• 一般人群：3.33‰*年（USA） 全美每年ACL發(fā)病超過(guò)10萬(wàn)人；

• 在校學(xué)生：3.24-3.51%；

• 其中5-7.5萬(wàn)接受ACL重建手術(shù)；

• 運(yùn)動(dòng)員（中國(guó)）：4.3 ‰ 

• 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：足球（soccer），籃球（basketball），摔跤（wrestling），柔道（judo），武術(shù)（wushu）

• 女 : 男   2~8 : 1

• 性別差異：國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)ACL損傷男女比例可達(dá)1：1.4～9.5，主要與解剖特點(diǎn)差異、激素水平和運(yùn)動(dòng)方式等有關(guān)。

• 前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的半圓形凹陷處，然后經(jīng)前內(nèi)側(cè)通過(guò)股骨髁間凹插入并附著于脛骨髁間隆起的前方，與外側(cè)半月板的前中部相連；

• 股骨附著點(diǎn)位于股骨外髁的后內(nèi)側(cè)部，脛骨附著點(diǎn)位于脛骨髁間棘前側(cè)與外側(cè)半月板前角之間；

• ACL走行比較陡直，傾斜角度至少應(yīng)與Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線，指股骨后側(cè)面和ACL脛骨附著點(diǎn)之間的連線）相一致；

• 根據(jù)前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)的位置將其分為前內(nèi)側(cè)束（anteromedial, AM）和后外側(cè)束（posterolateral, PL）兩部分。

• 屈膝時(shí)防止脛骨前移，伸膝時(shí)阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；

• 控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)；

• 不同屈膝角度時(shí)控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；

• 參與伸膝時(shí)最后的鎖扣運(yùn)動(dòng)；

• 具有本體感受功能。

• 是重要的靜力與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，與其他韌帶共同保持脛骨關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。

ACL功能示意圖

• 屈膝外翻損傷：最常見(jiàn)的損傷機(jī)制，膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到外翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。

• 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷：膝關(guān)節(jié)在屈曲位受到內(nèi)翻應(yīng)力，導(dǎo)致ACL及外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。

• 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸傷：較少見(jiàn)，典型的損傷動(dòng)作為足球運(yùn)動(dòng)時(shí)的“踢漏腳”；膝關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，前交叉韌帶與髁間窩頂部撞擊而發(fā)生斷裂。

• 膝關(guān)節(jié)撞擊傷：大腿前面突然受到撞擊，造成股骨髁向后錯(cuò)位，多見(jiàn)于足球運(yùn)動(dòng)。股骨髁受到由前向后的撞擊/小腿受到由后向前的撞擊，使ACL斷裂。

• 腫脹；

• 浮髕試驗(yàn)；

• 膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；

• 股四頭肌萎縮；

• 軸移試驗(yàn)：仰臥位，一手扶足部，一手扶膝關(guān)節(jié)，施以外翻應(yīng)力，小腿外旋，從伸直到屈曲膝關(guān)節(jié)過(guò)程中，半脫位的膝關(guān)節(jié)復(fù)位會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感，即為陽(yáng)性。

• Lachman試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲15°－30 ° ，一只手固定股骨，另一只手上抬起脛骨，觀察脛骨相對(duì)于股骨的前移。因?yàn)橄斯伤念^肌的影響，敏感性較高。

• 前抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，檢查者反復(fù)推拉脛骨近端，并在中立位，內(nèi)旋30°位，外旋30°位重復(fù)該試驗(yàn)。如果前抽屜移動(dòng)的距離較對(duì)側(cè)多6-8mm，可診斷為前交叉韌帶損傷。

X線檢查：Segond征

核磁共振MRI

• ACL損傷的MRI征象可分為直接征象與間接征象，直接征象是指ACL本身的形態(tài)及信號(hào)的改變，而間接征象有助于ACL損傷的診斷。

• 但是，間接征象不能在缺乏直接征象的情況下單獨(dú)診斷。

直接征象

• ACL形態(tài)消失，各個(gè)平面中均未見(jiàn)顯示 ，并可見(jiàn)不均勻高信號(hào)影（提示水腫與出血）填充股骨髁間凹 。

• ACL基本形態(tài)存在，但是不連續(xù) 。

• ACL走行異常：矢狀面上，ACL纖維不能平行于Blumensaat線（股骨髁間窩皮質(zhì)線）。

• ACL水腫增粗：增粗可為局限性或彌漫性增寬 ，并伴隨信號(hào)增高。

• ACL形態(tài)消失，并可見(jiàn)不均勻高信號(hào)影填充股骨髁間凹。（圖）

• 術(shù)中所見(jiàn)股骨髁間窩空虛，ACL韌帶形態(tài)消失，可見(jiàn)PCL。（圖）

• ACL形態(tài)彌漫性增粗，且不連續(xù)，局部信號(hào)增高。（圖）

• 膝關(guān)節(jié)鏡示PCL存在，并可見(jiàn)ACL的殘端。（圖）

間接征象

• 脛骨前移位：股骨外側(cè)髁中部矢狀面上，脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前方7mm以上 。

• 外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方 。

• 后交叉韌帶（PCL）角：矢狀面上，PCL向后弓形態(tài)改變，后交叉韌帶近端部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角，當(dāng)角度<105度時(shí)，提示ACL撕裂。

