2019年7月9日，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會《腫瘤學(xué)報》在線發(fā)表澳大利亞墨爾本大學(xué)彼得麥卡倫癌癥中心謝琳·洛伊教授的編委社論，全文如下：

　　2019年6月4日，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會《腫瘤學(xué)報》在線發(fā)表早期乳腺癌診斷、治療與隨訪臨床實踐指南更新，為早期乳腺癌管理制定了簡明扼要的推薦意見，這將成為臨床醫(yī)師治療乳腺癌患者的寶貴資源【1】。這些推薦意見不同于來自專家組意見的圣加侖共識【2】，而是來自現(xiàn)有文獻(xiàn)的證據(jù)匯總。該版更新標(biāo)志著我們對患者的治療開始發(fā)生重大改變，開始根據(jù)生物學(xué)標(biāo)志（尤其根據(jù)基因表達(dá)檢測）進(jìn)行個體化治療。此外，還包括首先問世并被用于乳腺癌患者的生物免疫學(xué)標(biāo)志，以及根據(jù)HER2陽性和三陰性乳腺癌術(shù)前新輔助化療病理緩解的治療。

　　根據(jù)21基因的TAILORx【3】和70基因的MINDACT【4】研究報告，最終獲得根據(jù)基因表達(dá)進(jìn)行預(yù)后分析的臨床效果1A級證據(jù)。值得注意的是，這些最終證據(jù)發(fā)表距離其最初文獻(xiàn)發(fā)表，時間至少長達(dá)15年，突顯了這些改變臨床實踐的生物學(xué)標(biāo)志證據(jù)來之不易?，F(xiàn)在，這些檢測方法為臨床醫(yī)師提供了足夠的信心，通過多基因檢測和臨床病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可以為低風(fēng)險患者避免細(xì)胞毒性化療，并為具有某些高風(fēng)險臨床特征而多基因評分較低的患者提供決策依據(jù)。此外，一些淋巴結(jié)陰性乳腺癌女性的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然較高，這使臨床醫(yī)師有信心推薦術(shù)后輔助化療。雖然這些研究代表了個體化臨床管理的巨大進(jìn)步，但是新一代高通量并行測序的問世，以及對多基因檢測確定高風(fēng)險患者生物學(xué)關(guān)鍵基因改變的理解，將使我們不斷進(jìn)步，治愈更多患者。同樣，將HER2擴(kuò)增確定為關(guān)鍵致癌驅(qū)動因素，及其有效靶向藥物的開發(fā)，現(xiàn)在已使早期HER2陽性乳腺癌治愈可能大大提高。

　　同樣，將乳腺癌淋巴細(xì)胞浸潤作為生物學(xué)標(biāo)志，是我們理解三陰性和HER2陽性乳腺癌生物學(xué)機(jī)制的關(guān)鍵一步【5,6】。該生物學(xué)標(biāo)志的預(yù)后作用很強(qiáng)，雖然我們目前不應(yīng)根據(jù)該生物學(xué)標(biāo)志改變治療方法，但是其有助于我們繼續(xù)開發(fā)更好的方法治療此類患者。腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞數(shù)量對于較好的結(jié)局顯然重要，并且其評估可以由經(jīng)過培訓(xùn)的當(dāng)?shù)夭±砜漆t(yī)師直接進(jìn)行，無需任何額外測定。對于三陰性乳腺癌和HER2陽性乳腺癌，病理科醫(yī)師通常需要報告組織學(xué)分級，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞數(shù)量無疑可以提供更多的預(yù)后信息。

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　　由于根據(jù)預(yù)后基因表達(dá)測定，能夠?qū)颊叩慕馄蕦W(xué)分期進(jìn)行預(yù)后升期或降期，故現(xiàn)已被納入2018年1月1日正式執(zhí)行的美國癌癥聯(lián)合委員會分期系統(tǒng)第8版。對于三陰性乳腺癌，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞生物學(xué)標(biāo)志物可能也有根據(jù)解剖學(xué)分期進(jìn)行預(yù)后升期或降期的相同能力。對于乳腺癌患者治療決策和將來臨床研究設(shè)計，生物學(xué)預(yù)后標(biāo)志可能被證實最為重要。

　　對于被診斷為早期激素受體陽性乳腺癌的絕經(jīng)前女性，尤其年齡≤35歲的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險似乎遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于絕經(jīng)前老年患者?，F(xiàn)在，對于這些具有足夠臨床高風(fēng)險特征的術(shù)后輔助化療患者，SOFT研究提供了卵巢抑制獲益的明確證據(jù)【7】。目前尚不明確為何這些患者對卵巢抑制獲益最多，但是已經(jīng)發(fā)表的雌激素遺傳毒性和月經(jīng)周期激素激增數(shù)據(jù)，可能提供一個合理的假設(shè)【8】。進(jìn)一步研究非常年輕患者的潛在生物學(xué)機(jī)制，將有助于我們開發(fā)更有效治療這些患者的方法。由于這些患者可以生存多年，開發(fā)有效幫助這些非常年輕女性并且減輕強(qiáng)烈雌激素抑制副作用（短期和長期）的手段將至關(guān)重要。

　　值得注意并且值得稱頌的是，對于研究團(tuán)體而言，早期HER2陽性乳腺癌現(xiàn)在已經(jīng)成為可以治愈的癌癥。APHINITY研究對照組的4年無浸潤病變生存超過90%【9】。因此，對于I期HER2陽性乳腺癌，可以考慮單用紫杉類＋曲妥珠單抗方案【10】。曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗【9】可以用于高風(fēng)險患者，如果高風(fēng)險患者曲妥珠單抗輔助治療一年后仍未復(fù)發(fā)，可以考慮奈拉替尼延長治療【11】。不過，2018年最有說服力的證據(jù)是曲妥珠單抗恩特星（T-DM1）與曲妥珠單抗治療一年相比，殘余病變的潛在獲益較大【12】。同樣，現(xiàn)在也推薦卡培他濱6～8個周期治療高風(fēng)險三陰性乳腺癌殘余病變【13】。因此，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會指南認(rèn)可所有腫瘤大小≥2厘米的三陰性乳腺癌和HER2陽性乳腺癌患者接受術(shù)前新輔助化療，以便初步了解她們的基礎(chǔ)病變生物學(xué)特征（敏感或耐藥）。預(yù)計該領(lǐng)域未來所有臨床研究都將向這個方向發(fā)展，對于有希望的新療法，病理完全緩解可能是經(jīng)濟(jì)的評價指標(biāo)。不過，尚不明確病理完全緩解與非病理完全緩解相比，是否代表最佳起點(diǎn)。許多未獲病理完全緩解的患者并未復(fù)發(fā)，并且病理完全緩解率提高尚未很好地轉(zhuǎn)化為更大樣本輔助治療研究較難終點(diǎn)無病生存和總生存的改善。其他生物學(xué)標(biāo)志，例如循環(huán)細(xì)胞游離DNA和殘余病變免疫浸潤，可能有助于我們對該終點(diǎn)進(jìn)行改良【14,15】。

　　其實，乳腺癌的管理不斷進(jìn)步改善了患者生存，并為治療提供了更好的選擇。正在持續(xù)開發(fā)中的更有效和高靶向療法，結(jié)合更敏感的影像學(xué)方法，以及更精準(zhǔn)的生物學(xué)預(yù)后標(biāo)志，終將使被診斷出乳腺癌不再可怕。

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