陳修園曰:謂脈為有憑,而又似乎無憑;謂脈為無憑,而又鑿鑿乎有憑。古人以脈搏分二十七種,分配于左右手六部,未免荒誕無實(shí),無怪陳氏所云不足憑者。吾人從科學(xué)上推測(cè),知脈之跳動(dòng),本乎心房之張縮。浮大者為血行之抗進(jìn),細(xì)弱者為血液之衰減。此彰名較著者也。若以體象分二十七種,以臟腑分配左右手六大部,有誰看見。又有何確實(shí)證據(jù),不過憑三個(gè)指頭去摸,信口糊道出來。你摸著說是浮脈,病在肺部。另換一個(gè)人去摸,他摸著說是洪脈,病在心部,究竟是洪是浮,在肺在心,沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)。即用一個(gè)老練多年的醫(yī)師,從中判斷,亦不過斷定在浮洪之間,究竟沒有解釋一件真真確確的理論,即或自造自辨,只余蜃樓海市,茫無涯際而已。我們要知道診脈的工作,是應(yīng)證望聞問切的工作。所以古人不把診脈居于前,而把切字居于望聞問之后,可想而知。

有胃無胃,下指即知。脈之來源在于心血之滿足,脈之跳動(dòng)在于循環(huán)之活潑,若下指枯澀,是來源絕矣。剛躁不純,是營養(yǎng)滅矣,謂之無胃。無胃者,無中和生生之氣也，不死奚待。更有代絕散亂,魚翔蝦游,雀啄屋漏等,皆統(tǒng)于無胃之內(nèi)耳。

醫(yī)林改錯(cuò)謂血即氣管,脈之動(dòng)靜,即氣之往來,有外感則氣來粗暴,脈即浮數(shù),內(nèi)傷則氣來虛微,脈即遲緩,是不然。愚嘗考諸生理學(xué)說,謂脈之原動(dòng)力乃在心房,心房一弛一張,脈即一動(dòng)再動(dòng)。心房之張也,肺中清血入心,靜脈之濁血亦入心。心房之弛也,上心房之濁血入肺,下心房之清血輸入于動(dòng)脈,而心房之門有倒瓣,脈管之內(nèi)有栓塞,血不得倒行。于是心房弛張不已,脈管搏動(dòng)亦不已。每一搏動(dòng),因不得倒行之故,且前行有勢(shì)力,乃直達(dá)于微絲血管。蓋大脈管內(nèi)之血,不過為血行之路徑。至血效用,全在微絲血管之中。微絲血管無乎不達(dá),斯無所不養(yǎng)。人身有血之目的,自當(dāng)在此。故大脈管之血,非重要部份。假使脈管不動(dòng),則不能送血至于微絲血管,而營養(yǎng)目的不能達(dá),此所以必須動(dòng)也。若遇外感,則何故浮數(shù),蓋循環(huán)脈搏,由內(nèi)部以達(dá)于淺層,一往順利。若有滯障,即起抵抗。浮數(shù)者,因風(fēng)寒壓迫,脈搏向外亢進(jìn),取反攻之勢(shì)也。內(nèi)傷何故遲緩,乃心部來源不足,循環(huán)松懈,推行無力故也。王氏謂氣管之盛衰,誤之大矣。

古稱脈得七八至為關(guān)格多死,殊不盡然。憶族伯用賓,與人爭(zhēng)怒,病請(qǐng)愚治,脈七八至以上,竟無恙。又一人濕氣滯痛,脈亦七八至,后痛愈脈亦平。婦人臨產(chǎn)時(shí),脈亦七八至,具不可概執(zhí)為死癥。要知怒則氣壅,痛則不通,產(chǎn)為離經(jīng),皆有此等脈,可以無慮。惟病后或無故見此脈者,又不可同日而語也。

脈有反關(guān),如診兩手無脈,必令其覆手于手背推尋之,然有兩手反關(guān)者,有一手反關(guān)者,冷廬醫(yī)話,載吳郡某醫(yī),有聲于時(shí),一達(dá)官新納姬人,忽患心痛,痰涌手厥,某診其兩手無脈,辭不治,易醫(yī)診脈,知是反關(guān),一劑而愈。某之名望頓減。愚診族兄戒三之母孫孺人,右手有脈,左手無脈,正躊躇間,孺人曰:我左手脈在手背,以前之醫(yī),均謂我左手為反關(guān)脈,愚尋之果然,始信反關(guān)脈乃如此也。

