之前我們有篇文章就叫《咳嗽小談》，（鏈接：小談止咳化痰藥）就談了常見咳嗽的一些臨床癥治，并不是說就把所有的咳嗽都全面的概括包含在內(nèi)了，《內(nèi)經(jīng)》就說了——五臟六腑皆令人咳，對于一些不常見的咳嗽，比如脾咳——比如脾虛痰濕咳嗽，可能用二陳湯加減；或者腎咳——比如腎虛，腎不納氣之類的導(dǎo)致的，可以用黑錫丹；肺臟本身的咳嗽，可能用九仙散，或者是補肺阿膠湯這些方。當然還有心咳，比如火克金，所以多是清心火為主，清心保肺。然后就是肝咳——肝臟引起的咳嗽，多跟肝氣有關(guān)，就有的是木旺金囚，有的是肝氣上沖，我今天就正好遇到了一個很典型的肝咳病人。同時整個就診過程也有一些包括醫(yī)患交流等其他方面的一些反思。

我坐診的時候，突然來個患者和她老公，35左右的樣子。她上來先說：我是來看那個咳嗽的，然后我問了咳嗽多久了，然后她說三個多月了啊，是感冒引起咳嗽嗎？她說是，然后有沒有痰，她說不怎么有痰，然后問白天咳得厲害、晚上咳得厲害的時候，回答是：都咳，但晚上會厲害一些，咳的睡不著覺，而且會咳的吐，咳嘔咳吐。同時我看她臉色比較差，面色青紅不接的，望診來看就是說中診上肝郁不舒的那種狀態(tài)，并且在面診的乳腺點有異常，我問她乳腺有沒有問題，她否認了。她否認了就否認了，這也很正常，因為中醫(yī)看病就像扁鵲在見蔡桓公一樣，就很多問題都是先有趨勢，不一定形成，或者還沒到發(fā)現(xiàn)的程度。這個問題主要是增生、結(jié)節(jié)、纖維瘤那些問題，倒不是很大。

然后就把脈看舌。夫妻倆進來的時候看我很年輕，我要把脈的時候回她有問一句：“誰看？你看嗎？”我說是我看，我就是大夫，然后她就伸了手。脈象來看，肺脈比較虛的，然后關(guān)脈左弦右滑，并且尺脈有點弦緊小，弦滑小緊，然后有拘束之感，這個并且她的脈還有明顯一個特點就在往上沖得很厲害，往上涌的感覺，所以她會惡心嘔嘛，尤其是左關(guān)弦長，沖得厲害，沖到了魚際那里，我問她有沒有頭暈，她說感覺不明顯，然后我又說你這個下腹?jié)q不漲，她先說不漲。然后我說你月經(jīng)量少不少？有沒有痛經(jīng)？她說不怎么痛，是比較少。然后我問大便怎么樣？她說便秘。然后我又多問一句，我說她大便幾天一次，她說不定很有時候兩三天，有時候三五天。然后我說那平常不覺得下次肚子脹嗎？這時候她又說漲。

通過她咳嗽聲，我說你這個是嗓子和氣管都有問題。這個因為是她說話的時候嗓子稍微有點破音，就是那種帶點干嘶啞的。我問有沒有吃藥，她就只答個“有”。我繼續(xù)問吃什么藥，她說咽炎含片，還有一些西藥消炎藥，咳嗽水什么的，吃了幾個月，都不好。我問診的時候，女的心不在焉的樣子，在那看手機，然后答我話的時候也不抬頭不看的那種，不是太把我這個年輕中醫(yī)放在心上，然后就是一種不太配合，不太信任的狀態(tài)。

其實對于不信任我的很多，因為診所里面中醫(yī)大夫我是最年輕的，所以這種事情我已經(jīng)遇到很多了。我就跟她說：你這個我要給你治的話就是咳嗽和大便一起治好便秘一起治。她聽了就說：“我就來治咳嗽的，我這個咳嗽比較困擾我啊，便秘這個問題我自己有辦法解決。”然后我說：“肺大腸相表里啊，然后我要治指定是一起治”。然后她就沒吱聲，我就在那開藥。

這時女的問這個藥要吃多久。我說先吃了看看，我們中醫(yī)這邊不是算命的，沒法預(yù)測后來的事情，沒法肯定的跟你說吃幾天就好，只能說吃了以后看效果如何，復(fù)診的時候根據(jù)情況去推測。

