惡性腫瘤作為最嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，極大地威脅著人類的健康。從世界范圍來(lái)看，發(fā)展中國(guó)家的疾病負(fù)擔(dān)更重，而我國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中大國(guó)，面臨的惡性腫瘤防治形勢(shì)也非常嚴(yán)峻。

幸運(yùn)的是，近年來(lái)以靶向治療和免疫治療為代表的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新方法和新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，腫瘤臨床診療正在呈現(xiàn)出前所未有的新面貌。

許瑞蓮教授

深圳市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任許瑞蓮教授長(zhǎng)期從事腫瘤臨床診療和科研工作，在多個(gè)領(lǐng)域內(nèi)取得了豐碩的成果，對(duì)于腫瘤診療在臨床一線和科研領(lǐng)域的發(fā)展變化都有很深的理解。

為了進(jìn)一步了解腫瘤診療新技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)及其帶給臨床的改變，丁香園特邀許瑞蓮教授就這些話題分享她的獨(dú)到見(jiàn)解。

在腫瘤學(xué)、免疫學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等學(xué)科快速發(fā)展的今天，人們對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展機(jī)制了解越來(lái)越深入，這也使得臨床腫瘤診療模式發(fā)生了天翻地覆的改變。

許瑞蓮教授表示，傳統(tǒng)的腫瘤診斷方式相對(duì)粗放且靜態(tài)，僅對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的整體組織狀態(tài)進(jìn)行描述。其治療方法也相對(duì)簡(jiǎn)單，基本上限于放療、化療和手術(shù)治療這三板斧。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來(lái)，臨床在進(jìn)行腫瘤診斷時(shí)，不僅要考慮傳統(tǒng)診斷的信息，而且還應(yīng)包括患者個(gè)體精準(zhǔn)診斷信息，后續(xù)的治療模式和預(yù)后評(píng)估也變得更加動(dòng)態(tài)更加個(gè)體化。

許瑞蓮教授以肺癌為例介紹說(shuō)，現(xiàn)已得知肺癌的主要驅(qū)動(dòng)基因包括表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、絲氨酸/蘇氨酸激酶（BRAF）和 ROS1 等。

這些驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)推動(dòng)肺癌臨床診療走在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最前沿，目前對(duì)非小細(xì)胞肺癌已經(jīng)有非常成熟系統(tǒng)的精準(zhǔn)診療解決方案，針對(duì) EGFR 突變陽(yáng)性或 ALK 陽(yáng)性的患者，都可以在一線采用 EGFR-TKIs 或 ALK-TKI 這類精準(zhǔn)治療方案。

乳腺癌和胃癌同樣如此。近 20 年來(lái)，從手術(shù)到化療，從內(nèi)分泌治療到靶向治療，乳腺癌的臨床診療有了長(zhǎng)足進(jìn)步。

人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，可以基于基因表達(dá)譜信息將乳腺癌分為 Luminal A 型、Luminal B 型、HER2 過(guò)表達(dá)型和基底細(xì)胞樣型等不同亞型，每種亞型都有著特異性的腫瘤生物學(xué)特征，目前也有明確的針對(duì)不同亞型的精準(zhǔn)治療方案。

進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)表明在胃癌中 HER-2 基因也扮演了重要角色，這使得晚期胃癌患者有了手術(shù)聯(lián)合化療之外新的精準(zhǔn)化選擇。

許瑞蓮教授表示，上述研究結(jié)果都表明相同癌種的腫瘤也具有極強(qiáng)的異質(zhì)性，在診斷和治療時(shí)不能像在生產(chǎn)線上制造產(chǎn)品那樣使用千篇一律的方法，而是應(yīng)該「?jìng)€(gè)體化」一些。

這也是現(xiàn)在的趨勢(shì)，即臨床已經(jīng)廣泛認(rèn)可對(duì)不同患者要采取同病異治乃至異病同治的方法，根據(jù)患者的具體情況尤其是治療靶點(diǎn)的情況，施行科學(xué)的有針對(duì)性的綜合治療方案，改善治療效果。

談及腫瘤診療的新方法和新技術(shù)，除了靶向治療外，近年異軍突起的免疫治療更是紅透半邊天。雖然通過(guò)調(diào)動(dòng)人體免疫系統(tǒng)中監(jiān)視、防御和調(diào)控的力量，用于清理腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長(zhǎng)的想法已經(jīng)誕生近百年時(shí)間，但其真正進(jìn)入到臨床應(yīng)用還是在最近幾年。

許瑞蓮教授認(rèn)為，2018 年可謂是免疫治療的元年。無(wú)論是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，還是 CAR-T 治療，都取得了許多令人欣喜的成果。

