這是一例診斷明確的壯年流感患者，治療過程中反復(fù)出現(xiàn)高熱，經(jīng)過多種檢查，綜合分析，最后熱退出院。診治過程中一些細(xì)節(jié)值得深思。

患者丁某某，男性，47歲，主因「咳嗽咳痰伴發(fā)熱3天，氣喘2天」，于2019年1月1日 14:20入住我科。

3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱，體溫最高40.1℃，咳嗽無痰。自服羅紅霉素，清開靈滴丸，撲熱息痛，念慈菴枇杷露等，熱退至37.8℃左右，又再升高。前日夜間開始出現(xiàn)氣短。今日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肺CT示雙肺多葉段肺炎，白細(xì)胞低，轉(zhuǎn)來我院就診，急診查血?dú)夥治鍪竞粑ソ?。收入院治療。病初有腹瀉1天，數(shù)次，為稀糊狀便。睡眠尚可，昨夜開始進(jìn)食稍差。

抑郁癥30年，常年口服氯氮平，每日晨一次。平素?zé)o工作，無正常生活能力。日常飲食自理。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦血管病、心臟病、肺部疾病及腎病病史。

體溫40.9℃，脈搏98次/分，呼吸25次/分，血壓125/70 mmHg，體重58.5kg。神清語(yǔ)明，語(yǔ)顫不能配合，雙肺呼吸音稍弱，雙肺聞及廣泛濕羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。

肺CT：雙肺多葉段實(shí)變影及淡斑片影。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.7×10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比：79.5%；淋巴細(xì)胞百分比：16.8%；單核細(xì)胞百分比3.2%，血紅蛋白：144g/L；血小板數(shù)：108×10^9/L。

血?dú)夥治觯核釅A度 7.53，二氧化碳分壓 30mmHg，氧分壓 48mmHg。

患者中年男性，急性起病，考慮目前流感流行季節(jié)，肺部炎癥考慮為混合感染，根據(jù)病情予美洛西林鈉舒巴坦鈉+莫西沙星靜點(diǎn)+奧司他韋150mg間隔12小時(shí)一次口服抗感染、甲潑尼龍抗炎、靜注人免疫球蛋白改善免疫力治療，泮托拉唑鈉靜點(diǎn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。針對(duì)患者精神問題自服氯氮平等藥物治療。

雖予上述積極治療但仍未能阻止病情進(jìn)展，1月2日患者呼吸衰竭明顯，面罩吸氧流量8L/min情況下經(jīng)皮血氧70%，遂轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步救治，入ICU后根據(jù)患者病情立即靜脈麻醉可視喉鏡下予以氣管插管，吸出芝麻樣物質(zhì)，接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)SIMV模式，吸入氧濃度100%，PEEP12cmH2O。并予亞胺培南西司他汀+莫西沙星靜點(diǎn)+奧司他韋150mg日二次口服（鼻飼）抗感染、甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)抗炎糾正呼吸衰竭、同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持、臟器保護(hù)、對(duì)癥治療。氣管鏡檢查未見確切病灶。

后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。1月7日停奧司他韋（鼻飼），1月8日拔除氣管插管后無明顯呼吸困難。流感咽試子檢測(cè)送疾控中心，回報(bào)提示：流感病毒。

1月9日上午轉(zhuǎn)回我科后根據(jù)病情予鼻導(dǎo)管吸氧，美洛西林鈉舒巴坦鈉靜點(diǎn)抗感染、氯氮平治療精神分裂、倍他樂克控制心室律、以及靜脈補(bǔ)液、對(duì)癥治療，同時(shí)停止激素治療。當(dāng)晚患者又出現(xiàn)發(fā)熱，考慮與停用激素相關(guān)可能性大，調(diào)整抗感染藥物為比阿培南靜點(diǎn)+阿比多爾口服抗感染（療程5日）、柴芩清寧膠囊口服解熱、對(duì)癥治療。

1月11日患者痰細(xì)菌培養(yǎng)（一般細(xì)菌培養(yǎng)+嗜血桿菌培養(yǎng)）回報(bào)示：金黃色葡萄球菌（MRSA）；加用萬古霉素靜點(diǎn)抗感染治療。

1月14日發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮疹，對(duì)此請(qǐng)皮膚科會(huì)診診斷：過敏性皮炎？刺激性皮炎？為警惕藥物因素調(diào)整比阿培南為頭孢他啶靜點(diǎn)抗感染，按會(huì)診意見予依巴斯汀片口服、新適確得及貝復(fù)新外用治療。

1月15日患者出現(xiàn)口腔白膜，咽拭子送檢回報(bào)檢出真菌孢子，予大扶康應(yīng)用（先口服，后改為靜點(diǎn)）抗真菌治療。后患者一般狀態(tài)及發(fā)熱、皮疹情況均逐漸好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)改善。

1月16日患者發(fā)熱情況反復(fù)，考慮患者一般狀態(tài)改善，感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)，發(fā)熱需警惕藥物相關(guān)因素，停注射用頭孢他啶靜點(diǎn)。

