劉鳴

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，哈爾濱 150082)

劉鳴教授

●二級教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，教研室主任，哈醫(yī)大二院五官醫(yī)院副院長。黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊帶頭人，黑龍江省級重點學(xué)科帶頭人，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)優(yōu)勢學(xué)科帶頭人，黑龍江省衛(wèi)生系統(tǒng)有突出貢獻(xiàn)中青年專家，2018年獲黑龍江省首屆“黑龍江名醫(yī)”。

●主要學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會頭頸外科學(xué)組顧問, 中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科分會常務(wù)委員、頭頸學(xué)組副組長, 中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會常務(wù)委員, 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會耳鼻咽喉科學(xué)分會常務(wù)委員，黑龍江省醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科分會主任委員, 黑龍江省耳鼻咽喉醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任；全國高等學(xué)校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》（第九版）編委,《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》等期刊編委。

【引用本文】劉鳴.早期聲門癌的內(nèi)鏡治療[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2019，33（4）：6-9.

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，96%~98%為鱗狀細(xì)胞癌，其他病理類型少見。2014年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會頭頸學(xué)組制定的“喉癌外科手術(shù)及綜合治療專家共識”指出，近年全球癌癥分析資料顯示，2002年新發(fā)159 000病例，90 000例死亡，男性患病優(yōu)勢約占男性腫瘤的2.4%，男女比例約（7~9）:1；盡管我國雖然缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但學(xué)者公認(rèn)華北和東北地區(qū)的發(fā)病率遠(yuǎn)高于江南各省。

根據(jù)國際抗癌協(xié)會(UICC)TNM分類標(biāo)準(zhǔn)，喉癌臨床上分為聲門上型、聲門型和聲門下型三種。聲門型喉癌是最常見的喉癌，約占60%~65%，早期聲門癌通常是指Tis、T_1-2N₀M₀的聲門癌，Tis：原位癌；T₁：腫瘤局限于聲帶(可累及前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動正常；T₂：腫瘤向聲門下和（或）聲門上侵犯，和（或）伴聲帶運(yùn)動受限，且無頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。早期聲門癌的傳統(tǒng)治療方式為開放手術(shù)，包括喉裂開聲帶切除術(shù)、喉垂直部分切除術(shù)、環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)，等。近期山東大學(xué)齊魯醫(yī)院潘新良團(tuán)隊報道喉室及聲門下聯(lián)合入路喉部分切除術(shù)，取得良好效果。美國臨床腫瘤學(xué)會臨床實踐指南中提到，對于T₁型聲門癌的治療，推薦行放療和激光手術(shù)，并將開放式手術(shù)視為選擇性的治療方法，而經(jīng)口CO₂激光手術(shù)的局部控制率與放療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，該技術(shù)在國內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用。

激光切除術(shù)的主要原理是激起生物體組織分子的振動或轉(zhuǎn)動而導(dǎo)致熱產(chǎn)生，利用強(qiáng)激光的照射，其熱效應(yīng)可使組織變性失活而起作用，具有非接觸精確切割、組織瞬間氣化以及可與喉顯微鏡聯(lián)合使用的特點，使得聲門癌的內(nèi)鏡手術(shù)具有空間和時間的優(yōu)勢。隨著激光內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，更多學(xué)者認(rèn)為這種技術(shù)是治療早期聲門癌的一線治療選擇。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，CO₂激光手術(shù)具有無外部切口、通常不需要行氣管切開、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、可最大程度地保留喉功能、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。

然而，經(jīng)口CO₂激光切除早期聲門癌也存在著局限性，為了探索激光手術(shù)治療聲門型喉癌的安全性和手術(shù)切除范圍，黃志剛等利用動物實驗觀察了在支撐喉鏡下軟組織切除范圍，得出了“可暴露可切除”的結(jié)論，并對從1992~1998年此類手術(shù)的217例患者資料進(jìn)行分析，認(rèn)為支撐喉鏡下喉激光手術(shù)的可切除范圍與支撐喉鏡下喉的暴露程度密切相關(guān), 理論上支撐喉鏡下所暴露的組織結(jié)構(gòu)均可用激光切除, 并取得了較好的治療效果。

