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管穿刺時，患者應(yīng)采取何種體位（ A ）

A 頭低仰臥位

B 頭低側(cè)臥位

C 頭高仰臥位

D 頭高側(cè)臥位

6  血透護士對內(nèi)瘺動脈穿刺的順序（  B ）

A 從近心端到遠心端

B 從遠心端到近心端

C 在吻合口1cm處

D 定點在某一處

7  動靜脈內(nèi)瘺使用時血流重復(fù)再循環(huán)率允許為多少時對透析效果影響不大（ C  ）

A 15-20%

B 10-15%

C 5-10%

D 1-5%

8  自體動靜脈內(nèi)瘺吻合口大小與血流量密切相關(guān)，一般為（ B ）

A 3mm

B 5-7mm

C 9mm

D 10mm

9  哪項不是動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標準（ B ）

A 吻合口愈合良好，震顫良好，無異常增強、減弱或消失

B 抬起手臂，內(nèi)瘺塌陷

C 內(nèi)瘺血管自然血流量＞500ml/min，血管內(nèi)徑≥5mm，距皮深度＜6mm。

D 瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠穿刺的區(qū)域和長度

10  何謂內(nèi)瘺血管搏動增強試驗（  B ）

A、阻斷流入道，觸摸內(nèi)瘺搏動增強

B、阻斷流出道，觸摸內(nèi)瘺搏動增強

C、阻斷流入道，觸摸內(nèi)瘺搏動減弱

D、阻斷流出道，觸摸內(nèi)瘺搏動減弱

11  動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥（  E ）

A 出血

B 感染

C 血栓形成

D 竊血綜合征

E 以上均是

12  不是自體動靜脈內(nèi)瘺流入道病變常見部位（ C ）

A、吻合口

B、近吻合口靜脈

C、遠吻合口靜脈

D、動脈

13  自體動靜脈內(nèi)瘺不常見手術(shù)部位（  D   ）

A 橈動脈-頭靜脈

B 橈動脈-貴要靜脈

C 尺動脈-貴要靜脈

D 小腿部內(nèi)瘺

E 尺動脈-頭靜脈

14  動靜脈內(nèi)瘺晚期血栓形成的常見原因（  E ）

A 局部穿刺

B 感染

C 低血壓狀態(tài)

D 貧血糾正過快

E 以上均是

15  血管通路建立前患者評價不包括（ D  ）

A 頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管史

B 應(yīng)用非慣用側(cè)手

C 嚴重的充血性心力衰竭

D 是否有紅斑狼瘡

E 糖尿病病史

16  動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后一般至少要多長時間成熟（ A ）

A.4周

B.6-8周

C.3-4個月

D.2周

E.10天

17  若穿刺失敗發(fā)生血腫哪個處理方式最好（ C ）

A 壓迫止血

B 壓迫止血，并熱敷以消腫

C 壓迫止血，并用冰袋冷敷，24小時后可以熱敷并搽喜療妥

D 熱敷并搽喜療妥

E 以上均不對

18  下列哪種情況易引起動靜脈內(nèi)瘺堵塞（ D ）

A 造瘺側(cè)手臂佩戴適宜護腕

B 透析結(jié)束當日穿刺處接觸到水

C 造瘺側(cè)手臂適當活動

D 長期超濾量過大，引起低血壓

E 穿刺失敗引起血腫

19  自我檢查中出現(xiàn)下列哪種表現(xiàn)提示內(nèi)瘺存在失功可能（ D ）

A．手術(shù)側(cè)的吻合口捫及震顫或搏動

B．聽診器于吻合口處聽診可聽到血管雜音

C．內(nèi)瘺血管壁突于皮膚表面

D．瘺管處有觸痛或疼痛

E．觸診時可摸到血管處有硬結(jié)

20  下列哪種行為不利于保持內(nèi)瘺通暢（  B ）

A．造瘺側(cè)手臂避免持重物、佩戴手表或手鏈

B．可以從內(nèi)瘺血管采血、輸液

C．夜間睡覺不將內(nèi)瘺側(cè)手臂墊于枕后

D．衣袖寬松，適當活動內(nèi)瘺側(cè)手臂

E．每次穿刺前用肥皂水清洗

21  內(nèi)瘺穿刺處護理不當可引起內(nèi)瘺感染，下列哪些因素易引起感染（  C  ）

A．勤更換干凈衣物，勤洗手、洗澡

B．避免抓撓內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚以免引起破損

C．透析結(jié)束后待不出血就可清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，蔣覆蓋的敷料揭下

D．透析前清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體

E．透析結(jié)束后隔天搽喜療妥

多選題

22  《血液透析用血管通路護理操作指南》推薦，動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法包括：（ AC ）

A.扣眼法

B.區(qū)域法

C.繩梯法

D.定點穿刺法

E.動脈直接穿刺法

23  關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺穿刺正確的做法(  BCD  )

A.先穿刺動脈后穿刺靜脈

B.動脈穿刺點距離瘺口至少cm

C.動、靜脈穿刺點距離至少-cm

D.繩梯法穿刺時，穿刺位置距上次穿刺點＞0.5cm

E.進針時穿刺針斜面應(yīng)向下

24  穿刺前評估動靜脈內(nèi)瘺時，哪些可表明內(nèi)瘺通暢(  ACD )

A.觸摸術(shù)側(cè)吻合口可捫及震顫

B.瘺管處有觸痛

C.用聽診器聽診可聽到血管雜音

D.用聽診器聽診可聽到內(nèi)瘺有流水聲和沙沙聲

E.內(nèi)瘺側(cè)手臂有紅腫

25  2010中華腎臟病學(xué)會《血液凈化標準操作規(guī)程SOP》指出，考慮制作自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的時間為(  ABD  )

A.預(yù)期-個月內(nèi)需要血液透析患者

B .CKD患者GFR＜ml/(min..)

