多重代謝紊亂如何影響心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展？

編者按

淡陽初夏，微風(fēng)和煦。由上海市醫(yī)學(xué)會、上海市醫(yī)學(xué)會心血管病分會主辦的“第十三屆東方心臟病學(xué)會議（OCC 2019）”于5月30日盛大召開，大會對心血管疾病的最新診治和研究進展進行研討。

在今日的“代謝性心臟病論壇”學(xué)術(shù)分享中，來自國家心血管病中心阜外醫(yī)院的唐熠達(dá)教授對“不同代謝紊亂的關(guān)聯(lián)”、“我國多重代謝紊亂診治現(xiàn)狀”、“多重代謝紊亂對冠心病預(yù)后的影響”以及“全新多重代謝紊亂管理模式”四個方面進行分享報告，帶我們學(xué)習(xí)了多重代謝紊亂與心血管疾病，尤其是冠心病的關(guān)系?，F(xiàn)將報告內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

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各種代謝紊亂之間關(guān)聯(lián)密切

代謝紊亂是引起包括血管疾病和心肌損害在內(nèi)的多種疾病的重要危險因素。在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中會涉及不同的代謝紊亂，如血糖和血脂異常、脂肪肝，尿酸代謝紊亂，甲狀腺功能異常等。這些代謝紊亂相互作用，具有鏈條式的關(guān)系。因此，從疾病發(fā)生的危險因素，疾病的發(fā)展，到最終康復(fù)的整個過程中，都應(yīng)該考慮到對各種代謝紊亂的全面管理。

唐教授表示，西醫(yī)體系始終遭到“頭疼醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的詬病是有理由的，因為許多心血管專業(yè)的醫(yī)生并不重視對高血糖、脂肪肝和高尿酸血癥的管理。他提醒大家，作為心血管專業(yè)的醫(yī)生，在遇到合并不同代謝紊亂的冠心病患者時，不應(yīng)該單方面針對冠心病進行處理，也需要考慮多重代謝紊亂對心臟、血管的影響。

多重代謝紊亂的鏈條是以胰島素抵抗為中心的。肥胖、脂肪肝、糖尿病、血脂異常、高尿酸，甚至精神與應(yīng)激因素都通過圍繞胰島素抵抗，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展。

唐教授接下來分享了本研究組的部分相關(guān)研究：

• 甲狀腺功能減退患者存在血脂代謝異常，脂肪肝的發(fā)病率更高。

  
  

• 在對阜外醫(yī)院就診的心肌梗死患者予以他汀類藥物進行降脂治療的時發(fā)現(xiàn)，患者的血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）水平越低，其血脂水平越高，降脂治療后血脂達(dá)標(biāo)率越低。這些服用他汀的患者中，約20%存在對他汀反應(yīng)不良的情況，而這種情況是應(yīng)用他汀基因?qū)W檢測無法解釋的。更合理的的解釋是，對他汀類藥物的反應(yīng)不良是由其他代謝紊亂引起的。

圖1：甲狀腺功能與脂代謝

• 甲減合并脂肪肝患者心血管風(fēng)險進一步增加，且脂肪肝患者血管性疾病發(fā)病率高。

• 這項研究分為兩部分，在山東日照完成的納入5000余人的隊列研究，和在北京朝陽區(qū)、海淀區(qū)完成的納入11000余人的橫斷面調(diào)查。兩部分研究得出了如下3個結(jié)果：甲減患者的非酒精性脂肪肝（NAFLD）發(fā)病風(fēng)險增加3倍左右；甲減合并NAFLD的患者有更高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險；NAFLD患者血管性疾病的患病率更高。NAFLD可以通過相應(yīng)的生物信號機制如泛素化，磷酸化等方式導(dǎo)致胰島素抵抗和脂代謝紊亂，從而進一步影響心肌。

圖2：代謝異?；颊叩男难芗膊★L(fēng)險

• 尿酸水平升高，高血壓和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險也隨之升高。

• 流行病調(diào)查結(jié)果提示，尿酸每升高60 μmol/L，高血壓和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險分別隨之升高13%和17%。高尿酸是通過造成血管性損傷和胰島素抵抗產(chǎn)生相應(yīng)效能的。

圖3：尿酸與高血壓和糖尿病相關(guān)

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中國多重代謝紊亂的診治現(xiàn)狀

通過介在紹寧波鄞州完成的相關(guān)研究，唐教授談及中國多重代謝紊亂的診治現(xiàn)狀。這一隨訪研究為期6年，100多萬例樣本中共出現(xiàn)22750死亡病例。其中單獨一種代謝紊亂和多種代謝紊亂合并所帶來的結(jié)局比率完全不同。

圖4：中國人群多重代謝紊亂隊列研究

唐教授用一組流行病調(diào)查數(shù)字直觀展示了多重代謝紊亂在中國人群中的分布狀況。中國人群中12.2%的成年患者存在至少一種心血管代謝紊亂；隨年齡增長，40歲以上人群中2種以上多重代謝紊亂的發(fā)生率為5.2%；人群中有近3%存在多重代謝紊亂；60歲以上人群中多重代謝紊亂的發(fā)生率則已達(dá)到11.6%。

唐教授再次強調(diào)，不同代謝紊亂間存在“crosstalk”（即相互干擾），它們相互影響，相互促進。如果醫(yī)生未能及時干預(yù)，隨著時間延長，多重代謝紊亂的發(fā)生將會越來越常見，并且“從單到多”的發(fā)展是非常迅速的，這可以說是禍不單行了。基線患高血壓和糖尿病的患者有34.4%將會在5年內(nèi)發(fā)展為冠心病。

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多重代謝紊亂對冠心病預(yù)后的影響

相較于國內(nèi)，國外對于多重代謝紊亂的關(guān)注度要高得多。國外相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示，冠心病、腦卒中合并代謝障礙顯著影響患者預(yù)后、增加心臟、腎臟病患者死亡率；合并多重代謝紊亂是引起冠心病死亡的重要因素；非糖尿病穩(wěn)定性冠心病合并多重代謝紊亂增加患者遠(yuǎn)期死亡率；超重、糖尿病合并其他代謝紊亂增加冠心病患者遠(yuǎn)期主要心血管事件（MACE）發(fā)生率。這些證據(jù)更提醒我們應(yīng)提高對多重代謝紊亂的重視并采取及時的干預(yù)措施。

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打造全新診療模式，綜合管理多重代謝紊亂

在多重代謝紊亂發(fā)病率如此之高的形勢下，建立心血管代謝疾病的綜合管理模式迫在眉睫。作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)做些什么？

唐教授提出，臨床工作中，醫(yī)生需要關(guān)注以胰島素抵抗為中心的超重情況、血糖水平，以及是否存在脂肪肝等疾病，從整體進行把控。我們應(yīng)該設(shè)立心血管代謝疾病專病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)，對于有心血管疾病的患者，無論其合并一重還是多重代謝紊亂，都應(yīng)從基層開始強化，逐漸發(fā)展到鏈條化的管理，形成網(wǎng)格式的構(gòu)架，最后達(dá)到資源的整合，實現(xiàn)“患者”、“醫(yī)院”、“衛(wèi)生健康委員會”、“企業(yè)”四點聯(lián)動，打造全新診療模式，為患者帶來更多福利，迎來中國心血管疾病管理拐點。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

講課專家：唐熠達(dá) 國家心血管病中心阜外醫(yī)院

本文整理：何沙鷗

責(zé)任編輯：何沙鷗

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