1月18日復(fù)查肺CT較1月8日肺CT比較雙肺滲出部分增多，考慮：患者一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，感染癥狀及感染指標(biāo)改善，提示病情好轉(zhuǎn)，患者肺CT示肺部滲出增多可能為患者停用靜脈激素后又發(fā)熱數(shù)日存在病情進(jìn)展未捕捉到肺部影像高峰。因患者感染好轉(zhuǎn)，并結(jié)合皮疹情況，停用萬古霉素靜點(diǎn)。

1.8與1.18胸部CT對(duì)比

1月18日患者又出現(xiàn)高熱，考慮不排除藥物熱，故予停一切靜脈用藥。后患者發(fā)熱及皮疹情況均逐漸緩解。

1月21日予辦理出院?；颊咦≡浩陂g化驗(yàn)提示肝功能異常，考慮為呼吸道感染肝損害，積極抗感染治療同時(shí)予復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液靜點(diǎn)保肝治療，后監(jiān)測(cè)肝功能逐漸改善。

患者現(xiàn)一般情況基本恢復(fù)，連續(xù)3天未再有發(fā)熱，時(shí)有咳嗽，無明顯咳痰，監(jiān)護(hù)示血壓、血氧及心律水平無明顯異常。進(jìn)食及二便無明顯異常。輕柔活動(dòng)無明顯喘息氣短。

查體：體溫36.4℃，脈搏86次/分，呼吸14次/分，血壓127/74mmHg，神清，語(yǔ)明，靜息狀態(tài)呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，口腔清潔度可，未見白膜，聽診肺部可聞及濕啰音。心腹查體無殊，無浮腫，皮疹基本消退。

此患者以肺炎入院，根據(jù)患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治?，考慮重癥肺炎診斷明確，病原學(xué)為重癥肺炎診斷的核心，此患者盡早送檢病原學(xué)檢查，并及時(shí)行支氣管鏡檢查，病原學(xué)為流感病毒合并MRSA，在盡早應(yīng)用抗病毒的同時(shí)，在沒有細(xì)菌學(xué)證據(jù)之前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗菌素治療，患者轉(zhuǎn)出ICU后痰培養(yǎng)病原學(xué)提示為MRSA，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素給予針對(duì)性治療。

流感病毒感染后容易繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等感 [1]，混合感染常常導(dǎo)致患者預(yù)后不良。目前文獻(xiàn)報(bào)道流感后繼發(fā)細(xì)菌感染致病機(jī)制，包括流感病毒引起的上皮細(xì)胞損傷假說，從而繼發(fā)細(xì)菌入侵 [2]。其他假說包括：肺泡巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌的減少 [3]，TOLL樣受體的下調(diào)，1型干擾素產(chǎn)生的中性粒細(xì)胞聚集的一致作用，是流感病毒繼發(fā)細(xì)菌感染的常見原因 [4]。另外，由于流感病毒感染，免疫細(xì)胞（T細(xì)胞）可能參與急性肺損傷，這可能有助于促進(jìn)繼發(fā)細(xì)菌入侵 [5]。流感病毒繼發(fā)細(xì)菌感染上世紀(jì)文獻(xiàn)報(bào)道最常見的肺炎鏈球菌，近年來文獻(xiàn)報(bào)道流感后感染金黃色葡萄球菌的嚴(yán)重病例 [6]，常常與金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的殺白細(xì)胞素有關(guān)。

流感病毒感染后是否應(yīng)用激素是一直爭(zhēng)議的存在，有文獻(xiàn)報(bào)道糖皮質(zhì)激素能夠降低H1N1患者的熱退時(shí)間，增加氧合指數(shù)，減少滲出，從而減少進(jìn)展為ARDS [7]。但是最新的文獻(xiàn)報(bào)道顯示接受糖皮質(zhì)激素治療的甲流患者機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。在流感病毒感染病程的2周左右，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，肺CT不除外機(jī)化性肺炎，可考慮加用激素治療。該患者就是早期即應(yīng)用了甲強(qiáng)龍，是否與患者后期治療過程中繼發(fā)真菌感染、肺CT遲遲不能吸收等有關(guān)，值得深思。

由用藥所致的發(fā)熱稱為藥物熱，常伴有皮疹，藥物過敏反應(yīng)是最普通的機(jī)制。熱型多種，停藥后體溫恢復(fù)正常的時(shí)間是1～6天。由于藥物，尤其是抗生素的濫用，藥物熱在發(fā)熱病人中所占的比例呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，一方面提醒我們合理用藥，另一方面，應(yīng)提高對(duì)藥物熱的重視程度，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。該患者就是應(yīng)用大量抗生素后，先后出現(xiàn)高熱、皮疹等臨床癥狀，我們經(jīng)過認(rèn)真分析，考慮藥物熱，果斷停止一切抗生素治療，患者熱退，臨床其他癥狀好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，盡管肺CT顯示有所進(jìn)展，考慮到影像學(xué)常常滯后于臨床，囑出院后復(fù)查肺CT，但遺憾的是該患者沒有隨診。