絕大多數(shù)血栓栓塞性疾病與血管或心腔的病變有關(guān)，包括動(dòng)脈、靜脈和心室血栓，只有一種病因與心律失常相關(guān)，即房顫。而且在所有的心律失常中，只有房顫與血栓栓塞性疾病（卒中和體循環(huán)栓塞）直接相關(guān)。7月12日上午，在第17屆心房顫動(dòng)國際論壇（CAFS）上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院朱俊教授作了房顫抗凝治療新進(jìn)展的精彩報(bào)告。

朱俊教授在現(xiàn)場(chǎng)作報(bào)告

一.栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)一般采用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，但也有其他因素與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，如腎功能不全。合并腎功能不全的房顫患者，其發(fā)生不良事件（卒中/系統(tǒng)性栓塞、大出血、全因死亡、心血管死亡）的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。評(píng)價(jià)腎功能一般用肌酐清除率，其中就有年齡因素在里面，其與CHA2DS2-VASc評(píng)分有重疊的地方。

目前對(duì)生物標(biāo)記物進(jìn)行了較多研究，例如RELY研究中，隨著肌鈣蛋白水平增高，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高。對(duì)NT-proBNP水平的分析，也發(fā)現(xiàn)了相似的現(xiàn)象。目前已在ENGAGE TIMI48研究中證實(shí)了生物標(biāo)記物評(píng)分的價(jià)值。生物標(biāo)記物和細(xì)胞因子有可能在未來的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中占有一定地位。

二.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在傳統(tǒng)的HAS-BLED評(píng)分之外，生物標(biāo)記物也起到了重要的作用，例如生長分化因子-15（GDF-15）。分析顯示，GDF-15不但與體循環(huán)栓塞有關(guān)，與死亡有關(guān)，而且與大出血之間有非常明顯的關(guān)系。

采用新型生物標(biāo)記物的ABC（年齡、生物標(biāo)記物、臨床病史）評(píng)分，可以評(píng)估房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。ENGAGE TIMI48研究中采用ABC評(píng)分，證實(shí)了ABC評(píng)分的準(zhǔn)確性。聯(lián)合使用HAS-BLED評(píng)分和ABC評(píng)分，如果二者的評(píng)分均較高，則出血風(fēng)險(xiǎn)很高。

對(duì)于使用新型口服抗凝藥（NOAC）之后消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)研究分析得出，男性患者的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低，年齡、飲酒、腎功能不全、幽門螺旋菌感染陽性、使用地高辛是消化道出血的危險(xiǎn)因素。2016年ESC指南沒有繼續(xù)強(qiáng)調(diào)一定要使用HAS-BLED評(píng)分，而是提出了以下新概念。

三.特殊人群抗凝治療

1.高齡房顫人群

ENGAGE TIMI48研究比較了艾多沙班與華法林對(duì)房顫人群的作用，結(jié)果顯示，在預(yù)防卒中/體循環(huán)栓塞方面，艾多沙班不劣于華法林，沒有達(dá)到優(yōu)效性；不過，艾多沙班60 mg、30 mg組均明顯減少大出血事件。

在對(duì)899例85歲及以上人群的亞組分析中，在卒中/體循環(huán)栓塞、缺血性卒中、出血性卒中及致死性卒中，以及各種出血方面，85歲及以上人群的結(jié)果與85歲以下人群之間無明顯差異。此外，該研究中艾多沙班用于合并房顫的腫瘤患者，在療效和安全性方面取得了相似的成果。

2.房顫合并二尖瓣狹窄患者

2018年EHRA指南更新了NOAC的適應(yīng)證和禁忌證，其中人工機(jī)械瓣膜、中重度二尖瓣狹窄（通常為風(fēng)心病起源）的患者，禁忌使用NOAC。不過，近期的一些研究在這方面有所突破。韓國的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)，使用NOAC的房顫伴二尖瓣狹窄患者，其缺血性卒中和體循環(huán)栓塞、全因死亡明顯減少，顱內(nèi)出血有減少的趨勢(shì)。研究者得出結(jié)論，NOAC用于二尖瓣狹窄患者可能合理，但需要前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估。

3.房顫合并慢性腎病患者

對(duì)于房顫合并慢性腎病的患者，目前的建議是根據(jù)腎功能情況選用NOAC，透析患者沒有使用NOAC的證據(jù)。

近期有阿哌沙班在晚期慢性腎病患者中應(yīng)用的分析，美國Medicare數(shù)據(jù)庫中2010年至2015年共25523例終末期腎病合并房顫抗凝治療的患者，其中使用阿哌沙班者2351例，使用華法林者23172例。其結(jié)果顯示，兩組的卒中/體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，阿哌沙班組的大出血明顯減少。

四.總結(jié)

在報(bào)告的最后，朱俊教授對(duì)房顫患者抗凝治療的最新進(jìn)展進(jìn)行了小結(jié)。對(duì)房顫患者應(yīng)按照指南進(jìn)行卒中/栓塞、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，新的評(píng)估指標(biāo)將增加對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。NOAC已有多藥上市，給臨床使用帶來更多選擇，其已進(jìn)入多種特殊人群的抗凝治療，甚至進(jìn)入“禁區(qū)”人群的評(píng)估階段，但需要更多的前瞻性證據(jù)。非常需要適合于我國房顫人群的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，以及NOAC在我國人群中使用的數(shù)據(jù)。