古方今用——當(dāng)歸拈痛湯的臨床應(yīng)用

當(dāng)歸拈痛湯出自《醫(yī)學(xué)啟源》，系李東垣的老師張?jiān)厮鶆?chuàng)立。查老通過多年運(yùn)用，臨床驗(yàn)證認(rèn)為，此方對(duì)濕郁為病、一切濕熱毒邪為病確有卓效。具有除濕清熱、消腫止痛、解讀散結(jié)、宣通經(jīng)絡(luò)之功，可上下分消、內(nèi)通外泄，使壅滯之邪得以宣通也。

方劑組成：羌活、防風(fēng)、升麻、葛根、蒼術(shù)、白術(shù)、苦參、黃芪、知母、茵陳、當(dāng)歸、廿草、豬苓、澤瀉，水煎空心服（一方有人參）。

方義：羌活透關(guān)節(jié)，防風(fēng)散風(fēng)濕，為君藥；升、葛味薄，引藥力上行，苦以發(fā)之，辛能達(dá)表，輕可去實(shí)，白術(shù)甘溫、蒼術(shù)辛溫，可健脾燥濕，為臣藥；濕熱合邪，肢節(jié)煩痛，用苦寒之苦參、黃芩、知母、茵陳而泄之，血壅不流則痛，以當(dāng)歸辛溫散之，甘草補(bǔ)養(yǎng)正氣，使苦寒不致傷脾胃，為佐藥；治濕不利小便非其治也，配豬苓、澤瀉甘淡成平，導(dǎo)其濕濁，為之使也。立法依據(jù)“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！苯M方合理，配伍精當(dāng)，功能確切。

適應(yīng)證：凡濕熱相搏、濕熱互結(jié)為濕邪毒熱，表現(xiàn)為肢節(jié)煩痛、肩臂沉重，或遍體腫脹疼痛，膝踝關(guān)節(jié)漫腫作痛、皮下紅斑，或長(zhǎng)期發(fā)熱不去，或全身性瘡瘍潰破、苔黃厚膩、脈弦滑或弦數(shù)，用之屢驗(yàn)。隨癥加減：皮下紅斑加赤芍、連翹；下肢腫甚加防己、黃柏；足踝腫脹加防己、川牛膝；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴有發(fā)熱者加金銀花、連翹。

論治經(jīng)驗(yàn)：

（一）結(jié)締組織?。t斑狼瘡、皮肌炎）

凡證屬濕熱互結(jié)、濕邪毒熱、濕熱郁痹、瘀血內(nèi)阻、壅滯肌膚經(jīng)隧之間者，其臨床表現(xiàn)為：全身腫脹，下肢明顯，關(guān)節(jié)痛著，大便不實(shí)，尿少赤黃，或長(zhǎng)期發(fā)熱不解，身體沉重，胸腹痞滿，病久心肌受累，或腎功能衰退者。

驗(yàn)案簡(jiǎn)介：劉某，女，35歲，干部。發(fā)熱反復(fù)經(jīng)年、全身腫脹、肢節(jié)煩痛，經(jīng)多方醫(yī)院診為“游走性脈管炎”、“多發(fā)性靜脈炎”、“類風(fēng)濕”等，經(jīng)治無(wú)效，后診為“敗血癥”而入院。肝功及尿檢查均有異常，最后會(huì)診，確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。住院1年病情日益加重，意識(shí)朦朧，曾兩次發(fā)出病危報(bào)告，向單位及家屬交待病情，安排后事，遂邀中醫(yī)會(huì)診。四診檢查：今身腫脹異常，皮膚繃緊，目不能開，頸強(qiáng)神昏，尿赤短少，舌胖苔厚膩，脈滑數(shù)有力，壯熱，體溫在38.5℃-40℃之間，持續(xù)不下。辨證分析：濕勝則腫，濕郁則熱，熱勝則痛，濕、熱、痛是本病的特點(diǎn)。濕淫于內(nèi)則身重?zé)┩矗粷駵?yáng)明，從熱所化，陽(yáng)郁于內(nèi)則發(fā)熱；濁陰上冒則神昏頭重，“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，濕邪確鑿。此乃濕熱壅結(jié)證。治當(dāng)利濕清熱、消腫解毒。采用當(dāng)歸拈痛湯加減，加銀花、連翹、滑石。經(jīng)服30-40劑，濕除腫消、熱退痛止。上下分消其濕，諸癥平復(fù)，痊愈出院。追訪7年，未再反復(fù)，肝功及尿檢查均恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：本病證候系“濕病”范疇。朱丹溪指出：“六氣之中，濕之為病，十之八九”。示明濕邪致病臨床極為多見。此病例溫?zé)嶂安⒅?、充斥表里、彌漫三焦，溢于全身為腫，滯里則熱．熱勝則痛著。濕為陰邪，其性重濁，感之始頭重如裹，項(xiàng)強(qiáng)而腫脹。內(nèi)濕羈留則脾虛不能運(yùn)化，外濕郁久而化熱。采取利濕清熱法，上下分消，內(nèi)通外泄，使壅滯之濕邪得以宣通，收效甚捷。