譬如胃癌可根據(jù)基因分型分為 EB 病毒陽(yáng)性型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型、基因組穩(wěn)定型和染色體不穩(wěn)定型。臨床證據(jù)顯示，EB 病毒感染型胃癌對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑有 100% 的響應(yīng)率。

目前，已經(jīng)有數(shù)款相關(guān)藥物在中國(guó)獲批上市，針對(duì)的適應(yīng)癥也越來(lái)越廣。免疫療法正迅速向著精準(zhǔn)、聯(lián)合、多樣化的方向發(fā)展，有望從根本上真正治愈腫瘤。

當(dāng)下，腫瘤的臨床診療模式正在沿著「經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)→循證醫(yī)學(xué)→精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（個(gè)體化治療）」的方向發(fā)展。許瑞蓮教授認(rèn)為，這一趨勢(shì)變化給臨床腫瘤醫(yī)生帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)。

首先體現(xiàn)在臨床的傳統(tǒng)診療模式越來(lái)越不能適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的需求，這就要求臨床醫(yī)生與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)了解、掌握并更新精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的診療理念和方法，更好地指導(dǎo)臨床工作。

例如在制定診療方案以及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況時(shí)，臨床要考慮患者個(gè)體對(duì)藥物的敏感和耐受情況，需要對(duì)相關(guān)的生物標(biāo)志物及細(xì)胞功能進(jìn)行精準(zhǔn)檢測(cè)。

如何合理科學(xué)地開(kāi)展精準(zhǔn)檢測(cè)是非常復(fù)雜的問(wèn)題，既需要一線醫(yī)生根據(jù)指南要求規(guī)范操作，符合臨床倫理，同時(shí)也要根據(jù)患者疾病狀況、治療性質(zhì)和對(duì)于治療的反應(yīng)、治療后出現(xiàn)的變化以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等多種因素綜合考慮。

為了跟上腫瘤精準(zhǔn)診療的發(fā)展潮流，許瑞蓮教授建議，臨床醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)滿足于機(jī)械性的看病開(kāi)刀，還要盡可能地從自己和他人的實(shí)踐中總結(jié)并汲取經(jīng)驗(yàn)，并更好地跟蹤醫(yī)學(xué)進(jìn)展和學(xué)科發(fā)展方向。

其次，以靶向治療和免疫治療為代表的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)固然為人類攻克腫瘤帶來(lái)的新的希望，但其中尚有不少問(wèn)題需要解決。目前來(lái)看，如何從腫瘤患者中篩選出可最大程度受益于精準(zhǔn)治療的人群便是重大挑戰(zhàn)之一。

許瑞蓮教授介紹說(shuō)，僅僅依據(jù) PD-L1 表達(dá)情況以及腫瘤突變負(fù)荷等指標(biāo)尚不能完全滿足臨床要求。另外，PD-L1 相關(guān)通路是腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)信號(hào)通路中的一個(gè)很小的通路，想要征服腫瘤單靠這一類藥物恐怕難遂人愿，聯(lián)合化療、放療、手術(shù)或是雙免疫藥物的聯(lián)合也是目前備受矚目的發(fā)展方向。

為此，她強(qiáng)調(diào)，腫瘤醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極參與到臨床試驗(yàn)當(dāng)中去，這不僅利于自身科研思維的培養(yǎng)，更有利于從臨床應(yīng)用層面推動(dòng)和改進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。

據(jù)了解，許瑞蓮教授領(lǐng)銜的科研團(tuán)隊(duì)在「貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑-紫杉醇對(duì)比卡鉑-紫杉醇用于轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的多中心研究」中做出了重要貢獻(xiàn)，并在貝伐株單抗大腸癌耐藥性的新藥靶點(diǎn)和腫瘤標(biāo)記物硏究中取得了諸多可用于指導(dǎo)臨床工作的新發(fā)現(xiàn)。

另外，許瑞蓮教授還與深圳市的腫瘤界同仁一道，傳承并發(fā)展了深圳市腫瘤研究所，進(jìn)一步集中全市力量，加強(qiáng)和推動(dòng)腫瘤的基礎(chǔ)研究與臨床研究。

我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率日趨增高，嚴(yán)重影響到人們的生存質(zhì)量和期望壽命，造成人力和社會(huì)資源的損耗。基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的技術(shù)和方法令人們看到了扭轉(zhuǎn)這一趨勢(shì)的希望。

在與丁香園交流的最后，許瑞蓮教授表示，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正在改變腫瘤診療的面貌，對(duì)于腫瘤醫(yī)生而言，既要敢于抓住其中機(jī)遇，更要以實(shí)際行功迎接挑戰(zhàn)，從而令中國(guó)腫瘤患者真正能夠從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中獲益。