要點梳理！預(yù)防性使用PPI及處方精簡專家指導(dǎo)意見

昵稱58789192 2019-07-11

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隨著質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的廣泛使用，其潛在風(fēng)險和不合理應(yīng)用問題逐漸凸顯。目前PPI的不合理使用主要表現(xiàn)在預(yù)防性用藥指征不明確和預(yù)防療程過長。為此，廣東省藥學(xué)會組織藥學(xué)及臨床專家制定了《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》，為規(guī)范臨床預(yù)防性使用PPI提供參考，并于2019年7月1日發(fā)布¹。

預(yù)防性使用PPI的目的¹

胃黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性依賴于正常的黏膜保護機制和胃酸分泌之間的平衡，胃黏膜防御功能減弱和胃黏膜損傷因素的相對增強是急性胃黏膜病變的主要機制。

臨床上最常見的引起胃黏膜病變的原因包括急性應(yīng)激反應(yīng)、藥物、創(chuàng)傷以及物理因素等，預(yù)防性使用PPI，可迅速控制并減少胃酸的分泌，明顯降低胃酸對黏膜的進一步損害作用。最新發(fā)表的薈萃分析結(jié)果證實，預(yù)防性使用PPI可減少5倍內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生風(fēng)險，也顯著減少上消化道出血的發(fā)生。并且，相比硫糖鋁、H₂RA，PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍更有效。

預(yù)防性使用PPI的范圍¹

2.1 應(yīng)激性黏膜病變（SRMD）：

常見于急診，重癥監(jiān)護病房（ICU），神經(jīng)外科，普通外科等。

? 預(yù)防性用藥指征：臨床應(yīng)根據(jù)疾病情況結(jié)合危險因素判斷患者是否需要使用PPI預(yù)防SRMD。危險因素匯總見表1。

? 用藥建議：預(yù)防目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH≥4，可選擇H₂RA和PPI。PPI靜脈滴注，常規(guī)劑量，用藥療程一般3～7 d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可逐漸停藥。

注：A為多項隨機對照試驗或Meta分析；B為單項隨機對照試驗或大型非隨機對照試驗；C為專家意見或回顧性研究。

2.2 藥物相關(guān)性胃腸消化道黏膜損害¹

包括預(yù)防非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和抗血小板藥物相關(guān)的消化道損傷。

NSAIDs相關(guān)：

消化道黏膜損傷是使用NSAIDs最常見的不良反應(yīng)。在長期口服NSAIDs的患者中，約40%的患者發(fā)生內(nèi)鏡下消化性潰瘍。PPIs可有效降低NSAIDs引起的上消化道黏膜損傷。

? 預(yù)防性用藥指征：臨床應(yīng)綜合評估患者發(fā)生NSAID相關(guān)的消化道黏膜損傷的危險因素和風(fēng)險等級，判斷是否需要預(yù)防性使用PPI，見表2。

? 用藥建議：

①PPI是預(yù)防NSAIDs相關(guān)上消化道損傷的首選藥物。

②說明書推薦劑量的H₂RA可預(yù)防十二指腸潰瘍發(fā)生，但不能預(yù)防胃潰瘍發(fā)生。

抗血小板藥物：

抗血小板藥物會顯著增加消化道出血發(fā)生率，尤其雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）和聯(lián)合抗凝治療時，消化道出血會增加心血管不良事件和死亡率。PPI能顯著降低抗血小板藥物致上消化道出血的發(fā)生率，臨床應(yīng)基于患者出血風(fēng)險給予預(yù)防。

? 預(yù)防性用藥指征：抗血小板藥物消化道損傷風(fēng)險及具體預(yù)防建議見表3。

? 用藥建議：服用抗血小板藥物12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達高峰。具有消化道損傷危險因素的患者在初始抗血小板藥物治療的前6個月應(yīng)聯(lián)合使用常規(guī)劑量PPI，6個月后可改為隔天服用PPI或H₂RA。

2.3 醫(yī)源性上消化道黏膜損傷：

又稱為人工潰瘍，是胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)中因直接剝離深度超過黏膜層，符合“潰瘍”的定義。

? 預(yù)防用藥指征：

①我國2017年ESD指南建議術(shù)后使用PPI，降低遲發(fā)性出血和促進潰瘍愈合。

②胃內(nèi)ESD術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抑酸劑，術(shù)后用藥劑量及療程，需考慮兩方面問題：是否存在再出血發(fā)生風(fēng)險；是否存在延遲愈合風(fēng)險。

? 用藥建議：

①常規(guī)劑量，1日2次，3~5 d。若發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，高危患者推薦大劑量方案：如艾司奧美拉唑 80 mg靜注，8 mg.h^-1維持72 h。

②當(dāng)考慮出血停止后，繼續(xù)口服維持4~8周（表4）¹。

PPI處方精簡¹

處方精簡（Deprescribing），是指對可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥，減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程；其目標(biāo)是減少用藥負擔(dān)和損害，同時維持或提高生活質(zhì)量。處方精簡是良好處方行為的一個組成部分，主要方式包括停藥、換藥和減少用藥劑量。本指導(dǎo)意見根據(jù)前文所述預(yù)防性使用PPI給予處方精簡流程推薦，以幫助臨床醫(yī)師對預(yù)防性使用PPI進行評估，最大限度減少不必要用藥，見圖1。