荀康 徐仲艦 施婭雪  

上海龍華醫(yī)院 血管外科

患者，男性，67歲，因 '頭面部腫脹半年余，左上肢腫脹兩月余 。'入院?；颊哂?012年4月發(fā)現(xiàn)血肌酐升高達(dá)185umol/L，至2013年1月血肌酐升高至788umol/L，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置入術(shù)并行維持性血液透析治療，10天后拔除股靜脈置管改為腹膜透析治療。至2013年9月患者因腹膜透析不充分，再次行右側(cè)股靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管置入術(shù)又改為血液透析治療，3月后拔除右側(cè)股靜脈置管，改為右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管行維持性血液透析。2014年患者由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管功能不良，遂于上海仁濟(jì)醫(yī)院請(qǐng)施婭雪主任行左前臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。術(shù)后患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)血液透析治療，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為了保護(hù)人工血管內(nèi)瘺，未拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管，一直穿刺人工血管內(nèi)瘺做血液出路，用右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管做血液回路。至2016年12月患者出現(xiàn)頭面部腫脹，未予特殊處理，2017年9月出現(xiàn)左上肢腫脹，并逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院于2017年11月27日拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管，但顏面部腫脹仍進(jìn)行性加重。

患者于2017年12月13日來(lái)龍華醫(yī)院血管外科就診，考慮為CVS，入院查體：左前臂皮下可及肱動(dòng)脈-貴要靜脈U型襻式人工血管內(nèi)瘺，全段可聞及血管雜音，可捫及震顫，左上肢及頭面部腫脹明顯，上肢及肩部可見(jiàn)側(cè)枝開(kāi)放，撓動(dòng)脈，肱動(dòng)脈搏動(dòng)可及。為了評(píng)估患者的中心靜脈情況。施婭雪主任立即安排患者住院，做了左上肢人工血管動(dòng)靜脈瘺造影+右上肢及雙下肢靜脈造影。

右前臂淺靜脈穿刺造影顯示：前臂貴要靜脈，腋靜脈血流通暢，腋靜脈匯入鎖骨下靜脈處閉塞。

左前臂人工血管動(dòng)脈吻合口下方穿刺造影顯示：人工血管全段通暢，人工血管-貴要靜脈吻合口處有長(zhǎng)約1cm，80%狹窄，近心端貴要靜脈，腋靜脈，鎖骨下靜脈血流通暢。

左無(wú)名靜脈近匯入上腔靜脈處閉塞，上腔靜脈未顯影，可見(jiàn)左頸內(nèi)靜脈返流，頸部側(cè)枝靜脈開(kāi)放。

由于考慮到頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管時(shí)間留置太長(zhǎng)，擔(dān)心上腔靜脈保不住，看到左側(cè)無(wú)名靜脈又不好，開(kāi)通中心靜脈風(fēng)險(xiǎn)很大，而且復(fù)發(fā)是必然的，手術(shù)花費(fèi)又很高，所以造影時(shí)考慮行下肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。但第二天上午查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)股動(dòng)脈可及，但雙側(cè)膕動(dòng)脈以下尿毒癥動(dòng)脈粥樣硬化非常厲害，足背動(dòng)脈未及，如行下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺，發(fā)生下肢缺血的可能性會(huì)很大！當(dāng)時(shí)覺(jué)得心里拔涼拔涼的！所以華山一條路，只能殺出一條血路，看上腔靜脈是否存在。否則另一個(gè)選擇是直穿上腔靜脈放置透析導(dǎo)管。

很幸運(yùn)的是上腔靜脈還存在，但當(dāng)時(shí)還是很擔(dān)心上腔靜脈開(kāi)通的那一段，因?yàn)樵陂_(kāi)通過(guò)程中導(dǎo)絲匯入上腔靜脈的位置比正常低，所以擔(dān)心導(dǎo)絲是在血管外或是在小側(cè)枝里，球囊擴(kuò)張時(shí)會(huì)導(dǎo)致血管破裂，所以當(dāng)時(shí)準(zhǔn)備了覆膜支架，但很幸運(yùn)的是血管管開(kāi)通了，造影未見(jiàn)造影劑漏出，所以我們放了裸支架，再用12mm*40mm的球囊后擴(kuò)了一下。

