約有四成的肺癌患者在診斷為非小細(xì)胞肺癌時，癌細(xì)胞已經(jīng)侵襲到身體其他器官，我們稱為第四期肺癌。對于第四期肺癌的治療目標(biāo)，主要是減少患者的不適癥狀，盡量控制腫瘤發(fā)展，并試著延長生命。

依照TNM的癌癥分期，不管腫瘤（T）或淋巴結(jié)（N）狀況為何，只要有癌癥遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移（M）就屬于第四期。肺癌轉(zhuǎn)移的部分還可以細(xì)分為三個類型。

M1a指的是轉(zhuǎn)移的位置還位于胸腔處，像是轉(zhuǎn)移到對側(cè)的肺臟，或是在抽出肋膜積水或心包膜積水化驗后發(fā)現(xiàn)里面含有癌細(xì)胞。

M1b代表癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到超過胸腔以外的一個器官，像是轉(zhuǎn)移到骨頭、肝臟、腎上腺、腦部、或腎臟等處。

M1C代表癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到超過胸腔以外的多個器官。

肺癌第四期

想要治療第四期肺癌，醫(yī)生會先評估患者轉(zhuǎn)移癌癥的狀況，假使轉(zhuǎn)移的區(qū)域局限于一小區(qū)，且患者身體狀況還不錯的話，可以考慮手術(shù)或放射治療這類局部性治療。像是當(dāng)患者的肺癌轉(zhuǎn)移還局限在胸腔里，同時有顆肺癌原始腫瘤，和另一顆轉(zhuǎn)移到對側(cè)的單顆腫瘤，可以考慮用手術(shù)切除兩側(cè)部分的肺臟。或是當(dāng)肺癌造成惡性胸膜積水時，考慮先抽掉積水，再用藥物讓肋膜黏連，減少積水復(fù)發(fā)。

如果肺癌轉(zhuǎn)移到身體他處時，醫(yī)生會先評估轉(zhuǎn)移的腫瘤是否是單一型態(tài)，像是轉(zhuǎn)移到腦部或腎上腺的腫瘤，很可能會呈現(xiàn)單一顆轉(zhuǎn)移腫瘤，這時就可以考慮局部治療，同時用手術(shù)切除肺部腫瘤及轉(zhuǎn)移的腦部腫瘤或腎上腺腫瘤。

然而通常對已經(jīng)轉(zhuǎn)移的第四期肺癌來說，單純使用局部治療肯定是不夠的，需要使用全身性治療才有機會控制肺癌的發(fā)展。說到全身性治療，可能的選項是化學(xué)治療、標(biāo)靶治療、與免疫治療等方式。至于要怎樣制定全身性治療的治療策略，就得先了解肺癌種類和生物標(biāo)記。

肺癌第四期治療方針

在顯微鏡下我們可以先把肺癌的細(xì)胞型態(tài)大致分成兩種類型，一個是小細(xì)胞肺癌，另一個是非小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌是生長速度最快的肺癌類型，侵襲力又強又快；而非小細(xì)胞肺癌的生長速度比較沒那么快，患者比較有機會接受治療并痊愈，約八成的肺癌患者患的屬于非小細(xì)胞肺癌，我們先專注討論非小細(xì)胞肺癌的治療。

非小細(xì)胞肺癌又可以再區(qū)分成三個類型，分別為肺腺癌（adenocarcinoma）、大細(xì)胞癌（large-cell carcinoma）、和鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma）。

肺腺癌是目前發(fā)生率最高的肺癌類型，腺細(xì)胞是肺里分泌液體保持濕潤的上皮細(xì)胞，肺腺癌長在肺部較周邊處，無論過去或現(xiàn)在有沒有煙癮，都可能患肺腺癌。肺腺癌容易借著淋巴和血液轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)與其他器官。

大細(xì)胞癌屬于細(xì)胞未分化的肺癌，容易長在肺臟表面，生長和擴散速度都很快，容易轉(zhuǎn)移。

鱗狀細(xì)胞是覆蓋肺臟氣管與支氣管內(nèi)層又薄又平的細(xì)胞，因此鱗狀細(xì)胞癌容易長在肺部的中央，分布在氣管及支氣管之處，與抽煙有強烈關(guān)系。相對來說，鱗狀細(xì)胞癌長得較慢。之后我們在探討治療選項時，通常會把肺腺癌與大細(xì)胞癌放在一組，而將鱗狀細(xì)胞癌分開來論述。

肺癌的關(guān)鍵生物標(biāo)記

除了了解細(xì)胞型態(tài)之外，醫(yī)生還要進(jìn)一步檢驗肺癌細(xì)胞的生物標(biāo)記。我們的細(xì)胞膜表面會有蛋白質(zhì)接受體負(fù)責(zé)接收信息，當(dāng)細(xì)胞接收到信息，才會啟動生長。大家都曉得，癌細(xì)胞的特性就是快速生長，所以肺癌細(xì)胞可能會帶有某些基因變異，而讓肺癌細(xì)胞出現(xiàn)與其他正常細(xì)胞不一樣的表現(xiàn)，加速腫瘤細(xì)胞的生長。每位肺癌患者其腫瘤細(xì)胞快速生長的因素可能不同，目前已知的生物標(biāo)記包括了EGFR突變、ALK基因重組、罕見突變（ROS1基因重組、BRAF V600E突變等…）。

EGFR是epidermal growth factor receptor的簡寫，中文可翻譯為表皮生長因子接受體，也是位于細(xì)胞膜上的一種表面接受體。EGFR突變會讓這個接受體過度活化，腫瘤因而快速生長，是肺腺癌中最常見的生物標(biāo)記。