近人惲鐵樵曰:經(jīng)言脈行數(shù)時(shí)一止名曰促,脈行遲時(shí)一止名日結(jié),脈止不能自還者謂之代，后人又以脈歇止有一定次數(shù)者謂之代,蓋所以別于促結(jié)二脈也。然澀脈不勻整,亦是促結(jié)代之類。不過澀脈僅僅遲數(shù)不勻,并無歇止。若促結(jié)代三種脈搏皆勻整之中時(shí)一歇止,則甚分明。準(zhǔn)之脈起落,由于心房弛張之原理,是脈之歇止,心房弛張有頓挫也。心房照例不得有頓挫,須臾不動(dòng)，可以致命。西醫(yī)籍謂之心房瓣膜閉鎖不全,其理由甚充足。蓋瓣膜之為物,血前行則開,血倒行則閉。心房之弛中窄,輸血入脈,心房之張中空,受血于肺(此僅言清血,其濁血由靜脈入肺者,同是張弛作用）。籍無瓣膜,心房張時(shí),血安得不卻行。惟其脈管中血,微逾于脈管所能容之量,而又不能卻行,然后馳張有力,乃能輸血直至微絲血管。假使瓣膜閉鎖不全,血得倒行,即有一部份為心房輸出之血,仍復(fù)還至心房。如此者則脈有一歇止。既有還入心房之血,脈管之緊張者,得稍緩弛。故第二次心房弛張時(shí),其閉鎖仍得完全,脈乃不復(fù)歇止,必經(jīng)過多次弛張,脈管中血漸積漸多,至瓣膜不能閉鎖完全時(shí),然后再有歇止。故此病之甚者,脈三至一歇止,五至一歌止。其較輕者,則經(jīng)數(shù)十至乃有一歇止。

今而后知代脈非遽為死癥,乃心房瓣膜閉鎖不全也。丙子春腦膜炎遍鄉(xiāng)村,鄉(xiāng)人王曉山不豫,微惡寒發(fā)熱,愚診其脈,三五動(dòng)有歇,與荊防發(fā)散之劑,謂之曰:脈有歇止,蓋代脈也。服此藥愈者幸也,否則恐有不利,后竟無恙。明年族人迎春,癥脈悉與上同,與桂枝湯一藥而愈,可見微惡寒發(fā)熱,稍有不豫之癥,乃循環(huán)滯礙之表現(xiàn),非外感之表現(xiàn)也。藥用辛散,足以疏通脈管,刺激神經(jīng),又何為不豫哉。

族叔詠梅,與家嚴(yán)為總角交,年六旬余,素體豐肥,一日令愚診其壽脈,得五六動(dòng)一歇止,向顴骨鼻準(zhǔn)頭均有紅色,愚請(qǐng)慎勿遠(yuǎn)行,恐得卒中。參芪必時(shí)服不斷,梅叔始而懼,繼因某醫(yī)診之,謂脈有壽征,反笑愚為荒妄,數(shù)月后果一中而逝,蓋梅叔素嗜肥甘。外雖豐隆,內(nèi)實(shí)空乏。鼻準(zhǔn)頭兩顴骨均有紅色者,相火已露,此非心房瓣膜栓塞,徒事疏通之力可愈,乃來源滅絕,雖參芪無用也。

鷂子湖胡坤山,寓武昌裕華里下,以農(nóng)圃為業(yè),其大媳年二十余,病濕溫,愚診其脈三五動(dòng)有歇止,初疑澀脈,久候之幾不復(fù)還,癥見內(nèi)喜熱飲而外赤身,此內(nèi)閉外脫也。與芳香開竅之劑得小愈,而脈仍如舊,人事癡妄,其翁站甚喜之,愚曰無須。以癥象外欲赤身內(nèi)喜熱飲,似為格陽,宜用溫補(bǔ)。令人事癡妄,胸膈悶懣,脈現(xiàn)代絕,雖得小愈，以神色察之,非真愈也。乃余光返照之候,過一二日再定吉兇,明日竟逝。足見心房瓣膜閉鎖,不能復(fù)開者乃如此也。

