1

一、《傷寒論》“心下痞”相關(guān)條文舉例

【28】服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。

【66】 發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

【149】傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

【156】本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

【157】傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。

【158】傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，亁嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。

【161】傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

【163】太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之。

【165】傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

【244】太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也?？视嬎偕倥c之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

【273】太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞕。

【279】本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。

二、《金匱要略》“心下痞”相關(guān)條文舉例

胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。

趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。

病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。

腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。

夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖。不沖者，心下則痞。

按之心下滿痛者，此為實(shí)也。當(dāng)下之，宜大柴胡湯。

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。

嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者 宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。

氣分心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。

心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。

2

心下滿與腹?jié)M不同，為僅見于心下部位的膨滿。

心下滿與心下痞滿有時(shí)難以區(qū)別。

這些腹征為使用茵陳蒿湯、苓桂術(shù)甘湯、茯苓澤瀉湯、五苓散、茯苓飲、半夏厚樸湯等的臨床指證。

——大塚敬節(jié)

心下滿指鳩尾處膨脹的癥狀，但在實(shí)際臨床上，大部分同時(shí)多伴有抵抗、壓痛，即心下痞硬。

——藤平健

心下痞塞不通。急是緊，里頭沒有地方，感覺外邊急?！胺嗜舜┬∫律选薄＠飳?shí)比較輕微，不到大承氣湯心下硬還疼的程度。

——胡希恕

此時(shí)，心下的特征是呈整個(gè)心下部位的繃張狀態(tài)，其緊張進(jìn)一步擴(kuò)展至更下方之處，腹直肌的緊張有時(shí)擴(kuò)展至臍周圍。從肋弓下至心下部位腹直肌的緊張有寬而膨大帶有厚度的感覺，如果用手指從肋弓下緣向胸廓內(nèi)按壓時(shí)，因?yàn)榫植烤o張而不能按壓進(jìn)去。假如可以看到橫截面的話，腹直肌的寬度與厚度均應(yīng)較大，皮下脂肪層也應(yīng)較厚。

——龍野一雄

心下痞堅(jiān)比心下痞硬的程度更強(qiáng)，但也有痞堅(jiān)程度較輕而類似于心下痞硬者，也有痞堅(jiān)程度很重而接近心下石硬者，有較大的跨度。

心下痞堅(jiān)最多見于心臟瓣膜病伴心源性哮喘，但也可見于腎臟和肝臟疾病。

筆者的經(jīng)驗(yàn)，這些疾病的心下痞堅(jiān)腹征，起于劍突，下至中脘或略下，左右及兩腹直肌與肋弓焦點(diǎn)，呈大菱形狀，具有重度的抵抗感和壓痛。

抵抗與壓痛在瓣膜病癥狀加重時(shí)，會(huì)變得硬邦邦，略加觸按則感痛苦，幾乎無法進(jìn)行腹診診察。 

——藤平健

3

9歲，男孩，約從半年前開始出現(xiàn)時(shí)時(shí)腹痛，當(dāng)時(shí)體質(zhì)虛弱，投與小建中湯治療，順利好轉(zhuǎn)。3天前，外出野營(yíng)露宿，昨天回家后，流涕，訴頭痛。服用在藥店購(gòu)買的感冒藥后，出現(xiàn)嘔吐，喪失食欲，今早出現(xiàn)咳嗽，體溫也至37.5℃。

面部略呈浮腫狀，整個(gè)顏面蒼白，面頰略泛紅。脈浮數(shù)而弱，舌淡紅，胖大，苔白。

腹診：如圖所示，腹力2/5，心下痞鞕，胃部振水音，腹直肌拘攣。

治療經(jīng)過：

投與小青龍湯，2日痊愈。

小青龍湯證作為太陽病期的方劑具有特殊的位置。即在具有頭痛、發(fā)熱、脈浮等太陽病特征的同時(shí)，兼?zhèn)湮覆空袼?、心下痞硬、水樣鼻涕等脾胃虛弱與水滯證候。可以理解為具有平素脾胃虛弱、有水滯傾向體質(zhì)者，加之外邪因素而形成的特殊病像。在六病位中雖然置于太陽病期，但其病態(tài)的一部分已經(jīng)兼跨太陰病期。

方解，小青龍湯解表作用，溫脾胃除水滯作用為主的方劑其中麻黃桂枝細(xì)辛解表，麻黃、甘草開擴(kuò)氣道，芍藥、甘草補(bǔ)血促進(jìn)循環(huán)，干姜甘草溫肺脾胃益氣，桂枝、細(xì)辛、五味子、半夏、甘草止氣逆鎮(zhèn)咳。小青龍湯廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘，我們的經(jīng)驗(yàn)，特別是過敏性哮喘者多表現(xiàn)出小青龍湯方證。