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1、心悸的性質 1）以表里而論，《傷寒論》中所論心悸的發(fā)生雖多見于外感熱病過程中，但多因誤治耗傷心陽所致，邪已入里，故心悸為里證無疑。即使小建中湯和炙甘草湯證中心悸見于外感病，但從治療來看，仍以治里為主，又如第49條中因下法失當而致“ 身重心悸” ，治療則不可再發(fā)汗，而先當救里，故心悸主病在里。 2）以虛實而論，《傷寒論》太陽病篇第64條桂枝甘草湯證中說：“ 發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按” ，發(fā)汗過多，心液耗傷，陽隨汗泄，心陽不足，故病人見心下悸而喜按，喜按為虛，拒按為實，故本條心悸屬虛證，主用桂枝甘草湯溫通心陽。仲景書中治療心悸的方劑中主用溫補的居其大半，如茯苓甘草湯、炙甘草湯、小建中湯、真武湯、理中加苓湯、四逆散加桂湯等，故仲景所論心悸多虛證。病人典型表現是心悸欲得按，故以手護胸。這與導致心悸的原因多是汗下等誤治也有一定關系。只有辨清了虛實，才可避免在治療中犯虛虛實實的錯誤。 3）以寒熱而論，陽虛則寒，汗、下太過，致心陽虛，甚者陰陽兩虛，故以寒證多見。但也不乏熱癥，如《傷寒論》少陽病第264、265條，少陽病本當和解，醫(yī)反發(fā)汗、吐下，耗傷津液而致邪熱內傳，故見心悸而煩，悸而驚等證。 2、心悸的兼癥 心悸兼癥在心悸的辨證中有著重要的地位，常見的有發(fā)熱、心煩、頭眩、四肢逆冷、小便不利等，它們或單見，或多種并見，辨別這些兼癥常有助于心悸的辨證。 1）發(fā)熱：導致發(fā)熱的原因很多，如感受外邪，內傷勞倦，邪熱內盛，陰陽氣血虛弱，痰飲、宿食、瘀血內阻等。發(fā)熱可致心悸，但心悸卻不必令發(fā)熱，故心悸伴有發(fā)熱多因其他因素所致。如小建中湯證、炙甘草湯證、真武湯中出現發(fā)熱，皆因表證未解之故； 小柴胡湯去黃芩加茯苓湯證出現發(fā)熱則是因邪客少陽所致，證見寒熱往來；四逆散加桂枝湯證中可見身熱，則是因肝氣郁滯所致。 2）頭眩：見于真武湯證和小半夏加茯苓湯證，二者皆因水飲內停所致，頭為清陽之地，水飲中阻，清氣不升，濁陰不降，濁邪害清，故令頭眩。它們也有不同，前者因脾腎陽 虛，水邪泛溢，故頭眩之外還可見身瞤動、振振欲擗地，或四肢沉重疼痛，小便不利等病情較重；后者因胃虛飲停，飲氣上逆，故當與嘔吐、心下痞等同見。 3）身瞤：即身上肌肉跳動，甚者可見身體振動，見于真武湯證。身嘴動還可見于體虛的病人誤用大青龍湯發(fā)汗后，《傷寒論》太陽病篇第38條“ 若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也” 。大發(fā)汗后，陽從汗泄，津液枯少，陽氣大虛，“ 陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋” ，陽氣外虛，致筋肉失養(yǎng)。又陽虛則陰盛，陰邪來爭，陰陽相搏于筋肉之分，故見身瞤。故身瞤總因發(fā)汗太過，陽氣耗傷所致，為陽虛之重證。 4）心煩：本證有虛實寒熱不同。若傷寒二三日，即心中悸而煩，兼腹痛惡寒等癥者，乃陽氣內虛，虛熱內擾所致，治法當溫中補虛，方用小建中湯；若少陽病發(fā)汗后，《傷寒論》少陽病篇第265條說：“ 少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸” ，其中心煩乃發(fā)汗耗傷津液，邪熱內傳陽明所致，故日“ 此屬胃” 。其證還可見譫語、惡熱、腹?jié)M痛等。與前者相比，心煩為熱，屬實，治法在陽明病篇中，輕者梔子湯，重者如白虎湯、調胃承氣湯之類，兼氣虛者可用白虎加人參湯。 5）厥：即四肢逆冷。見于茯苓甘草湯證，《傷寒論》厥陰病篇第356條“ 傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥” ，其中“ 厥” 為水飲內停所致。