大多數(shù)肱骨近端骨折屬于比較穩(wěn)定的骨折，可通過保守治療及早期規(guī)范的功能鍛煉而獲得較滿意的功能。不穩(wěn)定肱骨近端骨折往往需要手術治療，但肩關節(jié)術后規(guī)范的功能鍛煉對肩部功能的恢復同樣具有非常重要的影響。筆者綜合國內(nèi)、外同行及理療師的諸多康復方案（Rehabilitation Protocols）及功能鍛煉建議 ，現(xiàn)綜合描述如下：（本康復方案較適合無移位保守治療的肱骨近端骨折及內(nèi)固定術后患者進行功能鍛煉，僅供參考！）

▇ 康復概要：

在骨折穩(wěn)定的前提下（手術內(nèi)固定或保守制動措施），功能鍛煉從非累及關節(jié)、肢體開始擴展到疾患關節(jié)的活動范圍、力量和功能。
大體可分為三個階段：制動 、被動或主動輔助的關節(jié)活動及循序漸進的抗阻力練習（增強肌力）。制動的時間通常根據(jù)骨折穩(wěn)定程度和治療方案而定。通常內(nèi)固定手術患者建議2-3周的制動；而保守治療者需要懸吊6-10周?？棺枇暗乳L收縮練習通常在6周后開始。

▇ 注意事項：

◇功能鍛煉的前提：手術患者往往通過內(nèi)固定來維持骨折的穩(wěn)定性，而保守治療的患者應有相應制動措施，確保骨折不再移位，使患者能夠自如地進行肩關節(jié)的功能鍛煉。

◇在術后2-3周內(nèi)，不作鍛煉期間佩戴懸吊帶（如圖1）。

◇傷后/術后4周避免任何形式的肩關節(jié)主動運動。

◇ 3周內(nèi)不在游泳池或浴缸里站立，以防滑倒時患肢不能支撐。

◇術后/傷后6周內(nèi)，請勿用患肢拿起比一杯咖啡更重的東西。

◇最好每隔2-3個小時進行一次功能鍛煉。

◇  請勿使用患側手臂支撐從床上或椅子上起身。

◇保持切口干燥7天;  如果必須洗澡，用防水塑料膜包裹在輔料外層; 一個月內(nèi)不要用患臂泡浴缸。

◇6周內(nèi)不能駕駛。

◇至少10周內(nèi)不能游泳。

◇定期門診隨訪。

▇ 懸吊制動

在手術治療后的2-3周內(nèi)；保守治療的3-4周內(nèi)。通過對上臂和前臂的貼胸固定來獲得肩關節(jié)的完全制動。如傳統(tǒng)的三角巾、繃帶懸吊，以抵消手臂的重量。也可用一個環(huán)形帶限制側移，并保證手臂不會自吊帶脫出。近年來，也有一些市售護具（圖1）。

圖1.懸吊制動

▇ 0-14天：

□康復目標：保護骨折；減輕腫脹、疼痛；提高自理訓練。

□提醒患者及陪員的注意事項：

1．不能有患肩主動鍛煉；患肢不能提、拿東西；當斜躺或仰臥時，肘后墊枕或毯子，以防肩部后伸牽扯肩前手術傷口。一般來說，病人應該能時時看到其肘部。

2．不能有超過側口袋范圍的運動。

3．不能有過度伸展或突然的運動，特別是突然外旋。

4．不能用患側手或肘去支撐身體。

□ 功能鍛煉指導/院內(nèi)理療：

◇指導肩胛抬起、擠壓、伸縮運動（圖2）。做肩胛骨擠壓運動時，首先挺直站立，然后盡可能地將雙側肩胛骨靠攏在一起，而不會加重疼痛。 保持這個位置約5秒，重復約10次。

