每逢國慶、中秋假期之后，我們經(jīng)常有遇到這樣的患者這樣詢問。

“醫(yī)生，我的一側(cè)咬肌莫名其妙地就疼了，這是怎么回事？”

“醫(yī)生，我這兩天說話、吃東西的時候總能聽到關(guān)節(jié)咯噔咯噔的聲音，這是病嗎？”

“醫(yī)生，我突然張口受限了，不能大張口，為什么呢？”

吃得太多、休息太少，給很多人的健康埋下了隱患，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular disorder, 以下簡稱為TMD)就是其中之一， 尤其容易發(fā)生在各種聚會，胡吃海塞、談天說地之后。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部最常見的疾病，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、運動時關(guān)節(jié)彈響、下頜運動障礙等。多數(shù)屬關(guān)節(jié)功能失調(diào)，經(jīng)醫(yī)生治療后預(yù)后良好。

今天，艾鼎倫醫(yī)生就帶來他在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征治療上的一些心得體會和總結(jié)，希望對各位全科醫(yī)生有所幫助。（艾鼎倫醫(yī)生，臨床醫(yī)學(xué)碩士，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會委員，曾就職于解放軍第302醫(yī)院，并首先通過了全軍首批全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，負(fù)責(zé)腫瘤相關(guān)疾病會診，獲得“年度優(yōu)秀醫(yī)生”稱號。）

TMD青年人多發(fā)，女性多于男性。磨牙癥與TMD的癥狀之間存在輕度相關(guān)性。雖然未正式研究，但目前認(rèn)為嚼口香糖、咬鉛筆、用煙斗吸煙、經(jīng)常吃硬物及其他反復(fù)性頜部運動和頜部姿勢(如小提琴演奏者、歌手、木管樂器演奏者)與TMD疼痛有關(guān)。

習(xí)慣長期單側(cè)咀嚼、經(jīng)常單側(cè)托下巴

顳下頜關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，每次咀嚼尤其是咬硬物或者托下巴用力都可以理解為是一次輕微的磨損，長此以往必加重一側(cè)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，引起關(guān)節(jié)軟骨退變和單側(cè)咀嚼肌負(fù)擔(dān)加重。

習(xí)慣性大張口

經(jīng)常大張口會導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，如伴隨其他誘因，則容易引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂的第二大類分型的問題，發(fā)生關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位，甚至慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)移位。

牙列不齊和正畸史

不是說牙列不齊和正畸一定會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，但咬合問題也會干擾關(guān)節(jié)，繼發(fā)此病。

緊咬牙

下頜的運動都是靠咀嚼肌運動控制的，人是直立動物，下頜受地球引力影響理論上是向下的，如果一直維持上下牙齒接觸，就是做閉口動作的肌肉在收縮，而且是一直在收縮。

雖然咀嚼肌的耐力非常好，但是耐力再好，也會疲勞，疲勞后會有酸脹的感覺，而且在正常張閉口和咀嚼時就不能很好工作，會發(fā)生關(guān)節(jié)運動紊亂，積累細(xì)微的損傷，誘發(fā)此病。

精神壓力大

精神緊張，或者壓力大的時候人往往會不由自主的表現(xiàn)出聳肩和緊咬牙，這樣肩膀脖子和咀嚼肌都會緊張，顳下頜關(guān)節(jié)和頸椎可以算同一系統(tǒng)，都會發(fā)生相關(guān)的問題。

頸椎姿勢不良

目前大家都是低頭族，在頭前伸的情況下，舌骨周圍的肌肉會會牽拉下頜骨，會影響下頜的運動軌跡，干擾關(guān)節(jié)。

如果患者同時有關(guān)節(jié)囊松弛和習(xí)慣咬牙，這樣發(fā)生內(nèi)部紊亂關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位的幾率就大大增加，這樣也是很多患者發(fā)生關(guān)節(jié)彈響的原因之一。

其他

喜歡吃零食，尤其是硬的、耐嚼的食物，經(jīng)常唱歌，聊天等都會成為誘發(fā)因素。

TMD的診斷依據(jù)主要依靠病史和體格檢查。面部疼痛史、頜部運動時疼痛、頜部活動受限及頜部活動時有碎裂聲或彈響聲均是TMD的典型特征。

當(dāng)可能存在關(guān)節(jié)盤紊亂癥、關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎或某種腫瘤時，通?？蛇M(jìn)行影像學(xué)檢查。

如下體格檢查結(jié)合TMD的顯著癥狀，均可以支持TMD的診斷：

下頜運動異常

觀察口腔的開合運動，注意是否存在任何頜或牙齒突出。查看上牙與下牙是否對齊。尋找張口和閉口時的頜部偏移。

頜張開的功能性活動度減低

正常的張口功能性范圍為35-55mm。TMD患者的張口功能范圍通常少于25mm，主動活動和被動拉伸時經(jīng)常伴疼痛。

咀嚼肌壓痛

觸診TMJ和咀嚼肌(咬肌、顳肌、翼外肌和翼內(nèi)肌)，評估張口和閉口時的肌肉壓痛、關(guān)節(jié)摩擦音或頜部咔噠音。

動力載荷疼痛

為引起動力載荷性疼痛，讓患者咬住棉卷或從兩側(cè)握住下頜骨，向后向下按壓使雙側(cè)TMJ受壓。

磨牙癥

檢查口腔及牙列，尋找牙齒磨損的征象。這項檢查可由患者的牙醫(yī)進(jìn)行。

姿勢不對稱

觀察上身姿勢，評估是否下垂或向一側(cè)傾斜。

頸肩部肌肉壓痛

檢查并觸診頸肩前后部肌肉，評估是否存在肌肉緊張、壓痛或扳機點。

在考慮診斷TMD時需要排除以下疾?。喝偌膊　⑷嫔窠?jīng)痛、頭頸部癌癥疼痛、舌咽神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、頸動脈痛、鼻竇炎。

建議使用非藥物治療與藥物治療相結(jié)合的方法。

非藥物療法

a.首先要去除不良習(xí)慣，如過度張口、單側(cè)咀嚼等，減少對顳下頜關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。

b.矯正咬合關(guān)系，可以使用咬合板等。

c. 其他非藥物治療，如：神經(jīng)刺激療法、神經(jīng)阻滯療法、外科手術(shù)治療、物理治療、中醫(yī)針灸療法等。

藥物治療

參考文獻(xiàn)：

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629.

2.Maixner W, Diatchenko L, Dubner R, et al. Orofacial pain prospective evaluation and risk assessment study--the OPPERA study. J Pain 2011; 12:T4.

3.  Itoh K, Asai S, Ohyabu H, et al. Effects of trigger point acupuncture treatment on temporomandibular disorders: a preliminary randomized clinical trial. J Acupunct Meridian Stud 2012; 5:57.

4. Uptodate臨床顧問 成人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病