四末者，為諸陽之本，水飲內停于胃中，則陽氣不得達于四肢，四肢皆稟水谷氣，谷氣不達故四肢不溫。病人還可見脘腹痞滿不適、小便不利等。四逆散加桂枝湯證中也可見四肢逆冷的表現，為少陰陽虛，肝氣不得條達所致，病人還可見情志不舒，脅下不適等。 6）不欲飲水：《傷寒論》霍亂病篇第386條“ 寒多不用水者，理中丸主之” ，“ 不用水” ，即是不欲飲水的意思，與五苓散“ 熱多欲飲水” 對比可知。熱能消水，病人不欲飲水，故知為寒勝，陽虛則寒，故知陽氣不足?！督饏T要略》痰飲咳嗽病篇說：“ 水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲” ，心為火臟，陽氣不足，不能消水，故病人不欲飲水。 7）小便不利：《傷寒論》太陽病篇第96條小柴胡湯證的兼癥中有“ 或心下悸、小便不利” ，治用小柴胡湯去黃芩，加茯苓。茯苓為利小便之品，故這里心悸的原因當為小便不利所致。以少陽氣機不利，水飲內停，氣化不行，小便不利，故用茯苓利水，水邪去，則心悸自寧。病人還可見往來寒熱，胸脅痞滿，不欲食等癥。真武湯證中也可見“ 腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛” ，乃因脾腎陽虛，水邪泛溢所致，故與腹痛，下利，四肢沉重等并見。此外，茯苓甘草湯證中也可見小便不利。心悸而小便不利者多為水飲內停所致。 8）嘔吐、心下痞：見于小半夏加茯苓湯證，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇“ 卒嘔吐，心下 痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之” ，因水飲內停所致。飲氣上逆故見嘔吐，飲邪留著，氣機不和，故心下痞。 9）易驚：《傷寒論》少陽病篇第264條“ 少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者， 不可吐下，吐下則悸而驚” ，少陽病吐下后見悸而驚，以少陽屬膽，其氣柔弱，不堪發(fā)散，吐下則使膽氣虛，《素問· 靈蘭秘典論》日：“ 膽者，中正之官，決斷出焉” ，膽怯則易驚，《金匱要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇日：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸” ，弱則為虛，虛則易動，復受驚擾，故發(fā)為悸而驚。與《傷寒論》中交相輝映，彼為誤治所致，此則多素體虛弱，二者都是心膽俱虛的緣故。 3、心悸的病機 《傷寒論》太陽病篇第49條誤下后出現身重心悸，其中指出心悸的病機為：“ 所以然者，尺中脈微，此里虛” ，尺脈主里，脈微為陽氣虛弱。即陽氣內虛，心失所主是心悸發(fā)生的病機。《金匱要略》痰飲咳嗽病篇第12條：“ 凡食少飲多，水停心下，甚者則悸” ，其中水停心下，上逆擾心也是心悸發(fā)生的病機?？v觀仲景全書，這兩條可為仲景認識心悸病機的綱領。另一方面，從仲景對心悸兼證的加減治療來看，如小柴胡湯證和理中湯證見心下悸、小便不利者加茯苓；四逆湯見心下悸者加桂枝，導致心悸的病機多屬陽氣虛弱和水飲內停也可見一斑。誠如成無己在《傷寒明理論》中所說：“ 心悸之由不越兩種：一者氣虛也，二者停飲也” 。 1）陽氣虛弱 病人素體陽虛，又感受外邪，醫(yī)治不得法，不當汗而汗，或汗之太過，都可使心陽內虛，以汗為心液，汗出多則心氣虛弱。又心為陽中之太陽，乃一身陽氣之主，病人素體陽虛者，雖不經發(fā)汗，若吐下太過，耗傷津液，氣隨津去，也可導致心陽內虛。《素問· 陰陽應象大論》日：“ 陰勝則陽病，陽勝則陽病” ，故陽病則陰勝，陰陽相搏，心動不寧，故見心悸?；颊叨嗫梢娦募掠矗诓豢?，頭眩，身重，舌淡苔白，脈微等癥。 雖然心悸發(fā)生的病機是心陽內虛，但因導致心悸的原因的不同和臟腑之間的相互聯系，心陽虛的同時常常還兼有其他臟腑陽氣虛弱。