前方外固定架固定

骨盆外固定架的力學(xué)特點(diǎn)：

• B1型骨盆骨折，垂直方向穩(wěn)定，前方簡(jiǎn)單的外固定架可以提供足夠的穩(wěn)定性。

• C型骨盆骨折，同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和垂直方向的不穩(wěn)，前方外固定架只能提供部分穩(wěn)定性，不足以為患者提供負(fù)重行走等功能性活動(dòng)。

• 內(nèi)固定等穩(wěn)定后環(huán)后，前方外固定架輔助固定，可獲得很好的穩(wěn)定性。

手術(shù)適應(yīng)證：

• 嚴(yán)重骨盆骨折的急診救治，以控制骨盆出血和臨時(shí)固定。

• 多發(fā)性損傷患者，前方外固定利于止痛和方便護(hù)理。

• 旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)的骨盆骨折的終極治療。

• 與后方內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合使用，增強(qiáng)骨盆骨折固定的整體穩(wěn)定性。

體位與術(shù)前準(zhǔn)備：

• 麻醉：全身麻醉；

• 病人平臥于可透視的手術(shù)床上，可在臀部后方墊墊利于骨折復(fù)位；

• 術(shù)中C形臂透視；

• 骨盆周圍消毒鋪巾。

• 切口體表投影：骨盆前方外固定架有三種不同的入釘法，分別為髂嵴入釘法、髖臼上入釘法和髂骨翼入釘法，臨床常用的是前兩種方法。

• 髖臼上方入釘法：在髂前上棘遠(yuǎn)端做一3~4cm切口，切口內(nèi)側(cè)緣應(yīng)在髕骨外側(cè)緣的延長(zhǎng)線上；注意：此切口經(jīng)過(guò)股外側(cè)皮神經(jīng)走行區(qū)域，切開(kāi)皮膚后應(yīng)鈍性分離，并用拉鉤保護(hù)該神經(jīng)；

• 髂嵴入釘法：沿髂嵴做一弧形切口。

骨折的復(fù)位與固定

髖臼上方入釘法：

• 切開(kāi)皮下組織和深筋膜，牽開(kāi)股外側(cè)皮神經(jīng)，避免損傷；鈍性分離，觸摸定位髂前下棘、髖臼頂部。

• 可在髂嵴附近分別沿髂骨內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁置入兩枚克氏針，用來(lái)標(biāo)記、指示進(jìn)釘?shù)姆较颉?/p>

• 進(jìn)釘位置至少高于髖臼頂部1cm，方向在矢狀面上偏向頭側(cè)30°，指向兩枚克氏針?biāo)鶚?biāo)記的方向。

• 年輕病人可用鉆頭在骨皮質(zhì)上開(kāi)孔，再擰入螺釘，老年病人骨質(zhì)疏松可直接擰入自攻自鉆的直徑5~6mm螺釘，進(jìn)釘時(shí)應(yīng)使用套筒保護(hù)周圍軟組織，進(jìn)釘深度約為4~5cm。

• 置入一枚螺釘后，安裝連接模塊，通過(guò)連接模塊，在第一枚螺釘近端再擰入另一枚螺釘，對(duì)側(cè)同樣方法置入兩枚螺釘。

• 髖臼上方骨質(zhì)較厚實(shí)，可以此為手柄，復(fù)位骨盆骨折的上下旋轉(zhuǎn)移位。

• 安裝連接桿，向內(nèi)側(cè)推擠髂骨翼加壓，擰緊各個(gè)螺栓完成固定。

髂嵴入釘法：

• 切開(kāi)皮膚、皮下至髂骨嵴，在髂骨內(nèi)壁、外壁置入兩枚克氏針指示進(jìn)針?lè)较颉?/p>

• 第一枚螺釘位置在髂前上棘后方2cm，由于髂嵴邊緣突出，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于髂嵴邊緣的內(nèi)側(cè)半。

• 進(jìn)釘方向約與矢狀面45°，向中間匯聚，約進(jìn)釘5cm。

• 置入一枚螺釘后，安裝連接模塊，通過(guò)連接模塊，在第一枚螺釘后方再擰入一枚螺釘，對(duì)側(cè)同樣方法置入兩枚螺釘。

• 安裝連接桿，該入路骨的強(qiáng)度不如髖臼上方向入釘法，不要用過(guò)大的力量擠壓螺釘，而是雙手向內(nèi)側(cè)推擠髂骨翼加壓，擰緊各個(gè)螺栓完成固定。

術(shù)后處理：

• 術(shù)畢縫合切口時(shí)應(yīng)注意避免皮膚切口張力。

• 如果釘?shù)烙袧B出，應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹瀘定，每日換藥。

• 注意在術(shù)后預(yù)防血栓。

骨盆骨折C形鉗固定術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證：

• 后方韌帶復(fù)合體破壞的垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折，通過(guò)加壓骨折面、控制骨盆活動(dòng)，減少骨盆容積，控制出血。