ALK、ROS1也都是細(xì)胞表面接受體，在部分肺癌細(xì)胞里，其本來的ALK或ROS1基因會與另一段基因重組，產(chǎn)生基因變異，導(dǎo)致表面接受體活化而幫助肺癌快速成長。

打個比方，出現(xiàn)這些基因變異后，癌細(xì)胞就像被裝上了Turbo加速器一般，容易越長越多，無限制擴張。

辨識出患者癌細(xì)胞中突變的生物標(biāo)記是哪一個，就發(fā)展出相對應(yīng)的藥物阻斷這類生物標(biāo)記。

找到這幾個導(dǎo)致癌細(xì)胞快速生長的關(guān)鍵因素之后，科學(xué)家便開始想辦法反制，只要辨識出患者癌細(xì)胞中突變的生物標(biāo)記是哪一個，就發(fā)展出相對應(yīng)的藥物阻斷這類生物標(biāo)記，不讓細(xì)胞快速增生，好像關(guān)掉這些促使腫瘤生長的加速器般，能有效減緩癌細(xì)胞生長的速度。

這種治療策略與化學(xué)治療通殺的概念大不相同，可以針對帶有突變基因的癌細(xì)胞予以攻擊，對正常的細(xì)胞影響較小，因此被稱為靶向治療。

生物標(biāo)記與靶向治療

要決定第四期肺癌的治療方式，醫(yī)生會先確定肺癌的細(xì)胞型態(tài)并試著找出相關(guān)生物標(biāo)記。

鱗狀細(xì)胞癌有突變生物標(biāo)記的機會較少，治療上以化學(xué)治療為主，也可考慮免疫治療，若患者生活無法自理則改用支持性療法。

而針對其他細(xì)胞型態(tài)的肺癌，就能先找出癌細(xì)胞里的生物標(biāo)記，再決定靶向治療的藥物。目前有4種藥物能用來抑制EGFR，因此若找到癌細(xì)胞內(nèi)有EGFR突變，就可以選用其中一種靶向治療的藥物，作為第一線治療。如果是在接受化療后才發(fā)現(xiàn)EGFR突變，可考慮完成化療療程或先停掉化療，開始作靶向治療。

靶向治療能夠針對癌細(xì)胞進(jìn)行攻擊，副作用相較化療小很多。然而接受靶向治療最怕的就是好景不常，第一線使用第一代或第二代靶向治療平均可能在大約10-12個月后病情惡化，因為癌細(xì)胞漸漸出現(xiàn)了抗藥性。至于第一線使用第三代標(biāo)靶，可將抗藥性產(chǎn)生的時間延長，約在18個月產(chǎn)生抗藥性。萬一出現(xiàn)抗藥性，醫(yī)生通常會考慮重新基因檢測，以確定基因突變的情形，建立最適合的治療策略，對癥下藥。

針對肺腺癌、大細(xì)胞癌、和其他較少見型態(tài)的肺癌來說，萬一沒有找到特殊的生物標(biāo)記，醫(yī)生會評估患者身體狀況，可以考慮先做化療，或是靶向治療加上化療。再評估腫瘤對治療的反應(yīng)。

疾病惡化時可選擇再次切片

接受第一代、第二代靶向治療后，可能產(chǎn)生新的基因突變，新的基因突變就好像是體內(nèi)出現(xiàn)了一位新的守門員，名字叫做T790M。新的守門員可以擋下原來的靶向治療，導(dǎo)致藥物失效、疾病惡化。這時可以選擇重新基因檢測，看看能否派出新球員來突破守門員的防守。這種新的基因突變以T790M最為常見，約占50%-60%。

疾病惡化時的基因檢測可以使用血液或腫瘤檢體。抽血檢查的侵入性較低，而抽取腫瘤細(xì)胞是通過支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺，其侵入性較高。一般來說，抽取腫瘤細(xì)胞的基因檢測成功率會比抽血檢測的成功率來的高。

疾病惡化時的基因檢測可以使用血液或腫瘤檢體。一般來說，抽取腫瘤細(xì)胞的基因檢測成功率會比抽血檢測的成功率來的高。

不論采取何種檢驗方式，若結(jié)果為陰性，都可以考慮用另一種方式再檢驗一次。抽取腫瘤檢體時，可取原始位于肺臟的腫瘤或是轉(zhuǎn)移處的腫瘤。醫(yī)生會依照腫瘤位置安排支氣管鏡抽取長在肺部的癌細(xì)胞，或是經(jīng)皮穿刺抽取肺部腫瘤或轉(zhuǎn)移到其他器官的肺癌組織。

當(dāng)確認(rèn)有EGFR T790M的突變后，可及時更換為針對T790M的口服靶向藥物，避免化療的副作用，維持生活品質(zhì)，且延長無疾病惡化存活期。

若檢測為陰性，就要考慮化學(xué)治療、免疫治療或支持療法。

肺癌第四期的后續(xù)治療。若檢測為陰性，就要考慮化學(xué)治療、免疫治療或支持療法。

在過去，肺癌治療往往讓人束手無策，治療選項相當(dāng)有限。近年來越來越受到關(guān)注的靶向治療和免疫治療讓肺癌第四期的治療露出曙光。雖然可能在使用一段時間后出現(xiàn)抗藥性或病情惡化，但是新型治療藥物持續(xù)研發(fā)進(jìn)化?；颊邉?wù)必要和醫(yī)生密切配合攜手抗癌，才能獲得較佳的治療成效！