五行之中，火生土，子盜母氣，脾胃陽虛，水飲內停，也可致心陽氣虛，如茯苓甘草湯證；心陽根于腎陽，腎陽虛衰必然會導致心陽虛損，如真武湯證；肝應春，肝氣條達，則陽氣生長，故《素問· 四氣調神大論》言：“ 逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少” ，肝氣郁滯，也可使心陽虛弱，如四逆散加桂枝湯證。 2）飲邪內停 病人脾胃本虛，或誤治導致氣機失調，水飲輸布不能，或因飲水過多，水停心下，與心陽相搏，故令心悸。如《傷寒論》太陽病篇第127條中言：“ 太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸” ，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇：“ 食少飲多，水停心下，甚者則悸” ，及小半夏加茯苓湯，都是中焦陽氣不足，飲停心下。心下為心陽所主，心為火臟而惡水，胃失和降，飲氣上逆擾心，故令心悸?！督饏T要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇“ 心下悸者，半夏麻黃丸主之” ，是因上焦陽氣不足，津液不布，停于膈上為飲，飲氣相搏，導致心悸。 《素問· 經脈別論》日：“ 飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱” ，闡釋了飲水的正常輸布途徑與脾、肺、膀胱的關系密切。致飲的原因多種，病機也不盡一致，其中有因少陽氣機不和者，如小柴胡去黃芩加茯苓湯證：有因胃氣上逆者，如小半夏加茯苓湯證；有因脾氣虛弱者，如理中加茯苓湯證：有因肺氣不宣者，如半夏麻黃湯證。 3）陰血虧虛 病人素體氣血虧虛，或體虛失養(yǎng)，或因誤治耗傷氣血，而致陰血虧虛，心失所養(yǎng)，陰虛者，陽必湊之，陽勝則動，故致心悸，如小建中湯證與炙甘草湯證，《金匱要略》虛勞病篇“ 男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脈浮者，里虛也” 等。病人多可見面色無華，或萎黃，身體瘦弱，神疲倦怠，腹痛，四肢酸疼，手足煩熱，汗出心煩，或可見衄血，便血等癥。其中小建中湯證以營陰虧虛為主，故以桂枝湯加芍藥、飴糖和營。炙甘草湯以陰血虧虛為主，故用生地、麥冬、阿膠、人參等益氣補血。 此外，少陽病經吐、下、發(fā)汗等誤治之后出現的變證，悸而驚、煩而悸等，則為誤治耗傷津液，邪熱擾心所致；桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證中則因痰火擾心致悸。 4、心悸的治療 1）治法 “ 觀其脈證，知犯何逆，隨證治之” 是伸景辨證治療疾病的重要法則，以書中有關心悸條文來看，心悸多因汗、吐、下等誤治耗傷陽氣，令水飲內停，飲氣相搏而致心悸。 故仲景治療心悸的主要方法不外溫陽與利水，或二者兼用?；蛴薪浾`治損傷陰陽，或久病氣血虧虛者，則又當以補養(yǎng)氣血陰陽為主。 ①溫陽益氣 溫陽益氣是仲景治療心悸的第一大法。心臟恒于動，陽主動，放心動過緩或心動微弱、數而無力者，都因陽氣不足，不能鼓動心臟與血脈運行所致。又《傷寒論》中所論心悸多因感受寒邪致病，寒邪本傷陽氣；而汗法、下法等法施用不當亦傷陽氣，辨證屬心陽不足者，自當以溫通心陽為先，如桂枝甘草湯治心悸欲得按，及四逆散證見心悸者加桂枝等。 飲為陰邪，水飲內停，皆因身中陽氣不足，不能通行臟腑經絡之間，化氣行水。欲使水消飲去，非陽氣旺盛，不能去其陰寒之氣。故有溫陽與利水并行之法，如茯苓甘草湯、真武湯等。 ②利水化飲 利水化飲是治療心悸的重要治法。氣以行津，陽氣盛則津液通行。因誤治耗傷陽氣，或病人素體陽氣虛弱者，陽氣不能周行，則津液停留而為飲邪。飲為陰邪，易傷陽氣，飲停心下，心陽被傷，故心悸。凡辨證屬水飲內停者，都當以利水化飲為主，如小半夏加茯苓湯、半夏麻黃丸、小柴胡去黃芩加茯苓湯、理中湯加茯苓等。 ③滋陰養(yǎng)血 因素體氣血虧虛，或邪熱耗傷氣陰，致陰血虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸，雖陽氣也虛，但陰陽互根互用，無陽則陰無以化，無陰則陽無以生，若辨證屬陰血虧虛為主者，當以滋陰養(yǎng)血為主。如小建中湯及炙甘草湯。陰陽協和則心動節(jié)律正常，陰血虧虛者，必陽熱偏盛，其人脈象多虛數不調，如促、結代之類，以陰不涵陽之故。 雖然仲景書中所論心悸證多屬陽虛、飲停之證，故以溫陽、化飲為主。但實則絕不止以上三法，如少陽病誤汗致煩而悸者，法當清熱和胃；因火邪致驚悸者，又兼用祛痰、 鎮(zhèn)靜、瀉火等法，如桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯；少陽病吐、下后見悸而驚者，又當溫膽；炙甘草湯中用生地又兼活血化瘀之法。以上諸法，或一法獨用，或多法并用，總以辨證為準。 5、方藥 仲景書中治療心悸的方劑有11首，可分為三類：一類以溫陽為主，如桂枝甘草湯、真武湯、四逆湯加桂枝、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯；一類以滋陰養(yǎng)血為主，如小建中湯、炙甘草湯。一類以化飲為主，如小半夏加茯苓湯、半夏麻黃丸、茯苓甘草湯、小柴胡去黃芩加茯苓湯、理中湯加茯苓。 藥物共23味( 酒和蜜不計在內) ，有桂枝、附子等溫陽，白術、茯苓健脾利水，生地、麥冬、芍藥、大棗、飴糖、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血，人參、甘草益氣，柴胡、黃芩瀉熱，半夏、生姜和胃，枳實行氣，干姜溫中，麻黃通陽，蜀漆祛痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)等。 1）桂枝甘草湯 本方是仲景溫壯心陽、治療心悸的基本方，也是桂枝類方的最簡方。由桂枝四兩、甘草二兩組成，其中桂枝辛甘性溫，功能溫經通脈；甘草甘溫益氣，《名醫(yī)別錄》中指出甘草能“ 通經脈，利血氣” ，二者配合，辛甘化陽，令心陽氣盛而血脈通利，則心悸自止。 病人“ 心下悸，欲得按” ，屬心陽氣虛，故以桂枝湯去芍藥之酸寒，姜棗之走中焦，加桂枝一兩成桂枝甘草湯，以純陽之氣直走胸中溫陽通脈，藥簡而效宏。劉渡舟曾盛贊此方“ 妙在藥味單捷，又要一次服完，則藥力專一，直達病所，發(fā)揮療效” ?！端貑枴?陰陽應象大論》日：“ 氣為陽” ，“ 氣薄則發(fā)散，厚則發(fā)熱” ，此厚則發(fā)熱，有兩層含義：一是物性之厚，一是藥量之重。本方中加桂枝一兩即是取分量之重，又得甘草之和，使藥力聚胸中而溫陽，而非發(fā)表解肌?！秱摗分欣碇袦珬l下加減法有“ 若臍上筑者，? ?加桂枝四兩” ，正與此方中桂枝量相等，且桂枝加桂湯治療奔豚，陽虛者，陰必往乘之，以此觀之，則桂枝用四兩之多還有鎮(zhèn)攝下焦陰寒逆氣之功，為先發(fā)之制。 若因發(fā)汗過多致亡陽，心神浮越，或火邪亡陽致悸者，病情較重，則當與桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，方中蜀漆祛痰瀉熱，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。 現代名老中醫(yī)朱良春談到運用桂枝甘草湯治療心悸時也指出：“ 其關鍵在于桂枝用兩是否得當，若僅泥于常規(guī)，藥力不及，則難取顯效，或致無效。只有大劑量使用，方可收理想之效。余治心動過緩癥，用桂枝一般從10g的劑量開始，直服至心率接近正常，或有口干舌燥時，則將已用的劑量減2～3g，續(xù)服以資鞏固” ，從朱良春的用藥經驗也可看到仲景用方劑量之重要。當然，臨床運用桂枝甘草湯關鍵還是要辨證，患者除心悸怔忡外，一般可見胸悶氣短，頭暈目眩，脈細緩無力，或浮緩等，若辨證不屬桂枝甘草 湯證者，則另當別論。 現代藥理實驗研究顯示，本方具有良好的抗烏頭堿所致的心律失常作用，這可能是甘草的有效成分甘草酸具有抑制N a＋通道作用及桂枝溫通經脈，擴張血管，改善心肌缺血的協同效果。