C.內(nèi)生肌酐清除率小于0ml/min

D.血清肌酐＞umol/L

E.血清肌酐大于00mmol/L

26  血管通路使用過程的功能評估的方法主要有哪些(  ABC  )

A.物理檢查

B.超聲波

C.影像學(xué)檢查

D.密切觀察

E.基線評估

27  臨床常采用哪些簡便方法判斷自體動靜脈內(nèi)瘺瘺管是否通暢(  ACD  )

A.視（觀察瘺管外部情況）

B.超聲檢查

C.聽診雜音

D.觸診震顫

E.抬臂試驗

收起答案

28  行動靜脈內(nèi)瘺吻合手術(shù)，血管選擇應(yīng)遵循的原則(  ACDE )

A.由遠而近

B.從右到左

C.先上后下

D.先自身血管后移植血管

E.先非慣用手后慣用手

29  行動靜脈內(nèi)瘺吻合手術(shù)，血管選擇應(yīng)遵循的原則 (ACDE  )

A.由遠而近

B.從右到左

C.先上后下

D.先自身血管后移植血管

E.先非慣用手后慣用手

30  自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，哪些情況說明通暢(  ABC )

Ａ.觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口可捫及震顫

Ｂ.吻合口聽診可聽到血管雜音

Ｃ.瘺管處可捫及搏動

Ｄ.瘺管處血管塌陷

Ｅ.瘺管處有觸痛或疼痛

31 哪些表現(xiàn)提示自體動靜脈內(nèi)瘺已成熟 (ABCD )

Ａ.血管壁增厚，顯露清晰

Ｂ.有明顯動脈震顫或搏動

Ｃ.內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺

Ｄ.提供足夠的血流量

Ｅ.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后一月

【簡答】

32  患者，男性，64歲。因“左手指進行性腫脹、暗紅半月”于2010年2月10日入院。2005年11月行血液透析治療，右側(cè)頭靜脈-橈動脈端端吻合內(nèi)瘺?；颊呙恐苄?次血液透析。2009年5月因內(nèi)瘺閉塞行左側(cè)頭靜脈-橈動脈端端吻合內(nèi)瘺，術(shù)后手背有輕度水腫，1月余后自行緩解。查體：患者左手背、手指腫脹明顯，握拳不能，左手食指、中指、無名指呈暗紅色，中指部分皮膚壞死，皮溫可，指壓左手甲床試驗陰性。吻合口遠心端可見一血管(頭靜脈分支)搏動明顯，手背及食指、中指、無名指指間均可捫及靜脈血管搏動，用力按壓吻合口遠心端搏動的血管，手背及食指、中指、無名指指問血管搏動不能捫及。近2月來，患者透析有時血流量不超過220 mL／min。請問該患者的診斷？需要完善哪些檢查？主要的護理措施是什么？

答：該患者診斷腫脹手綜合征。 需完善檢查： 1、血液透析通路血管造影是診斷的金標準，以明確靜脈通暢情況及病變性質(zhì)、部位及范圍。 2、血管超聲以明確上肢淺靜脈病變性質(zhì)及部位。 3、如中心靜脈存在病變，同時行中心靜脈CT了解病變周圍組織情況，排除外來壓迫性病變。 主要的護理措施： 1、患側(cè)肢體保持正確的體位。急性期抬高患肢，患者仰臥時，上肢下用軟枕頭墊著，保持上肢抬高位，肢體稍高于心臟高度，以利于靜脈回流?；颊邆?cè)臥時，防止患肢受壓，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐，手術(shù)腫脹肢體充分前伸，避免肢體受壓，并抬高患肢，肢體遠端高于近端，近端高于心臟水平，有利于水腫消退。坐位時注意腫脹手不要懸垂于一邊，要將肢體放置于胸前或床前桌面上。 2、患側(cè)肢體的護理。禁止患側(cè)肢體輸液，抽血、測血壓，囑患側(cè)肢體避免提重物，不佩戴過緊首飾，穿袖口寬松柔軟的內(nèi)衣，以免引發(fā)出血壓迫內(nèi)漏管造成閉塞。保持腫脹手及前臂清潔，干燥，指導(dǎo)患者做握拳動作，并持續(xù)抬高手術(shù)側(cè)腫脹的肢體，密切觀察肢端末梢血運情況。與患者進行積極有效的溝通，教會患者判斷瘺管是否暢通的方法：手觸摸手術(shù)側(cè)的靜脈處，若觸及震顫或聽到血管雜音，內(nèi)漏管通暢，若患肢無震顫、不搏動，血管雜音減輕或消失，應(yīng)立刻通知醫(yī)生及時處理。 3、根據(jù)癥狀及診斷結(jié)果選擇保守、手術(shù)重建或腔內(nèi)介入治療。做好術(shù)前準備。 4、腫脹手局部處置。將腫脹手前臂洗干凈，先將前臂、手部用溫水洗干凈，取喜遼妥膏少許均勻涂抹厚2 mm于腫脹部位，輕輕按摩，壹至藥膏完全吸收，3次／d，每次30 min。 5、做好心理護理。因患者需長期進行血液透析，手術(shù)后手部又出現(xiàn)腫脹不適，精神壓力加大，思想上易出現(xiàn)緊張恐懼、焦慮消極的心理，對治療失去信心，故護士應(yīng)在積極處置治療的同時，要主動關(guān)心患者，和患者進行交流，講解有關(guān)腫脹手發(fā)生的原因及治療方法，以消除患者的緊張、恐懼、焦慮、消極情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

