有關(guān)高血壓的防治指南和專家共識(shí)真是多如牛毛！有不同地區(qū)的，什么美國(guó)指南、歐洲指南、中國(guó)指南；有不同視角的，比如清晨血壓管理、急診診療、患者教育、合理用藥等等。真是十個(gè)腳趾頭都數(shù)不清！

更要命的是，這些指南的內(nèi)容還不都一樣，這就很鬧心了。那么問題來，指南這么多，為啥還要再來一個(gè)“基層指南”？

正如胡大一教授所說：“治高血壓不能指望大醫(yī)院！”（點(diǎn)擊可跳轉(zhuǎn)）長(zhǎng)期隨訪、社區(qū)預(yù)防、疾病管理，這些對(duì)高血壓防治而言至關(guān)重要的工作，都只能在基層進(jìn)行。無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的“成功經(jīng)驗(yàn)”都表明，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治，基層醫(yī)務(wù)人員是治療高血壓的主要力量。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，直接決定著我國(guó)高血壓防控的整體水平。這也是，我國(guó)醫(yī)療體制改革樹立“以基層為重點(diǎn)”的衛(wèi)生與健康工作方針的原因。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓防治策略與專科門診存在差異。原因是多方面的：醫(yī)生層面，基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較欠缺；資源層面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨藥品供應(yīng)不足，醫(yī)療設(shè)施不完備；患者層面，基層醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的患者普遍為多病、共病的老年人，且通常自我保健意識(shí)不高。

這些都決定了從高血壓的診斷方法到輔助檢查，需要根據(jù)基層實(shí)際情況進(jìn)行。

新指南很好的考慮了這點(diǎn)，輔助檢查分成了基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目3個(gè)層面，便于基層醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

例如：

• 原發(fā)性醛固酮增多癥(有血壓中重度增高、夜尿增加或有乏力癥狀)，可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛固酮，以及24 h尿鈉、尿鉀；

• 皮質(zhì)醇增多癥(出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心型肥胖的高血壓患者)可查血和尿皮質(zhì)醇；

• 嗜鉻細(xì)胞瘤(出現(xiàn)陣發(fā)性血壓增高、心慌的高血壓患者)可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素，血或尿兒茶酚胺；

• 腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓(年輕、血壓增高較明顯者)可查腎素、腎動(dòng)脈及心臟超聲或腎動(dòng)脈及大血管造影；

• 睡眠呼吸暫停(夜間打鼾或有呼吸暫停的高血壓患者)可進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；

• 有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的心臟超聲、腎功能或認(rèn)知功能篩查等檢查；CT(或PET-CT)或MRI多用于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查。

有上述相關(guān)繼發(fā)性高血壓癥狀和體征時(shí)，首先是臨床癥狀和體征的識(shí)別，一般均建議轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查。

理論和實(shí)踐，永遠(yuǎn)有無法跨越的鴻溝。這里引用周鵬教授的話：“高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)在社區(qū)，但撰寫高血壓指南的人，大部分沒有長(zhǎng)期在社區(qū)待過，從頭到尾沒有社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生參與，這樣的指南，能夠良好落地嗎？”（點(diǎn)擊跳轉(zhuǎn)）

相信長(zhǎng)期在社區(qū)臨床一線工作的醫(yī)生，在面對(duì)面和患者溝通時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者會(huì)問一些很具體的問題，而這些問題在以往的指南中常常無法得到明確的解答。例如，什么時(shí)候測(cè)血壓？測(cè)幾次？左手還是右手？測(cè)之前能喝茶嗎？

新指南對(duì)理論層面的內(nèi)容進(jìn)行了簡(jiǎn)化，如流行病學(xué)、病因?qū)W等。而對(duì)操作層面的實(shí)用內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，對(duì)很對(duì)臨床中遇到的問題給出了詳盡的解答。

以往，高血壓危險(xiǎn)分層在基層難以進(jìn)行，基層醫(yī)務(wù)人員多根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。

與既往基層高血壓指南不同，新指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層分為低危、中危、高危、很高危4個(gè)層次，而不再是3個(gè)層次。一方面統(tǒng)一分層標(biāo)準(zhǔn)便于分級(jí)診療制度下臨床實(shí)踐管理，另一方面也反映出新指南仍強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管危險(xiǎn)分層的重要意義。

同時(shí)首次增加了慢性腎臟病(CKD)3期和4期參與心血管的危險(xiǎn)分層，從側(cè)面反映了CKD與心血管疾病較高的相關(guān)性，促使基層醫(yī)生認(rèn)識(shí)到早期檢測(cè)和預(yù)防CKD的重要性。

新指南仍強(qiáng)調(diào)診室血壓作為高血壓診斷依據(jù)，且更重視家庭血壓監(jiān)測(cè)(HBPM)。指南中突出強(qiáng)調(diào)了HBPM在高血壓監(jiān)測(cè)中的重要作用，并推薦經(jīng)過質(zhì)量認(rèn)證的上臂式家用自動(dòng)電子血壓計(jì)作為HBPM工具，水銀柱血壓計(jì)將逐步被淘汰。

與診室血壓測(cè)量相比，HBPM更準(zhǔn)確地反映了心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。但由于缺乏患者、臨床醫(yī)生和醫(yī)療保健系統(tǒng)的重視，HBPM的開展率仍然很低，制定能有效促進(jìn)HBPM實(shí)施的策略，將影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中高血壓的管理方式。

建立健康檔案（SOAP）首次被寫入指南，用于高血壓患者的評(píng)估。這也是新指南中疾病管理的一大亮點(diǎn)。建立SOAP、隨訪評(píng)估及健康教育，對(duì)高血壓的群體防治和長(zhǎng)期防治意義深遠(yuǎn)。