（二）結(jié)節(jié)性紅斑（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期）

本病多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)、復(fù)感外邪、氣血瘀阻脈絡(luò)所致。多發(fā)于春、秋兩季，常見于中青年婦女。臨床表現(xiàn)為：皮膚紅斑結(jié)節(jié)，小如黃豆、大至杏核不等，疏散分布，下肢明顯，灼熱腫痛，逐漸變成暗紅色而消退。伴有四肢關(guān)節(jié)酸痛、下肢酸重、倦怠或輕微發(fā)熱，舌質(zhì)絳紅，苔薄黃、脈多弦滑而數(shù)。治則：利濕清清熱，化瘀散結(jié)。以當(dāng)歸拈痛湯加減。紅斑結(jié)節(jié)明顯者加丹皮、赤芍、生地清營(yíng)涼血；下肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛加金銀花、連翹、黃柏、防己清熱燥濕止痛，用之多驗(yàn)。

驗(yàn)案簡(jiǎn)介：徐某，女，37歲，工人?；冀Y(jié)節(jié)性紅斑4年，每于春、秋兩季復(fù)發(fā)。發(fā)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，下肢酸沉，且天氣變化遇寒則復(fù)發(fā)。近1個(gè)多月癥狀加重，兩下肢結(jié)節(jié)增多，行走站立腫痛尤甚，時(shí)有微熱而來(lái)診。癥見：形體略胖，兩下肢小腿部見有紅斑結(jié)節(jié)，小如黃豆、大似蠶豆不等，疏散分布于脛部，伸側(cè)明顯，觸痛，脹痛，部分紅斑已變暗紅漸退。伴有關(guān)節(jié)酸痛、神情倦怠、小溲黃、大便不實(shí)，舌苔薄膩、邊有齒痕，脈見弦滑。此為濕熱久羈下注、絡(luò)脈痹阻、血瘀凝滯，形成紅斑。診為瘀斑、濕熱痹。治宜除濕清熱、化瘀通絡(luò)。采取當(dāng)歸拈痛湯加減。加銀花、連翹清熱解毒；薏米除濕；川牛膝祛瘀通絡(luò)，引藥下行直達(dá)病所。經(jīng)服12劑，結(jié)節(jié)漸縮小，大部分斑色變暗，觸痛顯輕，癥狀好轉(zhuǎn)。但仍有關(guān)節(jié)酸痛，減升麻、黃芩，加穿山龍、細(xì)辛通絡(luò)止痛。繼服12劑，諸癥改善，熱清、濕利、痛除、斑消，大部分結(jié)節(jié)退盡，經(jīng)治月余而獲愈。

按語(yǔ)：本證始由風(fēng)寒濕之邪外襲經(jīng)絡(luò)，日久化熱，濕熱內(nèi)伏，羈留不去，氣血運(yùn)行受阻．濕、熱、瘀合邪，耗傷氣胞，營(yíng)衛(wèi)失和，遷延不愈，濕熱下注加深，形成紅斑結(jié)節(jié)。濕勝則腫脹，熱勝血壅則痛著，多因外邪引動(dòng)而復(fù)，遇勞而誘發(fā)。治以除濕清熱、內(nèi)通外泄，使壅滯之邪得以宣通，收效甚著。

     （本文選自《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書·查玉明卷》中國(guó)中醫(yī)藥2001版p121-124）