33  患者男，75歲。因血肌酐升高6年，血液透析5月，左手疼痛5月入院?；颊哂?年前血肌酐升高，5月前行左上肢動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)并開始血液透析治療。此后逐漸感左手指發(fā)涼，皮溫稍低，透析時左手疼痛，癥狀逐漸加重。既往糖尿病史20年；高血壓病史10年；家族性糖尿病史。入院體檢：左前臂腕關(guān)節(jié)橈側(cè)可見一長約3cm縱行手術(shù)疤痕，疤痕近心端頭靜脈隆起，局部可及明顯震顫，可聞血管雜音，肢體皮膚外觀無明顯異常，左手皮溫較右手低，雙上肢無水腫。雙上肢血管彩超示：左上肢橈動脈遠心端血流方向反向，血流速度近心端312．2cm／s，遠心端244．3cm／s；尺動脈通暢，流向正常。請診斷該尿毒癥患者并發(fā)何種并發(fā)癥？危險因素？臨床分級？

答：該尿毒癥患者并發(fā)竊血綜合征。 危險因素：糖尿病、動脈粥樣硬化、外周動脈血管疾病或有手術(shù)史的老年高血壓患者易于發(fā)生內(nèi)瘺相關(guān)的竊血綜合征。 臨床分級：1級 手部蒼白/紫紺/發(fā)涼，但無疼痛感覺；2級 運動/透析時疼痛；3級靜息痛；4級 潰瘍、壞死、壞疽。

34  患者，男，73歲，診斷為尿毒癥，規(guī)律透析7年余?；颊哂刑悄虿∈?，視力減退。平時一人居住，子女不在身邊。今年3月份開始進行鈍針穿刺。5月21日，患者行血透治療，治療前床位護士評估患者一般情況及內(nèi)瘺情況發(fā)現(xiàn)其內(nèi)瘺穿刺部分有紅腫表現(xiàn)，患者主訴穿刺處稍有疼痛，待去痂后發(fā)現(xiàn)，穿刺處有膿液擠出。查血常規(guī)示:白細胞5.37×109/L，血紅蛋白122.0g/L，中性粒細胞3.88×109/L，嗜酸性粒細胞0.16×109/L，單核細胞計數(shù)0.42×109/L。請問患者出現(xiàn)那種情況？主要因素有哪些？應(yīng)采取哪些護理措施？

答：該患者出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺的感染；主要因素：①穿刺時未嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺針污染；②患者個人衛(wèi)生習(xí)慣不良，內(nèi)衣污染等；③皮膚瘙癢時用不潔之手撓抓引起皮膚感染；④血液透析結(jié)束后穿刺處接觸水導(dǎo)致感染。主要護理措施：①嚴格無菌操作；②做好患者衛(wèi)生宣教工作，保持內(nèi)瘺手臂皮膚清潔、干燥，透析后切勿進水；③提高穿刺水平，避免血腫形成；瘺內(nèi)感染嚴重時暫停使用內(nèi)瘺，全身使用抗生素，用抗生素藥膏涂抹患處。

35  患者，男，43歲，診斷為尿毒癥，規(guī)律透析4年余。6月2日，來透析前自覺內(nèi)瘺搏動及震顫消失，并感覺有疼痛。主訴前一晚便感覺內(nèi)瘺搏動及震顫較前弱，但未重視?；颊吒审w重為63.8kg，血透3次/周，平時血壓維持在126-145/68-81mmHg；P63-79次/分。自3月來每周兩次超濾量>3500ml，一次超濾量<3500ml。5月28日及5月30日透析快結(jié)束時血壓104/72ｍｍＨｇ；Ｐ98次／分和108/70mmHg；Ｐ89次/分。請問患者動靜脈內(nèi)瘺可能出現(xiàn)了什么問題?列出護理診斷（至少3個）？如何防治及護理？

答:1.患者動靜脈內(nèi)瘺可能形成血栓造成內(nèi)瘺堵塞。 2.護理診斷:⑴疼痛 與血栓堵塞內(nèi)瘺有關(guān)。 ⑵焦慮 與內(nèi)瘺堵塞，影響血透有關(guān)。 ⑶知識缺乏 缺少內(nèi)瘺護理相關(guān)知識。 3.防治及護理：①新瘺避免過早使用；②透析結(jié)束后壓迫穿刺點要注意按壓力度，彈力繃帶包扎不宜過緊；③避免超濾過多，過快引起血容量不足、低血壓；④做好患者宣教工作，告知內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，夜間睡眠時尤為注意；⑤高凝狀態(tài)的患者可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物；⑥切忌定點穿刺；⑦提高穿刺成功率，避免反復(fù)血腫形成；⑧若穿刺或止血時發(fā)生血腫可在24小時后涂搽喜療妥或用熱毛巾熱敷消腫；⑨內(nèi)瘺出現(xiàn)異常及時就醫(yī)，行內(nèi)瘺再通或修補術(shù)。