圖2. 肩胛骨擠壓運動

◇預防患肢懸吊期間的安全和日?；顒?、特別是穿、脫衣服動作。

◇患者可以短時間取下吊帶，以便肘關節(jié)作完全屈伸運動。

◇開始肘、腕、手指和頸部的主、被動活動范圍（Range of Motion, ROM)的運動。

◇指導患者和家屬進行如下動作練習：

1.被動擺動運動：通過向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上，開始這項練習。保持背部直線，放松肩部， 盡可能輕松地將患側手臂向前和向后擺動，而不會加重疼痛， 做大約10次 。然后，通過橫向移動手臂進行相同的擺動鍛煉（圖3）。

圖3. 擺動運動

2. 被動擺動圈運動：開始這個練習，向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上。 保持背部直線，放松肩部，盡可能地順時針旋轉受傷的手臂，而不會增加疼痛。 逆時針移動重復此操作。在順時針、反時針每個方向做約10次鐘表運動（圖4）。

圖4. 擺動圈運動（順時針、反時針）

2.握拳運動：患者緊握拳頭，然后完全伸直手指，反復訓練。

3.指肩運動：患者彎曲肘部，用拇指尖接觸前肩，然后將肘部完全伸展。

4.輔助前向運動：7天后，在仰臥位，雙手相距約6英尺握住一手杖或木棍兩端，以健側肢體緩緩向前帶動傷臂。傷臂三角肌不應有主動收縮。手臂抬起至出現(xiàn)輕微不適為止，然后輕輕地降到休息位（圖5）。

圖5.仰臥位輔助前向運動

5.輔助側向運動：7天后，在仰臥位，同前法手杖輔助，雙手分開抓持的距離與肩同寬。健側手臂將手杖推向受傷的一側，可有15~20度外展；傷肢外展過程沒有主動肌肉收縮（圖6）。