先用6mm*60mm高壓球囊擴(kuò)張人工血管-貴要靜脈吻合口狹窄段。擴(kuò)張后造影見(jiàn)人工血管-貴要靜脈吻合口狹窄基本消失，血流通暢。

小技巧：我們先用了6mm*60mm高壓球囊擴(kuò)張，因?yàn)槿斯ぱ軆?nèi)瘺吻合口處有明顯狹窄，擔(dān)心血管鞘和支架通過(guò)狹窄段時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致人工血管內(nèi)瘺閉塞，所以為了讓入路通暢，先用6mm*60mm高壓球囊預(yù)擴(kuò)一下人工血管內(nèi)瘺靜脈段吻合口。由于擔(dān)心導(dǎo)絲在血管外或小側(cè)枝里，怕球囊擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)致血管破裂，所以先使用小球囊預(yù)擴(kuò)，這樣可以同時(shí)兼顧了原來(lái)完全閉塞段的不確定性。

用0.035導(dǎo)絲從人工血管端及右股靜脈雙向入路，開(kāi)通閉塞段上腔靜脈，并銜接上下腔靜脈，用6mm*60mm高壓球囊預(yù)擴(kuò)左無(wú)名靜脈與上腔閉塞段，再用10mm*60mm高壓球囊擴(kuò)張無(wú)名靜脈與上腔閉塞段。擴(kuò)張后見(jiàn)無(wú)名靜脈至上腔靜脈血流恢復(fù)，但遺留狹窄>60%以上，遂置入14mm*80mm血管裸支架，路途定位下充分覆蓋病變段，再用12mm*40mm球囊于病變處后擴(kuò)，再次造影顯示狹窄明顯好轉(zhuǎn)(<30%)。

術(shù)后第二天，患者感面部及左上肢腫脹明顯好轉(zhuǎn)。

心路歷程：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為了保護(hù)人工血管才沒(méi)有拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈血透導(dǎo)管，這樣反而浪費(fèi)了中心靜脈資源，為了保護(hù)人工血管而浪費(fèi)了中心靜脈是不可取的！

思考: 此患者血透通路的后路和將來(lái)的通路在哪里？

其實(shí)這名患者的通路真的很匱乏，通路機(jī)會(huì)很渺茫，下肢人工血管內(nèi)瘺也不能做，動(dòng)脈不好的話即使行動(dòng)脈-動(dòng)脈人工血管搭橋也存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，只能保持這條通路的暢通，但維護(hù)費(fèi)用非常高！或者做雙下肢的血透導(dǎo)管，其他別無(wú)選擇，毫無(wú)退路！

診療規(guī)范：1.提前建立內(nèi)瘺，盡量避免或減少透析導(dǎo)管的使用。2.當(dāng)無(wú)法建立自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，移植血管動(dòng)靜脈瘺是第二選擇。3.避免在放置血管內(nèi)器械(如心臟起搏器的同側(cè)肢體建立內(nèi)瘺）。4.避免在有功能的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺同側(cè)置入血透導(dǎo)管。5.嚴(yán)格掌握中心靜脈置管適應(yīng)征。6.對(duì)于通路失功的患者，及時(shí)重建通路或采用其他方式過(guò)度，避免插管。原成熟的瘺管靜脈及未干預(yù)部位的人工血管可作為血透穿刺部位立即使用。7.應(yīng)用即穿型人工血管。對(duì)于已有中心靜脈病變的患者，其殘存的中心靜脈資源非常珍貴，如需建立人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，建議使用即穿型人工血管。8.建議使用材質(zhì)更為優(yōu)質(zhì)的帶隧道滌綸套的血透導(dǎo)管用于時(shí)間較長(zhǎng)的臨時(shí)透析。