|
正確的識(shí)別高危心電圖能為預(yù)防猝死留下足夠的時(shí)間，改善猝死患者的生存率。 心源性猝死（SCD）是由于心臟功能的突然喪失導(dǎo)致的死亡，是猝死發(fā)生的最主要的原因。保守估計(jì)，中國每年SCD超過50萬例。SCD發(fā)生突然，搶救難度大，因此，其早期識(shí)別和預(yù)防非常重要。在十三屆東方心臟病學(xué)會(huì)議中，安貞醫(yī)院吳永全教授為我們介紹了通過體表心電圖在SCD預(yù)測(cè)過程中的應(yīng)用。 SCD的最主要的機(jī)制是惡性心律失常，約占總數(shù)的80%，其中83%為快速性心律失常，如室速、室顫，其余17%為緩慢性心律失常。引發(fā)這些惡性事件的最主要病因是冠心病，約占80%，此外，心肌病、遺傳性原發(fā)性心電異常也是引起SCD的重要原因。 SCD的預(yù)測(cè)是其治療的關(guān)鍵，預(yù)測(cè)的方式包括評(píng)估患者的基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)、動(dòng)態(tài)心電圖、植入式動(dòng)態(tài)心電圖、信號(hào)平均心電圖、心內(nèi)電生理檢查等。體表心電圖是應(yīng)用最廣泛，操作最廣泛的預(yù)測(cè)方式。在一些疾病中，體表心電圖具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。 Brugada綜合征 Brugada綜合征由Brugada兄弟在1991年報(bào)道，其主要特點(diǎn)是V1-V3導(dǎo)聯(lián)J波的改變，ST段抬高和T波倒置。在體表心電圖中，主要有三種表現(xiàn)形式（圖1）。 圖1 Brugada綜合征的3種類型
目前認(rèn)為，其機(jī)制主要是心室內(nèi)膜和外模復(fù)極離散度顯著增加形成，是一種遺傳性離子通道病，由于基因編碼SCN5A的鈉通道異常，引起心外膜下動(dòng)作電位時(shí)程縮短，誘發(fā)快速性心律失常。 長(zhǎng)QT綜合征（LQTS） 目前已有11種基因、數(shù)百個(gè)位點(diǎn)突變被證實(shí)與原發(fā)性LQTS有關(guān)，受累的離子通道包括鈉通道、鉀通道。此外，由于電解質(zhì)紊亂、服用抗心律失常藥物、三環(huán)類抑郁藥也可能與LQTS有關(guān)。 目前已確立了13個(gè)常染色體顯性遺傳基因型和2個(gè)常染色體隱性遺傳基因型，臨床最為常見的是LQT1、LQT2和LQT3。亞型不同惡性室性心律失常誘發(fā)因素不同，心電圖表現(xiàn)不同，但均表現(xiàn)為QT間期的延長(zhǎng)，容易誘發(fā)室顫、尖端扭轉(zhuǎn)室速等惡性心律失常。 短QT綜合征（SQTS） 短QT綜合征常見于無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，其心電圖特征表現(xiàn)為QT間期顯著縮短（≤330 ms），胸導(dǎo)聯(lián)T波高尖，雙支對(duì)稱或不對(duì)稱，降支陡峭。?？梢鸱款潱部沙霈F(xiàn)室速、室顫導(dǎo)致猝死。 SQTS也是遺傳性離子通道病，目前已知幾個(gè)個(gè)基因突變（KCNH2、KCNQ1、KCNJ2等）與其有關(guān)。由于鉀通道蛋白異常，復(fù)極時(shí)鉀離子外流增強(qiáng)，動(dòng)作電位時(shí)程顯著縮短，使QT間期縮短和心臟有效不應(yīng)期的縮短。目前有效的治療方法是植入ICD。 致心律失常右室心肌病（ARVD） ARVD也是一種遺傳性心肌病，主要表現(xiàn)為右室壁組織被脂肪組織、纖維組織浸潤(rùn)引起的右室壁壞死 圖2 SQTS的基因突變、離子通道改變和心電圖改變 ARVD也是一種遺傳性心肌病，主要表現(xiàn)為右室壁組織被脂肪組織、纖維組織浸潤(rùn)引起的心肌變性疾病。ARVD時(shí)，右室心肌細(xì)胞退化，纖維組織和脂肪組織包繞形成島狀心肌細(xì)胞，形成了折返的解剖學(xué)基礎(chǔ)，容易引起室速。Epsilon波是ARVD的特征性波形，由右室部分心肌細(xì)胞延遲去極形成，因此主要出現(xiàn)在V1-2導(dǎo)聯(lián)QRS波后到ST段起始部。又稱為后激波、右室晚電位，在體表心電圖上表現(xiàn)為QRS終末段的碎裂。 圖3 Epsilon波表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)QRS終末段碎裂波形。 Lambda波 Lambda波表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)（II，III，aVF）出現(xiàn)ST段下斜形抬高，與ST段融合，形成QRS-ST復(fù)合波。ST段下降緩慢，其后T波倒置。QRS-ST復(fù)合博上升支的終末不和降支均有切跡。其可能源自離子通道異常，容易倒置心臟停搏。有些Lambda波患者在極短時(shí)間內(nèi)各級(jí)心臟電活動(dòng)消失，死于原發(fā)性心臟停搏。因此，Lambda波可能成為識(shí)別SCD高危患者的重要指標(biāo)。 圖4 Lamda波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)形似字母λ。 特發(fā)性J波 J點(diǎn)是心電圖QRS波與T波的交點(diǎn)，標(biāo)志著心室去極化的結(jié)束和復(fù)極的開始。正常情況下，心外膜最晚去極，最早復(fù)極，在某些區(qū)域內(nèi)可同時(shí)發(fā)生，稱為重疊區(qū)。重疊區(qū)越大，J點(diǎn)越明顯，甚至形成J波。大多數(shù)J波都是良性改變。 特發(fā)性J波多出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，起始于R波降支部分，R波與相連的、圓鈍的J波形成尖峰-圓頂狀（圖5）。J波的出現(xiàn)意味著早期復(fù)極和心肌細(xì)胞不應(yīng)期離散度增加，也有引起惡性心律失常的可能。因此，并不是所有的J波都是良性改變。 圖5 J波多在胸前導(dǎo)聯(lián)R波降支出現(xiàn)，與R波形成尖峰-圓頂狀。 急性心肌梗死的高危心電改變 急性心肌梗死可以SCD為首發(fā)癥狀，急性心梗的高危心電圖表現(xiàn)包括廣泛前壁心梗 新出現(xiàn)的RBBB、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高、墓碑樣ST段抬高、T波電交替。這些情況都預(yù)示著SCD的危險(xiǎn)度迅速上升。 在以上這些情況中，體表心電圖可以在第一時(shí)間提供高危預(yù)警，正確的識(shí)別高危心電圖能為預(yù)防SCD留下足夠的時(shí)間，改善SCD患者的生存率。 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道 本文整理：武德崴 本文排版：阿峰 責(zé)任編輯：匡小輝 版權(quán)申明 |
|
|