• 脛骨前移位：脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線的前方7mm以上 。（圖）

• 后交叉韌帶（PCL）角：PCL向后弓形態(tài)改變，韌帶近端部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角接近90度。（圖）

• 外側(cè)半月板后角裸露征：矢狀面上，外側(cè)半月板后角后緣垂直線位于脛骨后緣皮質(zhì)垂直線的后方。（圖）

間接征象

• 股骨外側(cè)髁凹陷征（Notch征）：股骨外側(cè)髁凹陷加深加大或局部骨挫傷改變 。

• 空髁間窩征：冠狀面上，股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面ACL附著點(diǎn)空虛 。

• 后交叉韌帶（PCL）單層顯示：?jiǎn)螌庸跔蠲鎴D像顯示完整的PCL。

• 外側(cè)副韌帶（LCL）單層顯示：?jiǎn)螌庸跔蠲鎴D像顯示完整的LCL。（圖）

ACL部分撕裂

• 目前，對(duì)于ACL部分撕裂的定義仍有爭(zhēng)論 ：

• a.ACL前內(nèi)側(cè)束或者后外側(cè)束撕裂。

• b.將ACL重新分解為三個(gè)功能解剖單位：后外側(cè)束、前內(nèi)側(cè)束及中間束，認(rèn)為其中任何一個(gè)撕裂都可稱為ACL部分撕裂。

• c.以ACL纖維撕裂的百分比來(lái)定義部分撕裂，其包括撕裂韌帶直徑的1/2或3/4。

• d.ACL撕裂范圍小于50%為部分撕裂。

• 臨床意義：ACL完全撕裂的患者需要進(jìn)行韌帶重建手術(shù)，而對(duì)于ACL部分撕裂的患者可以進(jìn)行保守治療，并且通過(guò)逐步的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。

• 但是，一定數(shù)量的ACL部分撕裂的患者可發(fā)展為完全撕裂，則需要進(jìn)行重建。因此在傷后采取何種治療方案，則取決于如何精確診斷損傷的程度。

ACL部分撕裂MRI征象

• MRI診斷ACL完全撕裂具有較高的敏感性和特異性，但是準(zhǔn)確診斷ACL部分撕裂卻相當(dāng)?shù)睦щy，尤其是較為嚴(yán)重的ACL部分撕裂的MRI征象與完全撕裂難以區(qū)分。

• ACL部分撕裂MRI征象可有：ACL內(nèi)部信號(hào)增高、形態(tài)異常以及不連續(xù)。

• 斜冠狀位薄層掃描：左圖顯示ACL的前內(nèi)側(cè)束斷裂，右圖顯示后內(nèi)側(cè)束連續(xù)。（圖）

• ACL近股骨端不連續(xù)，剩余ACL形態(tài)仍與Blumensaat線平行。（圖）

• 矢狀位PDW：左圖顯示走行連續(xù)的ACL前內(nèi)側(cè)束，右圖顯示ACL后外側(cè)束局部信號(hào)增高且不連續(xù)（箭頭）。（圖）

• KT-2000關(guān)節(jié)松弛度測(cè)量?jī)x

• I度： 3mm~5mm 部分撕裂；

• II度：5mm~10mm 斷裂；

• III度：>10mm 多韌帶斷裂

• 后十字?jǐn)嗔眩?/strong>脛骨后塌，向前活動(dòng)較多，但有強(qiáng)抵抗。

• 內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂：側(cè)搬試驗(yàn)陽(yáng)性。

• 髕骨脫位：恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。

• 脛骨平臺(tái)骨折：X線可有幫助，但要仔細(xì)觀察。

• 無(wú)明顯不穩(wěn)的可保守治療。

• 手術(shù)治療。

適應(yīng)癥

• 有明顯前向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)癥狀的病人（不穩(wěn)是一個(gè)相對(duì)的概念）；

• 合并其他韌帶損傷的病人（側(cè)副韌帶、后十字韌帶，半月板損傷、尤其可縫合的病人）；

• 止點(diǎn)撕脫的病人（止點(diǎn)固定）；

• 年輕，活動(dòng)欲望較強(qiáng)的病人，對(duì)于年齡較大的、可很好保護(hù)患肢的患者可保守。

• 移植材料：自體組織（髕腱B-P-B，髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半 膜肌腱等）、異體組織（跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱 等）、人工韌帶等。

• 骨道制作：經(jīng)脛骨、外到內(nèi)，輔助入路等。

• 固定方式：界面釘、Endobutton、Rigidfix、wash、門型釘、 Intrafix，肌腱結(jié)、骨檔等。

• 骨道數(shù)量：?jiǎn)问?骨道，雙束3骨道、雙束4骨道、骨道定位方式不同等 自體半腱股薄肌腱、髕腱中1/3（B-P-B）單束重建 最普遍。

• 傳統(tǒng)而經(jīng)典的單束ACL重 建已廣泛應(yīng)用，并取得良好臨床效果。 

• 骨道數(shù)隨著研究與技術(shù)的發(fā)展， 開(kāi)始了重建ACL前內(nèi)束和 后外束（PLB）的雙束重建。

• 單骨道雙束重建。

• 前交叉韌帶重建 — 殘端保留。

• 解剖重建。

• 單束解剖重建和雙束重建在恢 復(fù)ACL生物力學(xué)參數(shù)上效果相同 。

• 屈膝30°、60°膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn) 定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性相同。

• ACL三束重建。