開完了以后，因為我平常開藥基本都是7副7副的開，而上一個病人是一個老太太，也是看我太年輕，不信任我，不愿意開7副，說只開兩副先吃吃看，我說沒問題。所以這個病人我就多問一句，我說你開幾副。然后那個這女的直接就說：“開幾副，你要問我們嗎？你不是醫(yī)生嗎？開幾付你不知道嗎？”然后撇下一句“我不看了”，轉(zhuǎn)身就走了。對，轉(zhuǎn)身就走了，我一臉蒙蔽！

這時她丈夫說：“這個開幾副不是你們醫(yī)生決定的嗎？”然后我就說有些患者可能對服藥量有自己的要求，比如少開幾副先試試這樣的，我就是問下。然后患者丈夫讓我開7副。但他出去結(jié)賬的時候直接被患者叫走了，沒抓藥。

我們談回病情本身，患者是有咽部的干和嘶啞，當然她疼痛不是很明顯，并且大便干，而且從脈相來看，右脈肺是已經(jīng)虛了，就說肺氣有點虛，并且有內(nèi)熱，而且明顯是肝氣上沖，這個氣上迫肺，所以導(dǎo)致得咳喘，并且這個又便秘，肺與大腸相表里，有點陰虛的狀態(tài)又有點肝氣上逆的狀態(tài)，同時本身又有肺的問題，然后病人會咳嘔，就整個脈左弦右滑，她上沖的比較明顯，所以都是需要降的，其實這時候我用的方就是張錫純那里的，張錫純說了“沖氣上逆必使胃氣不降，氣上迫肺則會作咳喘”。所以他是喜歡用赭石之類的，所以我就按他的思路來的。就首先還是本臟的問題，一些止咳的藥要用，比如紫菀、浙貝，因為咽痛，然后玄參、甘草，還有因為她便秘，所以用玄參，同時玄參又能利咽，然后麥冬，就有點增液湯的意思。同時這個病人我還給她加了大黃，但是大黃比較少，而且不后下，好像是5克，肺與大腸相表里，久咳的病人很多大便都有問題，所以一定要注意這個問題。你把下面通了，他就不嘔了，也不往上沖了，不往上咳了，其實就是下焦不通。中醫(yī)就是說沖氣上干指定跟下行之路有所壅塞有關(guān)，你如果下行之路開，下潛之力達，那上下通降，它就不會往上反、往上頂、往上沖了。

然后這個病人我就用了山藥，其實就是赭石、山藥、川楝子等，就說我沒有用四逆散，其實一般來講，肝氣沖肺常以四逆散為底方，但是病人因為已經(jīng)上沖的很明顯了，所以偏于升的柴胡我是沒有用的，桔梗也沒有用。因為桔梗引藥入肺也是有點往上走的作用，柴胡就更不用說了，所以我用了赭石、川楝子、山藥，山藥本身就又養(yǎng)陰潤肺，又能護脾胃。并且久咳還是有一點虛的。并且山藥養(yǎng)三臟之陰，它有點通便作用，所以在張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里面還有專門講山藥，川楝子也是疏肝下氣，他能順降肝氣，再加上赭石重鎮(zhèn)降逆，不管是嘔還是咳，他都根治，并且赭石張錫純也認為能降胃通便，引火下行，最主要其實是因為他脈象是上沖到魚際，主要是往下降，把下行之路開，不讓這個沖氣上逆破這個肺沖了肺。

所以肺胃之氣降去了它就不會咳、不會嘔，當然你還要本臟呢，因為肺本身的一些問題，所以用浙貝、玄參、麥冬、甘草、枇杷葉，因為枇杷葉，還有清胃止嘔的作用；還用了半夏，半夏麥冬也有點麥門冬湯的意思，因為這個病人其實苔還是有點稍微黃膩的，但是舌淡苔薄黃，所以總體差不多是這樣，可能還有一些止嗽散的一些其他成分，但是這個病人就沒有看，他們沒有抓拿藥直接走了，但這個病人確實是很典型的一個沖，就是肝氣上沖引起的一個咳嗽哈。而且青主肝，青紅不接就是她的臉、額頭、眼周還有鼻柱是很青的，然后臉腮下巴是很紅的那種，就是色澤不均，其實這個就是我們說的肝郁氣怒，肝氣、肝經(jīng)不暢都有關(guān)系。這個病人一咳二嘔三便秘，所以適宜通降法，這個病人很典型，但是沒有吃藥，所以也沒有隨診，也沒有見到效果，但是還是很代表性，對于五臟六腑皆令人咳的一個案例，就屬于肝咳。

注：

1.本文作者「夜炎」口述；語音轉(zhuǎn)文字「星辰」，編校排版「杏林醫(yī)哥」，版權(quán)歸本公眾號所有。