36  患者，男性，66歲，慢性腎炎，慢性腎功能衰竭，門診規(guī)律透析治療4月，每周2次，11月21日13：30 在行常規(guī)血液透析，護士為其進行內(nèi)瘺穿刺時，動脈穿刺失敗，第2次穿刺成功后，立即拔除穿刺失敗的內(nèi)瘺針，連接血管通路進行透析，透析4h，過程順利，動靜脈穿刺部位無滲血、無腫塊。第2天07: 30病人因內(nèi)瘺側(cè)手臂腫脹、疼痛來透析室就診，檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)前臂及手腫脹明顯、呈暗紫色、表面有大小不等的透明水皰，最大水皰2.6cm×3.4cm，超聲波檢查提示有 13.4cm×4.8cm× 3 .0 cm血腫，緊急行血腫清除術(shù)，清除血塊約 2 0 0 m g , 術(shù)后水皰破裂，且有膿性分泌物。給予抗炎、患處對癥處理14d后創(chuàng)面愈合，內(nèi)瘺功能正常。經(jīng)詢問病人得知，病人回家后將動脈穿刺失敗壓迫點棉球松開沖洗干凈(病人拔針時開始計算壓迫時間，誤認為達到了壓迫時間)，而另兩個點仍繼續(xù)壓迫，20:00 病人因左前臂腫脹疼痛，又重新壓迫，但血腫仍繼續(xù)增大，但因一人獨居，而未及時就診。請問：1.該患者動靜脈內(nèi)瘺血腫水皰形成的原因？如何處理？2.該患者動靜脈內(nèi)瘺血腫的原因，主要護理措施。

答：1.張力性水皰形成常見原因：局部皮膚過度腫脹和受壓過久，血液循環(huán)障礙，靜脈血液回流受阻，局部靜脈淤血，血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生水皰。處理：解除患側(cè)肢體衣袖，抬高患肢，以減輕局部壓力，促進血液回流。用無菌的5號頭皮針連接5mL注射器在每個水皰的最低部位抽出液體，并用無菌棉簽輕輕擠壓，通知家屬，告知病人及家屬需緊急做血腫清除術(shù)，以減輕局部淤血，解除病人痛苦，并做好術(shù)前準備。 2.血腫的原因：穿刺前未正確評估內(nèi)瘺；血管條件差，不易穿刺，增加穿刺難度致二次穿刺；健康宣教不到位，患者按壓止血時間不夠和按壓方法不正確；4.未及時就診，延誤病情。 護理：做好對癥護理，水皰處理和感染創(chuàng)面的護理，解除病人痛苦，確保內(nèi)瘺功能良好；做好心理護理，積極聯(lián)系家屬，介紹治療方案，讓病人安心，緩解病人因腫脹擔心引起內(nèi)瘺失功，而引起的恐懼、焦慮、無助的心理；做好健康宣教，根據(jù)病人情況進行階梯式健康教育，確保病人對疾病知識的。

第3節(jié) 人造血管移植內(nèi)瘺

【單選】

1  人工血管動靜脈內(nèi)瘺最常見的手術(shù)方式：(  A  )

A.前臂襻式

B.前臂橋式

C.上臂橋式

D.上臂襻式

E.鎖骨下襻式

2  人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后多長時間可以使用：（ C  ）

A.2-3周

B.3-4周

C.4-6周

D.4-5周

E.3-5周

3  人工血管動靜脈內(nèi)瘺穿刺的角度：（  B ）

A.15

B.45

C.30

D.40

E.20

4  人工血管動靜脈內(nèi)瘺穿刺時距離瘺口多少厘米：（ C  ）

A.3cm

B.4cm

C.5cm

D.6cm

E.2cm

5  人工血管動靜脈內(nèi)瘺穿刺時距離上一次針眼多少:(  E  )

A.0.2-0.5cm

B.0.3-0.6cm

C.1.0-1.5cm

D.0.5-0.8cm

E.0.5-1.0cm

6  人工血管動靜脈內(nèi)瘺的功能檢查方式：（ E ）

A.MRI

B.CT

C.X線

D.心電圖

E.B超

7  人工血管動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方式：（ A ）

A.繩梯法

B.定點法

C.區(qū)域法

8  人工血管動靜脈內(nèi)瘺下機后壓迫的時間為：（ C ）

A.5-10min

B.10-15min

C.15-20min

D.20-30min

E.30min

9  下列哪項不是人工血管動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥：（ E ）

A.感染

B.血栓

C.狹窄

D.假性動脈瘤

E.出血

10  下列哪項不是人工血管動靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)：（ C  ）

A.紅

B.腫

C.白

D.熱

E.痛

11  下列哪項不是人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前的護理：（ B ）

A.術(shù)前評估

B.穿刺

C.皮膚準備

D.知情溝通

E.心理護理

12  下列哪項人工血管動靜脈內(nèi)瘺描述的是正確的：（ A ）

A.觸診時觸及整個人工血管及吻合口

B.觸診時只觸及吻合口

C.觸診時不用感受波動感

D.觸診時也需觸及對側(cè)肢體

E.觸診時觸及整個人工血管

13  下列哪項不利于人工血管動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命：（  B ）

A.靠近動靜脈吻合口3cm處避免穿刺

B.上一次穿刺點此次可繼續(xù)穿刺

C.在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎處不可穿刺

D.每個穿刺點的間距為0.5-1.0cm

E.可以不斷的更換穿刺點

14  下列對人工血管動靜脈內(nèi)瘺壓迫止血描述正確的是：（ D ）

A.用繃帶用力壓住防止出血

B.用手壓迫5min

C.只需要壓迫皮膚穿刺點

D.既需要壓迫皮膚穿刺點也需要壓迫血管穿刺點

E.只需要壓迫血管穿刺點

15  哪項不是人工血管動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的因素：（ D ）

A.持續(xù)低血壓

B.反復(fù)定點穿刺

C.拔針按壓力度大

D.感染

E.脫水過多，導(dǎo)致血液粘稠度大

16  人工血管動靜脈內(nèi)瘺適應(yīng)癥首選除哪項外：( A )