愚三媳徐女蓮川,系故人徐少欽之三女,年十一,父母早故,依祖母為活。庚午三月,患腦癰甚惡,時(shí)愚應(yīng)聘湖北救濟(jì)院施醫(yī)所應(yīng)診,自用仙方活命飲,淮芪、黨參各用至兩余,服三四劑愈,惟足臁瘡猶有余恙,是年冬其祖母謝世,兒來愚家,辛秋值洪水泛濫,愚亦避水遷徒,與拂逆相值,累兒在震環(huán)細(xì)紗間傭工,數(shù)日足瘡復(fù)發(fā),微覺頭痛,亦不寒熱,因舊恙瘡疥之疾,稍未留意,逾二日漸不食而渴,乃診其脈,得散亂無胃,遂驚惶失措,服滋陰降火藥三帖不應(yīng),而反戴陽，舌干而渴,自疑心中多故,下指不實(shí),轉(zhuǎn)請(qǐng)黃安張瀛峰先生診之云:脈六七至,或三五止有歇止,乃代結(jié)脈也,惟有用景復(fù)脈湯可愈。愚亦竟用之,仍不效,不幸于冬月初五日而殤。兒閑靜少言,舉止有大家風(fēng)范，遇人極和藹可親,死后人多婉惜,愚為哭以詩云:

嗟兒無祖又無親，

虛度人間十一春。

工作每因貧苦累,

積勞原為夜傷神。

幽嫻堪比盤中玉,

愛惜何殊掌上珍。

記憶去年伊祖訓(xùn),

幾回疏忽不生嗔。

涼秋瘦骨影難堪,

況復(fù)中焦不任餐。

洪水逼人偏汝健,

朔風(fēng)吹雪減兒歡。

前年讖語隨尊沒,

此日愁懷絕世難。

愧我枉操生死術(shù),

良醫(yī)空有返魂丹。

病中忽忽兩旬過,

痛楚悲哀可奈何。

枕畔倩人依汝坐,

夜深頻語被狂魔。

添茶換水更難盡,

呼母喚爺淚尚多。

似此定因前世罪,

勸兒早逝莫相磨。

一棺相送淚潸然,

勞燕紛飛各一天。

姊妹生憎離別苦,

親娘死合露珠圓。

嗟予薄福都成夢(mèng),

嘆汝無端已作仙。

應(yīng)囑來生早修道,

莫留幻影到人間。

此代脈死證之一征也。

傷寒論云:陽病見陰脈者死。此語甚有確驗(yàn)。戊辰夏家有孚之妹,嫁劉宅已近一周,因避亂武昌,適小產(chǎn)為醫(yī)所誤,癥變發(fā)狂譫語,大聲高呼,歌笑跳舞。武昌名醫(yī)遍治不效,又送西醫(yī)院診之亦無效。愚診脈得遲緩,遂謂之:病與脈違,恐犯陽癥見陰脈之險(xiǎn)。逾二日果逝。又武昌武勝門外惠孚米號(hào),工人老陶,病濕溫,胸閉長熱不退,汗多肢體酸痛,然脈得沉細(xì)而伏,與宣陽利濕，開竅化濁之劑,脈卒不宣,知內(nèi)閉外脫。令送之回鄉(xiāng),歸至半途而死。二癥可為陽病見陰脈之征驗(yàn)。

陽癥見陰脈,不可錯(cuò)認(rèn)。有三陽熱病而見微弱之脈者,以邪熱抑遏,不得外達(dá)。但觀其癥現(xiàn)熱候，即隨癥而用藥,不可拘泥。此舍脈從癥之法也。

革脈形如鼓革,久病得之,大非吉兆。婦人產(chǎn)后,男子吐血,不宜見此脈,亡血之表現(xiàn)也。一婦產(chǎn)后足癱聲啞,遺屎尿不知,與之食亦不拒,六脈弦革,百醫(yī)不效,半年而死。