• 髂骨后翼骨折，即C形鉗入釘點(diǎn)部位的骨折時(shí)C形鉗控制出血的相對(duì)禁忌癥。

體位及術(shù)前準(zhǔn)備：

• 病人取仰臥位；

• 入針點(diǎn)靠近骶尾部，注意該區(qū)域的嚴(yán)格消毒；

• 手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，術(shù)中C形臂透視；

• 可輕搬病人，使之略傾斜，消毒一側(cè)骶尾部，鋪無(wú)菌手術(shù)單。同法消毒另一側(cè)骶尾部，無(wú)菌手術(shù)巾保護(hù)。再消毒骨盆前方。

切口體表投影：

• 觸摸髂后上棘和髂前上棘，在二者連線的后1/3，即距離前后上棘前外側(cè)3~4指寬處，定位入針點(diǎn)；

• 因平臥位髂后上棘不易觸及，也可以將股骨干的長(zhǎng)軸與經(jīng)過(guò)髂前上棘的垂線的交點(diǎn)作為選擇進(jìn)針點(diǎn)的另一種方法。

骨折的復(fù)位和固定：

• 在皮膚做一切口，插入克氏針引導(dǎo)手柄至髂骨表面，C形鉗進(jìn)釘?shù)奈恢脩?yīng)該位于骶髂關(guān)節(jié)投影處，定位困難時(shí)，可應(yīng)用術(shù)中透視協(xié)助；進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)于偏前，加壓時(shí)有可能刺穿骨盆造成盆腔臟器、血管損傷；進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)于偏后，有可能造成臀上血管神經(jīng)；進(jìn)釘點(diǎn)過(guò)于偏向遠(yuǎn)端，有可能傷及坐骨神經(jīng)。

• 確定進(jìn)釘位置后，可沿引導(dǎo)手柄錘入一枚克氏針，以確保位置正確；健側(cè)可不應(yīng)用克氏針。

• 將準(zhǔn)備好的C形鉗的空心釘沿克氏針置入。

• 在加壓前完成骨折的閉合復(fù)位，向遠(yuǎn)端牽引患側(cè)下肢，復(fù)位其向近端的移位；如果骨盆外翻畸形，可以向內(nèi)推擠髂嵴；如果骨盆旋轉(zhuǎn)畸形，或半骨盆向后移位，則在髂前上棘或髂前下棘打入Schanz螺釘，連接T形手柄進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、提拉復(fù)位。

• 復(fù)位后通過(guò)先橫桿加壓，然后用扳手旋緊螺釘末端完成加壓固定。

• 固定后拔除克氏針，如果需要普外科、泌尿外科等相關(guān)科室進(jìn)行腹部手術(shù)，將橫桿轉(zhuǎn)向下方。

• 骨盆填塞止血技術(shù)

手術(shù)指征：

• 如果實(shí)施了外固定后，10~15min后仍不能控制出血。

• 輸血、輸液超過(guò)2h，患者仍處于休克狀態(tài)。

• 快速輸血超過(guò)4000ml仍不能糾正休克。

• 條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以先選擇血管造影栓塞止血。

體位與術(shù)前準(zhǔn)備：

• 填塞止血的前提是骨盆后環(huán)的穩(wěn)定，即C形鉗固定之后。

• 全身麻醉。

• 取仰臥位，腹部及骨盆周圍小度，無(wú)菌手術(shù)巾保護(hù)。

切口體表投影：

• 取下腹部低位正中切口，如術(shù)前B超顯示有腹腔內(nèi)出血，可以向近端延長(zhǎng)，便于探查腹腔臟器的出血情況。

手術(shù)入路：

• 逐層切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌鞘直至膀胱前間隙，因?yàn)楣桥柚車慕钅右呀?jīng)嚴(yán)重破壞，因此不需分離即可直接觸及骶骨前區(qū)。

止血過(guò)程：

• 知名動(dòng)脈出血，通過(guò)鉗夾、結(jié)扎或修補(bǔ)等方法止血。

• 腹腔較大的動(dòng)脈出血，可向近端延長(zhǎng)切口，探查止血。

填塞止血：

• 骶前靜脈叢和骨折面出血，很難判斷明顯的出血點(diǎn)，采取填塞止血。

• 填塞物位于真骨盆，減少真骨盆容積并壓迫骶前區(qū)域。

• 可使用宮紗填塞，將各卷宮紗打結(jié)相連，將膀胱牽向一側(cè)，用長(zhǎng)鑷子將紗布填塞到骶前區(qū)域，然后依次沿真骨盆邊緣填塞至恥骨后區(qū)，對(duì)側(cè)同樣自后向前填塞。

• 或者使用紗布卷，同樣自后方骶髂關(guān)節(jié)處向前填塞至恥骨聯(lián)合后區(qū)域。

• 如填塞止血效果不佳，可能是互換固定不穩(wěn)或有較大的移位，調(diào)整C形鉗固定，再次填塞止血。

關(guān)閉切口：

• 逐層關(guān)閉切口，標(biāo)記宮紗末端。

• 術(shù)后處理：

• 填塞無(wú)與24~48h后，根據(jù)出血控制情況去除或更換。

• 填塞后仍然不能控制出血，說(shuō)明還有沒(méi)發(fā)現(xiàn)的出血，此時(shí)可采取血管造影栓塞技術(shù)控制出血。