A.老年患者

B.上肢血管細無法做自體內(nèi)瘺

C.反復(fù)做內(nèi)瘺使上肢血管耗竭

D.由于糖尿病，周圍血管病使上肢自身血管嚴重破壞

E.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋

17  人工血管動靜脈內(nèi)瘺最嚴重的并發(fā)癥是：（ B ）

A.出血

B.感染

C.焦慮

D.水腫

E.疼痛

18  人工血管動靜脈內(nèi)瘺穿刺時應(yīng)注意：（ E ）

A.需扎止血帶

B.不用繃緊皮膚

C.穿刺針斜面向下

D.不用固定

E.穿刺時不予扎止血帶

19  人工血管動靜脈內(nèi)瘺描述正確的是：（ C ）

A.可以提重物

B.不可以碰水

C.不可以戴手表首飾等

D.可以穿緊身的衣服

E.可以測量血壓

20  人工血管動靜脈內(nèi)瘺物理評估除哪項以外：（  D ）

A.聽診

B.觸診

C.檢查血流方向

D.穿刺

E.視診

【多選】

21  人工血管動靜脈內(nèi)瘺感染的預(yù)防包括：( ABCD  )

A.注意無菌操作

B.穿刺前清潔內(nèi)瘺側(cè)肢體

C.爭取穿刺一次成功

D.保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥

E.透析后當天可以洗澡

22  人工血管動靜脈內(nèi)瘺健康教育包括:( ABCDE )

A.保持局部清潔干燥

B.患側(cè)肢體不可量血壓負重等

C.內(nèi)瘺側(cè)肢體嚴禁輸液輸血

D.睡覺時避免壓迫人工血管

E.避免過緊的衣物及首飾

23  人工血管動靜脈內(nèi)瘺的維護：(ABCDE )

A.建立標準化內(nèi)瘺穿刺操作流程

B.流程，制度落實到位

C.及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

D.及時處理并發(fā)癥

E.做好疑難瘺管的管理

24  人工血管動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，穿刺針頭的置入方向：（ AC ）

A.穿刺前應(yīng)確認動、靜脈血流走向，動脈穿刺針頭可同血流方向一致，也可相反置入

B.動脈穿刺針和靜脈穿刺針方向可隨意調(diào)換

C.靜脈穿刺針應(yīng)予靜脈血流相同的方向，指向心臟

D.靜脈穿刺針可逆血流方向穿刺

E.連接血路管可不必在意動靜脈的方向

25  人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理：(  ABCD)

A.病情觀察

B.內(nèi)瘺功能的檢測

C.早期并發(fā)癥的預(yù)防

D.肢體活動

E.做完內(nèi)瘺就可以穿刺

26  人工血管動靜脈內(nèi)瘺禁忌癥：（ABCE ）

A.嚴重的動脈狹窄 B.預(yù)期患者存活小于3個月

C.心衰未控制

D.青壯年

E.低血壓患者

27  人工血管動靜脈內(nèi)瘺血栓的處理原則：( ABCDE)

A.尿激酶溶栓

B.球囊導(dǎo)管取栓

C.手術(shù)切開取栓

D.球囊擴張

E.間插式血管移植

28  人工血管動靜脈內(nèi)瘺拔針的注意事項：( ABCD )

A.壓迫力度以不出血并有血流為宜

B.可聽到雜音

C.病情許可，指導(dǎo)患者自己指壓

D.時間不宜過長，15-25分鐘

E.拔完針直接用繃帶

29  人工血管動靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點：(  ABCDE )

A.生物相容性好

B.血流量大

C.口徑長度可任選

D.長期通暢率高

E.能反復(fù)穿刺

30  人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血清腫的處理原則是：( BCE )

A.注意無菌操作

B.抬高術(shù)側(cè)肢體

C.紅外線照射

D.及時換藥

E.可采用無肝素或低分子肝素透析

簡答

31  患者，男，50歲，規(guī)律性透析6年余，今日透析來時發(fā)現(xiàn)人工血管處有紅腫等現(xiàn)象，患者同時主訴患側(cè)肢體疼痛，皮溫高，測體溫37.9℃，血常規(guī)示：WBC:10.2*109/L,請問：1患者人工血管出現(xiàn)了什么癥狀？為什么？如何評估人工血管并預(yù)防？

答： 1.感染 2.局部紅腫熱痛，全身為發(fā)熱，白細胞升高預(yù)防：1.保持局部皮膚清潔，干燥 2.嚴格執(zhí)行無菌操作 3.防止醫(yī)源性感染 4穿刺技術(shù)力爭一次成功 5.合理使用抗生素 6.注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 7切記定點穿刺

32  患者，男，78歲，規(guī)律性透析11年余，移植血管使用3年，干體重82kg，今日增長體重約5kg，上機前BP161/86mmhg,脫水量設(shè)定4.5kg，歷時4小時，至3小時時，患者突然呼之不應(yīng)，大汗，嘔吐。請問患者出現(xiàn)了哪種情況？這種情況給人工血管帶來的危害是什么？如果人工血管閉塞緊急處理方法是？

答： 1.出現(xiàn)了低血壓反應(yīng) 2.危害是：血栓形成后人工血管閉塞 3.1）可用帶氣囊的導(dǎo)管取栓。2）在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑如尿激酶等

33  患者，男，48歲，因血管條件差行人工血管置入術(shù)，術(shù)后6周首次使用不順利，出現(xiàn)穿刺后血腫，淤青不散，血管發(fā)硬，請問可能出現(xiàn)了什么問題？產(chǎn)生的原因？怎樣預(yù)防？人工血管患者的穿刺及護理的注意事項