虛癥之脈,最忌強(qiáng)旺。如肌瘦人汗多時(shí)熱,脈強(qiáng)旺有力者,乃肝風(fēng)欲動(dòng)之勢(shì),數(shù)日后必發(fā)痙死(嗜鴉片者,終年多有之）。

喻嘉言曰:脈者氣血之先。仲景于津液內(nèi)亡之脈,名之曰結(jié)陰代陰,又名無陽。原有至理,何可不知。聊為四言俚句,以明其義。

胃藏津液,水谷之海,

內(nèi)充臟腑,外灌形骸。

津多脈盛,津少脈衰,

津結(jié)病至,津竭禍來。

脈見微弱,宜先建中,

汗則津越，下則津空。

津耗脈結(jié),不可妄攻，

小便漸減，大便自通。

陽明內(nèi)實(shí),急下救焚,

少緩須臾,津液無存。

陽明似實(shí)，稍用調(diào)承,

驅(qū)熱存津,此法若神。

腎中真陽，陰精所栽。

胃中真陽，津液所胎,

陰枯津盛,冽泉可溉。

陰精衰薄，瓶罄罍哀。

何謂結(jié)陰,無陽脈闔。

何謂代陰,無陽脈奪。

經(jīng)揭無陽,津液欲竭，

較彼亡陽,天地懸闊。

愚亦有五字義云:

脈與癥不對(duì),

醫(yī)者宜注意,

不可過守常,

亦不可太泥。

濕脈多澀濡,

痛脈多壅閉。

惟其脈不平,

診時(shí)心宜細(xì)。

代結(jié)見病后,

得之恐非利。

若逢霍亂痧,

方可不足慮，

(霍亂諸痧,氣血壅閉,多見代結(jié))

陽病見陰脈,

不死病必劇。

（陽病宜見陽脈,陽病而見陰脈,必系外邪內(nèi)閉）

傷寒逢此者,

必系瘟疫類。

(傷寒脈必浮緊,如癥現(xiàn)傷寒,脈見沉伏緩諸脈,必系熱毒內(nèi)閉最深，當(dāng)從瘟疫治之)

胎產(chǎn)見此脈,

狂譫多關(guān)系。

(胎產(chǎn)脈宜洪而流利,氣血兩旺之征也。若見沉澀濡緩為氣竭血閉,狂譫無陰）

陰病見陽脈,

雖曰有生氣,

要知久病逢,

方為病已退。

初起而得之,

須防邪氣聚。

醫(yī)能通此道,

治病無差異。

六脈沉伏或遲濡細(xì)澀,而癥見發(fā)熱頭痛,無汗無寒者,非傷寒也。乃火邪內(nèi)郁,不得發(fā)越,乃陽盛格陰之候,或陽極似陰之癥也,投以熱藥必死。又不可以陽癥見陰脈而不治,宜仿內(nèi)經(jīng)滅郁宜之義,或直折之亦可。

病欲脫絕之脈,必浮大弦鞭,急服二甲湯、挽脫湯、生脈散、炙甘草湯、黃連阿膠湯,服后脈靜者生,脈仍舊者死。予診漢口李翁,服二甲復(fù)脈湯至七八劑,延半月后而左三部之脈仍舊,固知其不救,卒以脫亡。

脈象如內(nèi)經(jīng),只以浮沉緩急大小滑澀八法,辨表里寒熱虛實(shí)順逆,即于八脈分對(duì)待(如浮沉滑澀,相對(duì)待之義),微甚(如微浮甚浮,微沉甚沉之類),懸絕(如太過至三倍四倍，不及正一至二至絕無之類)之三等,以察病之進(jìn)退順逆死生,何其精且約乎。及仲景以陰陽分脈為十,以大浮數(shù)動(dòng)滑為陽,沉澀弦微為陰。診陰陽之法,又莫過于此。迨叔和興,推脈象為二十四,撰出七表八里九道之名,后人又增至二十七,愈多則愈亂矣。陳修園謂脈不足憑,僅以四大綱為要,余宜刪削,蓋有由來矣。

本文摘自《臨床實(shí)驗(yàn)錄》