根據(jù)我國2014年喉癌治療專家共識，激光手術(shù)治療聲門型喉癌的適應(yīng)證是T_1-2病變，并且患者耐受全身麻醉和支撐喉鏡操作，此類病變可在支撐喉鏡下充分暴露，腫瘤可被徹底切除。關(guān)于聲門癌CO₂激光手術(shù)切除的分型，目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2000年歐洲喉科協(xié)會（ELS）制定的標(biāo)準(zhǔn)，將其分為5型，并提出了每一型的適應(yīng)證：I型為黏膜下聲帶切除術(shù)；II型為聲韌帶下聲帶切除術(shù)；III型為包括肌層的聲帶切除術(shù)；IV型為聲帶全切術(shù)；V型為聲帶擴(kuò)大切除術(shù)，其中分為幾個亞型：Va型，適合累及前聯(lián)合以及對側(cè)聲帶的T_1b病變；Vb型，適合累及杓狀軟骨的T₂病變；Vc型，適合伴聲門上侵犯的T₂病變；Vd型，適合伴聲門下侵犯的T₂病變。

2018年，Harris等回顧了經(jīng)口CO₂激光治療早期喉癌的歷史及現(xiàn)狀，通過大量的數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論，CO₂激光分塊切除同樣可以達(dá)到根治早期喉癌的目的，認(rèn)為CO₂激光的氣化特性可以保證在不接觸腫瘤的情況下分割腫瘤，不會導(dǎo)致種植。同時，腫瘤被分割以后，可以看到深面的安全界，臨床醫(yī)生根據(jù)切除的腫瘤確認(rèn)病理標(biāo)本的方向，可以保證病理檢查的準(zhǔn)確性，即腫瘤的安全界可以通過切開腫瘤觀察其深度來判斷，認(rèn)為這種“分塊切除”腫瘤的方式將“徹底顛覆”傳統(tǒng)的腫瘤外科原則。然而，根據(jù)傳統(tǒng)的腫瘤外科原則，即“不切割、不暴露、完整切除”原則，以及最新的NCCN指南，無論是經(jīng)口還是開放手術(shù)，均應(yīng)該完整切除腫瘤，我國專家共識指出，切除需要在腫瘤外圍進(jìn)行，聲門型喉癌手術(shù)切除時應(yīng)保留3mm以上的安全界。因此，支撐喉鏡下CO₂激光切除早期聲門癌應(yīng)遵循兩條原則：一是要切除的病變必須充分暴露；二是腫瘤應(yīng)整塊切除而不宜分塊氣化取出。

目前，對于CO₂ 激光手術(shù)治療累及前聯(lián)合病變的療效存在爭議。由于前聯(lián)合處甲狀軟骨無軟骨膜，缺乏天然屏障，此處腫瘤很容易累及甲狀軟骨，因此，累及前聯(lián)合是預(yù)后不良的因素。因為前聯(lián)合位于聲門上、聲門區(qū)以及聲門下區(qū)的十字路口，很容易向上或向下侵犯，使腫瘤分期增加，Rucci等將前聯(lián)合腫瘤累及分為四個亞型：未累及前聯(lián)合，累及患側(cè)前聯(lián)合，越過中線未達(dá)到前聯(lián)合全長，累及前聯(lián)合全長等四型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)率隨著前聯(lián)合分期的增加而增加，相反，這種復(fù)發(fā)率與TNM分期無關(guān)，T₃期復(fù)發(fā)率要低于T₂期，T₂期低于T_1b，因此，前聯(lián)合受累要慎重選擇激光手術(shù)。2007年歐洲喉科聯(lián)合會修改了2000年制定的內(nèi)鏡下聲帶癌手術(shù)分型，提出針對前聯(lián)合癌內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)式，即VI型聲帶切除術(shù)，范圍包括前聯(lián)合和雙側(cè)聲帶的前部，適用于無甲狀軟骨受侵的前聯(lián)合癌累及或不累及單側(cè)或雙側(cè)聲帶。張慶祥等對27例累及前聯(lián)合的聲門癌進(jìn)行CO₂激光手術(shù)，除1例外，均完整切除腫瘤，認(rèn)為術(shù)前內(nèi)鏡詳細(xì)檢查結(jié)合喉部薄層CT掃描，結(jié)合手術(shù)醫(yī)生術(shù)中對前聯(lián)合處觀察有助于判斷甲狀軟骨是否受侵。

綜上所述，聲門癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)仍然需要遵守腫瘤外科原則，目的在于完整切除腫瘤，保留喉部功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量，CO₂激光手術(shù)具有精度高、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、喉功能保存好等優(yōu)點，仍然是內(nèi)鏡手術(shù)的首選方式。

參考文獻(xiàn)：略