答： 1.患者的人工血管有可能出現(xiàn)了血栓 2.原因：反復(fù)穿刺不順利而產(chǎn)生的血腫 3.預(yù)防：1）.規(guī)范護理操作，制定護理常規(guī) 2）.選擇有經(jīng)驗的護理人員進行操作 3）.選擇正確的穿刺點 4）.盡量保護血管，穿刺選用繩梯法，切記定點法 5）.不要盲目進針，要摸清血管走形再穿刺，以保證一針見血 4. 1.）一般選擇術(shù)后6-8周穿刺人造血管為宜 2.）動靜脈穿刺點距離吻合口大于3cm,兩點間距大于5cm，不宜在血管轉(zhuǎn)彎，弧形處穿刺 3.）動脈穿刺針可為順或逆血流方向 4.）穿刺前摸清血管的走形、深淺，穿刺不需用止血帶 5.）嚴格執(zhí)行無菌操作原則 6.）針尖斜面向上，以40°-45°角進針，刺入皮膚有頓感時觸及人工血管，進入人工血管后可感有落空感，見回血后將穿刺針與皮膚的角度減到20°—30°，繼續(xù)血管內(nèi)推進至針身全部送入 5.注意事項： 1.）確保人工血管所在區(qū)域的清潔干燥，如穿刺點有紅腫分泌物，請立即就醫(yī) 2.）如果在拔出穿刺針后，皮膚下有擴散性的淤血那通常表示出血未停止，請就醫(yī)止血 3.）勿在患側(cè)穿過緊的衣服，不要戴手表首飾等 4.）患側(cè)勿量血壓及輸液 5.）透析穿刺前應(yīng)清洗手臂 6.）透析完24小時內(nèi)避免碰水

第4節(jié) 高位動靜脈內(nèi)瘺

【單選】

1  高位動靜脈內(nèi)瘺的成熟時間一般需要（  A ）

A 2個月

B 1個月

C 3個月

D 半個月

2  高位動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)心力衰竭的原因是（  B ）

A 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

B 由于血流動力學(xué)改變所造成的

C 由于血管長度不夠，往往采用定點穿刺

D 壓迫止血時間較前臂動靜脈內(nèi)瘺的時間長

3  下列哪種血管吻合方式不屬于高位動靜脈內(nèi)瘺（  C ）

A 肱動脈—上臂頭靜脈

B 肱動脈—貴要靜脈

C 尺動脈—貴要靜脈

D 肱動脈—肘正中靜脈

4  手術(shù)時預(yù)防高位動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生心力衰竭應(yīng)注意吻合口內(nèi)徑小于（ C ）

A 5 mm

B 6mm

C 7mm

D 8mm

5  高位動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生竊血綜合征的常見原因（ A ）

A由于內(nèi)瘺吻合口大小及上臂血管內(nèi)徑較粗導(dǎo)致

B內(nèi)瘺使用過早

C患者自身原因

D 內(nèi)瘺術(shù)后包扎過緊，內(nèi)瘺受壓

6  竊血綜合癥發(fā)生率較高的內(nèi)瘺是（A ）

A上臂自體內(nèi)瘺

B腕部自體內(nèi)瘺

C腕部以上自體內(nèi)瘺

D 大腿移植內(nèi)瘺

7  內(nèi)瘺術(shù)前血管體格檢查，雙上肢血壓相差超過多少時提示存在動脈狹窄（ E ）

A 5mmHg

B 10mmHg

C15mmHg

D20mmHg

E25mmHg

8  老年血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺部位優(yōu)選（ A ）

A 肘部內(nèi)瘺

B 腕部內(nèi)瘺

C 踝部內(nèi)瘺

D 大腿部內(nèi)瘺

9  哪類人群不適宜首選高位動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)（ D ）

A 瘦長

B 勻稱

C 矮瘦

D 肥胖

10  高位動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥（ E ）

A 血栓形成

B 竊血綜合征

C 動脈瘤

D 心力衰竭

E 以上均是

11  高位動靜脈內(nèi)瘺穿刺時動脈穿刺點選擇應(yīng)在吻合口（ B ）

A 2cm以上

B 3cm以上

C 5cm以上

D 8cm以上

12  高位動靜脈內(nèi)瘺穿刺時靜脈穿刺點應(yīng)優(yōu)先選擇（ B ）

A 對側(cè)肢體

B 動靜脈穿刺于同一條血管

C 頸部靜脈

D 下肢靜脈

13  高位動靜脈內(nèi)瘺易形成假性動脈瘤穿刺時宜采用（ B ）

A 區(qū)域法

B 繩梯法

C 定點穿刺

D 扣眼式

14  高位動靜脈內(nèi)瘺早期血腫與（A ）

A 手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

B 穿刺技術(shù)有關(guān)

C 壓迫止血有關(guān)

D 患者自身因素有關(guān)

15  動靜脈內(nèi)瘺患者為預(yù)防血栓形成可以服用（ B ）

A 博蘇

B 阿司匹林

C 阿莫西林

D 速力菲

16  高位動靜脈內(nèi)瘺服用抗凝藥物的患者早期應(yīng)監(jiān)測（ D ）

A 血紅蛋白

B 血小板

C 白蛋白

D 凝血酶原時間

17  高位動靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生竊血綜合征時應(yīng)（ C  ）