圖6.仰臥位側向輔助運動

◇運動后可冷敷，每天3?5次，每次30分鐘

□  第2周，門診第1次隨訪

◇ 拍片（正、腋、Y位3個角度攝片），與術中X光片相比較。

◇根據(jù)需要評估疼痛管理/補充或調(diào)整疼痛藥物。

◇介入康復治療的條件：

如果前屈運動> 90°：繼續(xù)家庭型功能鍛煉。

如果前屈運動<90°，或者肘、腕、手指有明顯的活動受限制：開始介入康復治療。

◇檢查術后預防措施和活動限制。

◇活動限制：除了打字或書寫外，不得使用患側手、臂。沒有提、推或拉的動作；在工作或公眾場合完全佩戴吊帶；沒有駕駛或其它機械類操作。

◇預計返回工作時間：

△腦力勞動（認知類工作）：1-2周

△輕微手工（購物/輕微個人生活）：8周

△手工勞動：12-14周

△重體力勞動：4-6個月

◇后續(xù)門診隨訪：每4周一次。

 ▇2-6周：

□ 功能鍛煉/理療指導：

◇每周1-2次×4周理療

◇繼續(xù)肘、腕、手指和頸部的主、被動的ROM。

◇繼續(xù)仰臥位前屈運動。

◇在肩胛骨平面以下的肩關節(jié)被動ROM，但無內(nèi)、外旋運動。 

◇可開始用彈力帶循序漸進地進行內(nèi)選、外旋、屈曲、外展和后伸的阻抗練習（等長收縮）。目的是逐步加強三角肌和肩袖力量。

◇可進行滑輪訓練，如圖7所示，坐在椅子上，通過滑輪用健側手臂提起患側的手臂，抬起滑輪，以幫助您，使其感覺舒展。保持10-30秒；每次重復3-5遍；每天5次。

圖7. 滑輪訓練

◇6周開始肩胛骨伸縮及升降運動的等長收縮訓練。

◇運動后可冷敷，每天3?5次，每次30分鐘

□ 6周，門診第2次隨訪

◇三個角度的攝片與以前X線片比較。

◇根據(jù)需要評估疼痛管理，補充或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。

◇檢查術后預防措施和活動限制。

◇治療建議：

△如果患者在正位和腋窩X光片上有三~四層皮質骨性連接，則進行繼續(xù)功能鍛煉。

△如果骨痂較少（<3層皮質骨性連接）或局部壓痛持續(xù)存在，則吊帶繼續(xù)制動2周和主動ROM推后2周，然后重新評估。

◇活動限制：沒有推、拉及高于頭部的抬舉運動；可以開車。

◇預計返回工作時間：

△輕微手工（購物/輕微個人生活）：8周

△手工勞動：12-14周

△過頭的舉重勞動：4-6個月

 ▇6-12周：

□ 功能鍛煉/理療指導：

◇每周1-2次×6周理療

◇繼續(xù)上一階段的所有練習（如上所述）

◇前屈運動由仰臥位逐漸過渡到直立位。

◇開始柔韌性和伸展運動，逐步增加所有位置的ROM（如背后毛巾運動；手指爬墻鍛煉等；如圖8）。

圖8. 背后毛巾及爬墻鍛煉

◇6周開始肩袖的等長收縮，如能耐受，逐漸進行肩袖的等張收縮。應檢查肩袖的力量，力量明顯減弱，則提示可能肩袖撕裂，需要手術修復。

◇雖然暫不能外展上舉，因為外展上舉會對于岡上肌造成牽拉。但可先進行前屈上舉。如圖9所示，仰臥位雙手緊握在一起，將雙手放在頭上，手臂完全放松，保持10-30秒，使其感到舒展。每次重復3-5遍，每天5次。 

圖9.  前屈上舉運動

◇10周開始整個上肢肌力鍛煉。隨著關節(jié)活動度的改善和骨折處變得更穩(wěn)固，可以增加對抗重力和阻力的主動運動，以恢復力量和耐力。可用彈簧裝置來提供不同程度的輔助練習。

□ 12周，門診第3次隨訪

◇三個角度的攝片與術中X線相比較。

◇根據(jù)需要評估疼痛管理，補充或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物。

◇檢查術后預防措施和活動限制。

◇治療建議：

       △ 當ROM與對側對稱，且各個方向運動的肌肉肌力達到IV + ~ V級時，可以提前工作。

◇活動限制：無提升限制；可以進行推、拉動作；但不能有高于頭部的舉重運動。

 ▇ 3-6月：

 □功能鍛煉/理療指導：

◇必要時每周1-2次×6周理療。

◇繼續(xù)上一階段的所有練習（如上所述）

◇通過肩胛骨前伸，縮回和抬高來增強肩胛骨周圍肌力和肩胛帶的運動范圍。

◇當主動ROM充足時，可以開始肩袖肌力訓練（抗阻帶、啞鈴等）

□ 必要時，門診隨訪。

 ▇ 6-9月：

□功能鍛煉/理療指導：

◇必要時，每周1-2次×4-5周理療；督促家庭康復計劃。

◇繼續(xù)上一階段的功能鍛煉（如上所述）。

◇主動的肩胛帶、肩袖及肩周肌肉的肌力練習是本階段訓練的重點。強化練習應該按高頻次、低重量（啞鈴）原則進行。

□ 必要時，門診隨訪。

 ▇ 康復及功能鍛煉理想的標準：

◇最大化的肩部ROM 。

◇完全獨立的日常生活（ADL）自理。

◇正?！凹珉殴?jié)律”有> 100度的抬肩。（注：肩肱節(jié)律是指肩關節(jié)運動時各關節(jié)間的協(xié)調(diào)運動，肩肱關節(jié)運動時肩胸連接處隨之運動，此協(xié)調(diào)運動稱為肩肱節(jié)律。）

◇完全獨立的家庭康復鍛煉。

▇ 參考資料：AO Foundation;  ePainAssist.com;Advanced orthopedic specialists; SLUCare Physician Group,et al.