桂枝甘草湯在抑制ADP誘導的血小板聚集和對抗大鼠血栓形成作用方面，確實優(yōu)于單味桂枝。由此可見，桂枝甘草湯中桂枝配伍甘草，可增強其溫通血脈功效。而臨床常用本方加龍骨、牡蠣、黃芪、珍珠母等治療各種心律失常如竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏、心房纖顫、陣發(fā)性室上型心動過速、頻發(fā)室性早搏、房室傳導阻滯、心血管神經官能癥等，都取得了較好的療效。 2）炙甘草湯 本方是伸景治療心動悸的代表方。由桂枝、甘草、生姜、人參、生地黃、麥冬、阿膠、麻仁、大棗組成，以清酒七升，水八升，煮取三升。方中桂枝、生姜辛溫走散，溫心陽，通血脈；生地、阿膠、麥冬、麻仁養(yǎng)心血，滋心陰，充血脈；人參、甘草、大棗補心氣，益脾氣：清酒辛熱，通血脈而助藥力。諸藥合用，使氣血充足，陰陽調和，則悸止脈復，故本方又名“ 復脈湯” 。 本方具有益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之功，因方中溫陽與養(yǎng)陰的藥物同用，歷來醫(yī)家的說法不盡一致。如清代醫(yī)家柯琴說本方是滋陰之主方，“ 故用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學滋陰之一路也‘’。徐彬則以為方中陽藥也不可或缺：“ 脈結是營氣不行，悸是血虧而陰無所養(yǎng)，營滯血虧而更出汗，豈不立槁乎?故雖行動如常，斷云不出百日，知其陰亡而陽絕也。人參、桂枝、甘草、生姜，行身之陽；膠、麥、麻、地，行身之陰；欲使陽得復行陰中，而脈自復也。后人喜用膠、地等而畏姜、桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶?‘’ “ 陰凝燥氣，非陽不能化” 一語，可謂道出了炙甘草湯中用諸陽藥的真諦。 有人以本方中生地、大棗用量尤重，且方中陰藥居多，故當是以滋陰為主，生地當為君藥。卻不知仲景既為本方取名“ 炙甘草湯” ，自有其用意。 第一，本方所治心動悸證為陰陽血氣俱虛，觀《傷寒論》中第29條，陰陽俱虛證用 桂枝湯誤治之后，先用甘草干姜湯復其陽，后以芍藥甘草湯和其陰，先復陽而后和陰，此一定之法度。則炙甘草湯方雖陰藥與陽藥并用，但以溫復陽氣為先可知。 第二，甘草干姜湯、芍藥甘草湯二方中炙甘草用量都是四兩，甘草瀉心湯中甘草也是四兩。為什么這些方都要重用炙甘草?近代名醫(yī)金壽山道出了其中的奧旨，“ 仲景用附子，都為溫陽而設，目的在回陽救逆。具體來說，治四肢厥逆，用附子必配以甘草，甘草為治四肢厥逆之首選藥，凡以四逆名方者，不論寒、熱、虛、實，方中都用甘草，如四逆湯、四逆散、當歸四逆湯的觀念。雖不以四逆名方，而見四肢厥逆證者，方中多數用甘草。四逆湯方以甘草居首列，決非偶然?？梢姼什菀晃端幨菑娦膹兔}之要藥?！?而《名醫(yī)別錄》中載甘草：“ 通經脈，利血氣” 也可資佐證。既然陰陽血氣俱虛之心動悸證當以溫復陽氣為先，而炙甘草又正是“ 強心復脈之要藥” ，那么炙甘草湯為本方之君藥 自然不言而喻了。 炙甘草湯以炙甘草為君藥的涵義的另一半則為清代號稱醫(yī)中“ 國手” 的葉天士所道出，且理無二致?！杜R證指南醫(yī)案》中言：“ 理陽氣當推建中，顧陰液須投復脈，乃邪少虛多之治法” ，他將炙甘草湯去姜、桂、酒治療溫熱病后期陰液耗傷之證，可謂善用仲景方之第一人?！稖責嵴摗分姓f：“ 再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意” ，“ 甘守津還” 正是仲景以甘草為君的另一層含義。故仲景炙甘草湯以炙甘草為君實兼復陽與復陰兩任，試問，舍此一味，有第二藥可堪此重任乎?是仲景百十三方用甘草七十二者也。 現代對炙甘草湯的研究及臨床應用都很廣泛。理論上，如有人認為唐以前的生地黃是現在的鮮地黃，若經曬干后，大概也只有四兩左右，故而認為僅以生地在炙甘草湯中用量最重而以之為君藥的說法是站不住腳的。