A 通過手術(shù)結(jié)扎吻合靜脈的遠側(cè)枝

B 對吻合口行手術(shù)擴張

C 不再教育患者作血管擴張運動，并通過手術(shù)將擴張的吻合口縮小

D 重新制作內(nèi)瘺

18  高位動靜脈內(nèi)瘺對心臟形態(tài)及功能最主要的影響因素是（  B ）

A 泵控血流量

B 自然血流量

C 內(nèi)瘺血管口徑

D 吻合口口徑

19  距內(nèi)瘺吻合口多少范圍內(nèi)的分支靜脈應(yīng)予結(jié)扎，以免術(shù)后血液分流影響內(nèi)瘺的功能（ D ）

A 2～4cm

B 3～5cm

C 4～6cm

D 5～7cm

20  監(jiān)測內(nèi)瘺血管通路功能的首選方法是（  A ）

A 內(nèi)瘺自然血流量的測定

B 動脈壓

C 靜脈壓

D 再循環(huán)率

【多選】

21  動靜脈內(nèi)瘺制作的原則有( ABCDE )

A.由肢體遠端到近端

B.由非慣用側(cè)肢體到慣用側(cè)

C.先上肢后下肢

D.先自身血管后移植血管

E.先前臂移植血管后上臂自身血管

22  動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前需要進行哪些檢查( ABC )

A.血管物理檢查

B.化驗檢查

C.B超檢查

D.詢問病史

E.心理評估

23  動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后的注意事項有( ABCDE )

A.觀察傷口局部情況，有無滲血、腫脹

B.適當抬高術(shù)側(cè)肢體

C.避免術(shù)側(cè)肢體受壓

D.觸診內(nèi)瘺震顫，聽診內(nèi)瘺雜音

E.進行手指活動

24  自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的個必要條件是( ABC )

A.內(nèi)瘺靜脈直徑≥mm

B.內(nèi)瘺自然血流量≥00ml/min

C.內(nèi)瘺距皮深度≤mm

D.有明顯震顫或搏動

E.血管清晰可見

25  血液透析結(jié)束后止血困難的原因有( ABCDE )

A.內(nèi)瘺壓力高

B.抗凝劑用量多

C.皮下脂肪薄

D.穿刺點局部出現(xiàn)破損

E.凝血機制異常

26  上臂動靜脈內(nèi)瘺較前臂動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率高的并發(fā)癥有(ABCDE )

A.皮下血腫

B.竊血綜合癥

C.血管瘤

D.心力衰竭

E.腫脹手綜合癥

27  下列屬于高位動靜脈內(nèi)瘺( ABD)

A.肱動脈—上臂頭靜脈

B.肱動脈—貴要靜脈

C.尺動脈—貴要靜脈

D.肱動脈—肘正中靜脈

E.橈動脈—頭靜脈

28  動靜脈內(nèi)瘺穿刺時常見的并發(fā)癥有(ABCDE )

A.出血

B.皮下血腫

C.假性動脈瘤

D.損傷動脈

E.感染

29  血管通路功能不良的臨床表現(xiàn)有(ABCDE )

A.體外循環(huán)經(jīng)常性凝血（每月發(fā)作一次以上）

B.穿刺困難

C.止血困難

D.手臂持續(xù)腫脹

E.透析不充分

30  動靜脈內(nèi)瘺增生性狹窄的處理包括( ABCD)

A.定期復(fù)查

B.內(nèi)瘺重建

C.血管旁路移植

D.介入手術(shù)

E.重新制作內(nèi)瘺

【簡答】

31  一、患者，女性，30歲，因“發(fā)現(xiàn)動靜脈造瘺血流減少2天”入院?；颊哂诰拍昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，曾在外院查尿常規(guī)示尿蛋白2+，未予以重視。半年后又因小腿抽筋自服鈣片無效再次就診，復(fù)查血生化示肌酐高達754.1umol／l，診斷為CKD5期，入院行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。因血管條件差，最終行肱動脈—頭靜脈端側(cè)吻合后獲得成功，規(guī)律透析至今。透析方案：每周3次，每次4小時；肝素抗凝，首劑20mg，追加5—6mg／h；血流量250ml／min。2天前患者自感內(nèi)瘺動脈段處疼痛，予以按摩熱敷后癥狀未緩解，來院行治療時動脈針尖血液引出緩慢。體格檢查：T36.5°C,P78次／分，R12次／分，BP160／92mmHg，Hb123g／l,WBC3.92×109／l,尿素氮18.4mmol／l,肌酐805umol／l ；雙上肢不腫，右側(cè)肱動脈搏動可及，肘部造瘺處隆起存在，震顫、雜音弱，局部無明顯紅腫熱痛，靜脈流出道瘤樣擴張，四肢活動正常，肢端溫暖。右上臂動靜脈瘺造影術(shù)顯示：右上臂動靜脈瘺吻合口遠端頭靜脈、貴要靜脈均嚴重瘤樣擴張。入院后完善各項相關(guān)檢查，排除禁忌擇期手術(shù)。

問：⑴該患者上臂動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生了哪種類型的并發(fā)癥？⑵發(fā)生該并發(fā)癥的原因是什么？⑶血管通路恢復(fù)開放是選擇藥物還是外科手術(shù)必須考慮哪幾點？

答：⑴上臂動靜脈造瘺狹窄，附壁血栓形成。 ⑵原因：①過早使用內(nèi)瘺；②手術(shù)技術(shù)問題；③血管本生病變，如靜脈炎、肥胖女性等；④全身性因素，如高凝狀態(tài)、低血壓或休克等；⑤內(nèi)瘺受壓；⑥定點穿刺、靜脈壁內(nèi)膜受損等；⑦其他：由于高位動靜脈內(nèi)瘺血管長度不夠，血管不可向上或向下擴張，造成穿刺和擴張的局限性，更加容易形成血栓。⑶恢復(fù)通路：①溶栓治療必須在血栓形成后48h內(nèi)進行，否則血栓難以再通；②除凝塊后行瘺管造影檢測是否有剩余性狹窄，評估通路再通的可能性；③剩余性狹窄可通過氣囊血管成形術(shù)或手術(shù)糾正。