值得參考。又歷代皆以方中麻仁當是火麻仁，清代醫(yī)家柯琴則以為當是酸棗仁之誤，朱氏等人從藥名、源流、藥理藥化及臨床應用等方面對炙甘草湯中麻仁的原材料進行考證，認為原書所載麻仁當以黑麻仁為是” 。 對本方抗心律失常的作用也從多方面進行了實驗研究。陳氏等人通過實驗顯示甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷為炙甘草湯中抗心律失常的主要有效成分及部位。三者合用能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌心奮性，明顯延長大鼠離體左心房肌功能不應期，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常，而缺少這3種成分的炙甘草湯作用明顯低于炙甘草湯全方。炙甘草湯能降低氯仿誘發(fā)小鼠室顫發(fā) 生率，縮短烏頭堿誘發(fā)大鼠心律失常持續(xù)時間，降低烏頭堿誘發(fā)大鼠室速和室顫發(fā)生率， 降低結扎大鼠左冠狀動脈前降支誘發(fā)心律失常的發(fā)生率 。炙甘草湯對caCl 2和BaCl 2所致的快速性心律失常有良好的防治作用，且存在一定的量效關系口“ 。大量的實驗研究證明，炙甘草湯確有抗心律失常作用的物質基礎，對各種心臟疾病所致的心律失常均有較好的療效，且藥理作用廣泛而持久 。 臨床應用本方加味治療陣發(fā)性房顫、室性早搏、冠心病心律失常、病態(tài)竇房結綜合征、心力衰竭并發(fā)房顫的心律轉復等都有較好的療效。朱氏以炙甘草湯化裁治療期前收縮102例，結果顯效47例，有效37例，無效18例，總有效率82．5％。并且發(fā)現在心悸患者心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽虛弱、心血瘀阻、水氣凌心等六型中，本方對水氣凌心、心血瘀阻兩型療效較差，故炙甘草湯用于治療心陰心陽兩虛的證候比較適合。可作臨床應用本方治療心悸的參考。此外，本方對病毒性心肌炎所致心臟異位起博點的興奮性早搏有抑制，能調節(jié)心臟傳導功能，改善心搏出量和減輕心肌損害程度，提高機體應激能力。病毒性心肌炎常見于外感熱病早期，臨床以心悸、胸痛等為主要臨床表現，由此可見仲景原文“ 傷寒，脈結代，心動悸” 中“ 傷寒” 二字并非漫無所指，炙甘草湯并不僅僅用于熱病后期氣陰兩傷的時候。 3）真武湯 《素問· 熱論》篇日：“ 巨陽者，為諸陽之屬，其脈連于風府，為諸陽主氣” ，故傷 寒一日，太陽受之，風寒之邪客于太陽之表，法當汗出而愈。足太陽膀胱與足少陰腎相表里，不當汗而汗，或汗出太過，若內傷少陰陽氣，腎主水，腎陽不足，則氣化不行，水液內停，在上可見頭眩，心悸，咳，嘔諸癥，在下可見腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利，下利等癥。水氣相博，故見身瞤，振振欲擗地。各種見癥總因腎陽不足，水液內停所致，治當溫陽利水，標本兼治。桂枝力薄走上而善通心陽，此為腎陽虛，故非桂枝甘草湯、茯苓甘草湯等可以為功，必用大力之附子溫下焦元陽，啟生發(fā)之氣，同時以茯苓、白術二味健脾利水，生姜和胃散水，芍藥和營斂陰，通經脈而利小便。五味相合，陽氣周而水邪去，心悸止。 真武湯也是臨床較常用于治療心悸的方劑之一，多加味或與五苓散、葶藶、生脈散等合用于治療心悸屬陽虛水泛之重證。如肺心病合并右心衰或充血性心力衰竭等。實驗研究方面多是對其強心利尿的研究，較少有關真武湯抗心律失常的研究。其中對真武湯治療心悸重證的機制的研究，如真武湯溫陽化飲，能有效降低肺心病并右心衰時腎素、醛固酮及心鈉素的含量，從而改善肺心病并右心衰時肺動脈高壓及水鈉代 謝異常的情況，達到延緩肺心病右心衰的產生和改善右心衰程度的作用。真武湯加味治療CH F患者，可改善其內皮依賴性血管舒張功能，且與ACEI類藥效相當。都顯示了真武湯在治療心悸的機制方面決不僅僅止于抗心律失常作用，而是多方面的，能起到標本兼治的作用。 此外，也有人對方中生姜和芍藥的用法進行了探討。實驗研究表明用真武湯用生姜比不用生姜的利尿作用大2倍，印證了“ 生姜辛散水氣” 的理論。但大量臨床實踐又證明，用于姜兼顧脾陽，更符合脾腎陽虛的病機，臨床療效也更好，但目前尚無對用干姜及用生姜的差異進行臨床比較或實驗研究，如脾陽虛表現明顯，見便溏、納呆、脘腹冷痛等，則用干姜溫補脾陽，脾腎兼顧；若水氣泛溢為主，如水腫明顯，則可重用生姜(20～50g)發(fā)越水氣。不能僅從藥理或實驗研究角度，赤芍可擴張血管，改善循環(huán)而有利于強心，就認為當用赤芍。方劑的配伍關系至關重要，應從各藥的配伍關系來理解真武湯的配方奧妙，白芍可益陰血，以調和陰陽。又可舒緩筋脈，通利血氣；白芍配伍白術還可調理肝脾；且白芍之陰柔尚可制附子之溫燥，生姜之辛散。陽虛水泛較重時附子、生姜一般用量較大，有白芍之制，則不至引起弊端，這些都是赤芍所不能代替的?。 4）小建中湯 本方既用于治療傷寒二三日，心中煩而悸，也用于治療虛勞里急而悸，是異病同治。雖見證不一，但二者的病機卻是相同的，都是因中氣虛弱所致，如吳謙說：“ 傷寒二三日，未經汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調營衛(wèi)也” ，尤在涇言：“ 是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立，是故求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也” 。故都以小建中湯溫中補虛。 本方由桂枝湯加芍藥三兩、飴糖一升而成，變解肌之方為補中之劑。方中飴糖為君， 甘溫質潤，溫中補虛；輔以桂枝溫中散寒，芍藥和營緩急；炙甘草為佐，補中益氣，合桂枝而溫陽，合芍藥養(yǎng)陰，使陰陽調和而中氣立；姜、棗為使，調和脾胃。六昧相合，使中氣立，陰陽合，肝脾調，腹痛止，心悸寧。 小建中湯證原文說：“ 傷寒二三日，心中煩而悸” ，有人以此將其應用于臨床治療病毒性心肌炎，取得了較好的效果。劉氏等發(fā)現小建中湯適用于氣血陰陽俱虧但以虛寒為主的心悸病人，適用于“ 脈遲緩” 的心悸病人。應用小建中湯，桂枝與白芍的比例及飴糖的使用是該方劑有效的關鍵。桂枝與白芍的最恰當的比例為1：2，方中的飴糖是不可或缺的關鍵藥物，很多醫(yī)生在使用小建中湯時忽略飴糖是不正確的。另外，所有的使用小建中湯有較好效果的病人，都是在服藥后的第一周內即已明顯見效。這些都為小建中湯治療心悸的臨床應用提供了有益的參考。 5）茯苓甘草湯 本方用于治療厥而心下悸，與四逆散加桂枝證同中有異，四逆散加桂枝以四肢厥冷為主，故以四逆散疏肝解郁，加一味桂枝溫陽；茯苓甘草湯所治厥證雖也見四肢厥冷，但心悸卻因水停心下所致，故“ 宣先治水” ，以水飲之性流動不居，若先治厥，則恐厥不回，而又添下利之證，“ 不爾，水漬入胃，必作利也” 。方中重用生姜三兩溫胃散水，佐以茯苓健脾利水，桂枝甘草溫通心陽，寧心止悸。 本方與真武湯雖都為利水寧心之劑，但因病機不同，故治法也大有別。真武湯所治心悸乃因腎陽不足，陽虛水泛，上逆犯心，而致心悸；此則因胃陽虛弱，水飲停留所致。故前者主用附子以溫腎陽化氣行水，輔以生姜溫胃散水；此則主以生姜溫胃散水，輔以桂枝溫通心陽。 6）小柴胡湯去黃芩加茯苓 小柴胡湯功以和解少陽氣機為主，本不治悸。但手少陽三焦經主通行元氣，足少陽 膽經主升發(fā)陽氣，故《素問· 六節(jié)藏象論》日：“ 凡十一臟，取決于膽也” 。由此可見，少陽二經專主氣化。氣與津不可須臾離也，若少陽氣機不通，氣化不行，則津液停滯而為飲邪，若水飲停留心下，上搏心氣，也可致悸。水飲停留，更阻氣化，故可見小便不 利。仲景書中，凡心下悸與小便不利并見者多因水飲停留所致。治當和暢氣機，利水寧心，故以小柴胡湯去黃芩之苦寒，調少陽氣機，加茯苓一味利水化飲。 本方與四逆散加桂枝所治心悸證雖都因肝膽氣機不利所致，但本方重在少陽膽氣不行，而致水飲停留，故以小柴胡湯去黃芩加茯苓調暢氣機兼利水邪；四逆散加桂枝則重在少陰陽氣不足，肝氣不暢所致，故用四逆散加桂枝條達肝氣兼助心陽。 