32  患者，男，79歲，慢性腎功能不全，CKD5期，2型糖尿病。2013年5月開始透析，始用右頸內(nèi)靜脈長期置管，后因血流量差，于2014年2月行左前臂內(nèi)瘺，術(shù)后成熟不良于2014年5月行右前臂內(nèi)瘺，2015年12月內(nèi)瘺血栓形成，于2016年1月行左上臂內(nèi)瘺，2016年3月始用。2016年6月28日穿刺前發(fā)現(xiàn)穿刺點出現(xiàn)紅腫，范圍約2cm×2cm,針眼處有滲血，當日查血常規(guī)示RBC3.63×1012/L,WBC3.73×109/L,中性粒細胞2.95×109/L，BUN21.6mmol/L，Scr702umol/L。請問患者內(nèi)瘺出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?發(fā)生原因是什么?如何處理?

答: 1.患者內(nèi)瘺出現(xiàn)感染 2.原因有 1)高齡，自我照護能力低 2)免疫功能低下 3)糖尿病，營養(yǎng)不良 4)穿刺時無菌操作不嚴 3.處理 1)穿刺點局部用0.5%安爾碘消毒，再外涂抗生素乳膏 2)遵醫(yī)囑全身使用抗生素 3)健康宣教，指導(dǎo)患者穿刺針眼的自我護理 4)改善患者全身營養(yǎng)狀況 5)先改用臨時置管或足背動脈穿刺，待感染控制再避開感染部位內(nèi)瘺穿刺

33  患者，女性，36歲，慢性腎功能不全，CKD5期維持性血液透析6年，現(xiàn)血管通路為右側(cè)肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，已使用5年，右上臂頭靜脈、貴要靜脈均嚴重瘤樣擴張。內(nèi)瘺搏動強，震顫稍弱，彩色多普勒超聲示瘺體部位血管直徑2.6cm，請問患者內(nèi)瘺出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?發(fā)生原因是什么?如何處理?

答: 1.患者內(nèi)瘺形成了動脈瘤 2. 原因有 1)上臂內(nèi)瘺流量高，壓力大 2)內(nèi)瘺未成熟時過早使用，血管損傷 3)長期定點穿刺或小范圍內(nèi)區(qū)域穿刺，血管壁損傷，彈性差 4) 吻合口過大致流量高，壓力大 5）內(nèi)瘺流出道狹窄或梗阻 3.處理1) 直徑＜3cm采用保守治療，彈性繃帶保護，禁止在動脈瘤部位穿刺，避免局部皮膚感染，避免碰撞損傷動脈瘤 2) 直徑＞3cm需行手術(shù)治療，如為流出道狹窄則擴張狹窄靜脈，對于吻合口部位的動脈瘤，采用結(jié)扎內(nèi)瘺、切除動脈瘤，并行吻合口近心端動脈、靜脈重新吻合；對于穿刺部位的動脈瘤，如果鄰近有合適的自體表淺靜脈如貴要靜脈，可采取切除動脈瘤，并行貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺修補手術(shù)；無合適靜脈者多于對側(cè)采用內(nèi)瘺重建

34  患者，女，48歲，慢性腎炎，CKD5期，行血液透析治療十年，近日左前臂內(nèi)瘺血栓形成，今日行左上臂高位內(nèi)瘺術(shù)，請問術(shù)后護理有哪些？

答：1.內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高30°左右，促進靜脈回流。 2.術(shù)后24小時密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況 3.定期更換敷料，敷料包扎不宜過緊 4.禁止在內(nèi)瘺側(cè)手臂進行測血壓、輸液、抽血等操作 5.指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的自我護理：保持內(nèi)瘺肢體的清潔；防止內(nèi)瘺肢體受壓；判斷內(nèi)瘺是否通暢6.內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉：術(shù)后24小時可做手指運動，3天后進行握拳運動，術(shù)后1-2周傷口愈合良好進行內(nèi)瘺強化鍛煉

35  患者，女，75歲，慢性腎炎，CKD5期，2型糖尿病，患者于2013年3月行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管，開始透析治療，后因血流量差行左前臂內(nèi)瘺兩次，均成熟不良，后于2015年6月行左上臂肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，術(shù)后兩月行內(nèi)瘺穿刺，血流量達到治療要求，術(shù)后患者左側(cè)肢體進行性水腫，左手背腫脹，皮膚色澤暗紅。請問患者出現(xiàn)了那種內(nèi)瘺并發(fā)癥？發(fā)生機理是什么？如何處理？

答：患者出現(xiàn)了腫脹手綜合征 發(fā)生機理是1.回流靜脈被阻斷或近心端靜脈狹窄、閉塞； 2.內(nèi)瘺血流量大引起遠端靜脈壓增高，靜脈回流受阻 處理：1.早期可以通過握拳運動增加回流，減輕水腫 2.長期腫脹必須手術(shù)干預(yù)：如因側(cè)側(cè)吻合引起則將內(nèi)瘺遠心端靜脈結(jié)扎，并將吻合口附近靜脈分支結(jié)扎；如靜脈近心端狹窄可采用擴張法解除狹窄 3.以上方法無效則需結(jié)扎內(nèi)瘺，重新制作。