臨床小柴胡湯治療心悸的報道很少，但從小柴胡湯治療“ 往來寒熱，發(fā)作有時” 出發(fā)，治療心悸定時發(fā)作的案例也頗具巧思。 7）四逆散加桂枝 本方所治心悸乃因少陰陽氣不足，肝膽失卻溫煦所致。肝應春，主升發(fā)，若氣候寒冷，則陽氣不發(fā)，反郁在里，四肢者，諸陽之本，故見四肢厥冷。心悸與四肢厥冷并見，故知乃陽氣不足之故，而非小柴胡湯去黃芩加茯苓證為水飲內停所致，故于四逆散條達肝經氣血中，加桂枝以溫通心陽。 現代實驗研究顯示四逆散也有一定的抗心律失常作用。四逆散有抗氯化鈣和氯仿．腎上腺素誘發(fā)的實驗性心律失常作用，且對冠心病早搏患者有較好的療效。同時也有一些用四逆散加減治療室性早搏、膽心綜合癥等以心悸為主要表現的疾病的臨床報道。 8）理中湯加茯苓 理中湯用于治療霍亂屬寒者，吐下重傷津液，氣隨津脫，中焦陽氣虛弱，故病人當 見不渴，不欲飲食，倦怠少氣等癥。治用參、術補中益氣，甘草、干姜溫陽復氣。脾胃 既傷，則津液運化失常，停于心下，飲氣相搏，見心下悸而小便不利，故于理中湯中加 茯苓利水寧心。 本方所治心悸與小建中湯及茯苓甘草湯所致心悸都因中焦陽氣虛弱所致。但理中溫陽益氣之功較著，用于霍亂等急癥吐下耗傷津氣后導致的心悸始為相宜；小建中湯重于溫中補虛，于氣血虛弱之人較宜；茯苓甘草湯則重在溫胃散水，常用于治療因一時過飲或發(fā)汗所致胃陽空虛，水飲內停所致的心悸。 9）小半夏加茯苓湯 本方所治心悸是因膈間有水，胃失和降所致，病人尚可見嘔吐、頭眩、心下痞等癥。 故重用生姜、半夏和胃降逆化飲，茯苓利水寧心。 10）半夏麻黃丸 在仲景治療心悸的方中，惟有本方是丸劑，一般來講，湯者，蕩也；丸者，緩也。 故本方所治心悸病情較緩，不若桂枝甘草湯或炙甘草湯等急?；蛘弑痉剿尾∽C非湯劑可以奏效，故用丸劑。方中取麻黃、半夏等分，煉蜜為丸如小豆大，日服三丸。其中麻黃發(fā)陽，半夏化飲，故本方大要治飲。對于痰飲的治療，仲景提出了明確的治則，即“ 病痰飲者，當以溫藥和之” ，代表方劑如苓桂術甘湯和腎氣丸，故葉天士有“ 外飲治脾，內飲治腎” 之說。甚者可予葶藶、己椒等攻逐之劑。麻黃半夏丸顯然與苓桂術甘湯類相合，而非意在攻逐。但仲景對半夏麻黃丸的主癥敘述過簡，雖然，以方測證可知為化飲寧心之類，若欲求甚解則不可得。返觀《金匱要略》痰飲病篇第l l 條“ 膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱， 背痛腰疼，目泣自出，其人振振身明劇，必有伏飲” ，第8條“ 夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大” ，第9條“ 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已” ，第10條“ 胸中有留飲，其人短氣而渴” ，綜合以上幾條可知，半夏麻黃丸證很大程度上當屬膈上病痰，因痰飲伏留于胸中，非吐下可去，邪氣深藏，補之也不得力而猶恐礙邪，故以麻黃輕清入胸中宣陽化氣，半夏辛溫苦降化去其痰邪，漸宣漸化，而使痰飲盡出。本方配伍之妙，尤在涇可謂得其中三昧，他說：“ 此治飲氣抑其陽氣之法。半夏蠲飲氣，麻黃發(fā)陽氣，妙在作丸與服，緩以圖之，則麻黃之辛甘，不能發(fā)越津氣，而但升引陽氣；即半夏之苦辛，亦不特蠲除飲氣，而并和養(yǎng)中氣，非仲景神明善變者，其孰能與于此哉” 。但臨床應用本方治療心悸已很少見。 僅列以上較明確指出為治療心悸的方劑，以明仲景治悸之大要。當然，若于無字處求，則仲景治療心悸的方劑絕不止于以上 方，他如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、茯苓四逆湯、苓桂術甘湯、苓桂味甘湯等皆可治療心悸。 |
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