第 1104 期

作者 / 1張志威 1沈正先 2管佳暢

1河北醫(yī)科大學(xué) 2河北省中醫(yī)藥管理局

編輯 / 許奇 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊

黃褐斑是一種獲得性色素增多性皮膚病，屬中醫(yī)學(xué)黧黑斑、面塵、肝斑范疇。主要表現(xiàn)為面部對(duì)稱性褐色斑片，常無(wú)自覺(jué)癥狀，中青年女性多見(jiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃褐斑病因復(fù)雜，病機(jī)不明，療效欠佳。

毛宇湘，河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，河北醫(yī)科大學(xué)教授，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，碩士研究生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病及多種內(nèi)科雜病。我們有幸跟師隨診，現(xiàn)將其治療黃褐斑經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病本為肝，陽(yáng)明失榮

中醫(yī)各家普遍認(rèn)為，七情內(nèi)傷、飲食勞倦、風(fēng)邪內(nèi)客及痰濁瘀滯等皆可致黃褐斑，其中與肝、脾、腎關(guān)系密切，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，沖任損傷，是黃褐斑的主要病機(jī)。

毛教授認(rèn)為“病本為肝，陽(yáng)明失榮”為其病機(jī)。黃褐斑雖位于面部，實(shí)乃臟腑失和之表象。究其根本，乃臟腑功能失調(diào)，精氣、津血不能上榮，肌膚失養(yǎng)所致。然而黃褐斑好發(fā)于女子，與其生理病理特征密切相關(guān)。女子以肝為本，肝主疏泄，喜條達(dá)，女子易憂易怒，傷于七情，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)郁滯而化火，火熱破血，血溢皮下成瘀而化斑?！案巫阖赎幹}……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系下頰里……”，黃褐斑好發(fā)于眼眶周圍及額頭，正是肝經(jīng)循行之部位，病發(fā)有源，故肝失疏泄為黃褐斑多發(fā)于女子最根本的原因。而>35歲女子尤善得此病。《素問(wèn)·上古天真論》曰女子“五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。六七三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)上行面部，達(dá)于目眶下，亦是黃褐斑好發(fā)部位。隨著女性進(jìn)入中年，陽(yáng)氣漸衰，面色開(kāi)始黯淡，陽(yáng)明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，三陽(yáng)經(jīng)中陽(yáng)氣最盛，氣血衰少是加劇黃褐斑發(fā)生、發(fā)展的重要因素。故提出“病本為肝，陽(yáng)明失榮”的發(fā)病機(jī)制。

2 疏肝健脾，通調(diào)經(jīng)絡(luò)

毛教授治療黃褐斑，以疏肝健脾、通調(diào)經(jīng)絡(luò)為原則。肝者，以血為本，以氣為用，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行。斑者，瘀血也，血溢脈外，為火所迫，此火為郁火而非實(shí)火，宜宣散疏泄，不宜寒涼直折，以恐傷及脾胃，郁滯肝氣。因此，治以疏肝為首。脾胃為后天之本，氣血生化之源。毛教授治病善從脾胃入手，治療疾病尤其重視調(diào)理中焦?！爸兄萁∵\(yùn)，濡溉四旁”，脾胃運(yùn)化功能正常，氣血充足，猶如河流充沛，方能蕩陳滌淤。“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，脾旺四季不受邪，即勿補(bǔ)之”，因此治療黃褐斑亦當(dāng)如此，顧護(hù)脾胃是治療疾病的根本。經(jīng)絡(luò)與臟腑關(guān)系密切，經(jīng)絡(luò)具有運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通表里之功，“有諸內(nèi)必形于諸外”，靠的就是經(jīng)絡(luò)，“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，故治療上重視通調(diào)經(jīng)絡(luò)，調(diào)經(jīng)引經(jīng)之藥配以外用之法，共奏通經(jīng)活絡(luò)之功。常選用柴胡以引藥入肝，僵蠶、蟬蛻、白芷、玫瑰花等質(zhì)輕之品，取其清輕上揚(yáng)之性，達(dá)于面部疏通細(xì)小脈絡(luò)。外用藥選用蘇木、雞血藤、益母草等以活血通絡(luò)，牛膝引火下行歸于元，透骨草加強(qiáng)藥物滲透之力，以達(dá)由外而內(nèi)通行經(jīng)脈之功。脾健肝疏經(jīng)調(diào)，方可氣血充足，運(yùn)行暢達(dá)，內(nèi)盛外榮。

3 典型病例

牛某，女，37歲。2012-03-28初診。面色萎黃，黯淡無(wú)光，兩面頰及額部有褐色斑，心煩易怒，神疲乏力，生氣后乏力尤甚，頭蒙，胸悶，短氣，四末欠溫，納可，寐欠安，月經(jīng)色黯，有血塊，大便稀軟，每日1次，舌黯紅，舌尖紅刺有瘀點(diǎn)，苔薄黃，邊有齒痕，脈弦細(xì)數(shù)。診斷：黃褐斑。辨證為肝郁脾虛，火郁血瘀。治宜疏肝健脾，宣發(fā)郁火，調(diào)經(jīng)行血。處方：柴胡10g，赤芍藥15g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，佩蘭10g，當(dāng)歸12g，炒枳殼12g，僵蠶12g，蟬蛻10g，百合10g，阿膠10g，黃芪20g，沙參10g，川芎10g，梔子12g。7劑。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。并以中藥浴足，以活血通絡(luò)，引火下行。處方：益母草30g，蘇木30g，首烏藤30g，桂枝20g，雞血藤30g，川牛膝、懷牛膝各15g。7劑。水煎取汁500mL，睡前浴足30min，日1劑。

2012-04-04二診，面色見(jiàn)有光澤，兩面頰及額部有褐色斑片，乏力明顯好轉(zhuǎn)，心煩不明顯，頭蒙減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，有少量白痰，四末轉(zhuǎn)溫，大便成形偏軟，日1行，舌黯紅，苔薄黃膩，邊有齒痕，舌尖有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)略數(shù)?？诜街悬S芪改為15g、當(dāng)歸10g，加生薏苡仁30g、炒杏仁9g、玫瑰花12g、白芷12g。7劑。浴足藥去桂枝繼用。

2012-04-12三診，額部及面頰褐斑片面積減少，顏色變淡，面頰微透紅色，有光澤，納寐可，無(wú)其他不適，大便調(diào)，日1行。舌紅苔薄白，邊齒痕淡，舌尖瘀點(diǎn)減輕，脈弦略滑。

隨癥加減治療2個(gè)月后，膚色紅潤(rùn)有光澤，額部褐斑消失，兩頰褐色斑消失。

小結(jié) 

毛教授認(rèn)為“病本為肝，陽(yáng)明失榮”是黃褐斑的病理機(jī)制，提出“疏肝健脾，通調(diào)經(jīng)絡(luò)”的治療原則，選方用藥上，法承逍遙，疏養(yǎng)兼濟(jì)，不拘死法，用藥?kù)`活，手段豐富，療效甚佳。

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，“消散其氣郁，搖動(dòng)其血郁，皆無(wú)傷乎正氣也”，結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)，毛教授精選疏肝解郁之柴胡、涼血活血之赤芍藥、養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、行氣不破氣之枳殼及健脾益氣之甘草，而成“新逍遙”，共奏疏肝解郁、健脾和營(yíng)之功。臨床常用柴胡、合歡皮、合歡花、郁金、佛手、玫瑰花、赤芍藥、白芍藥、當(dāng)歸、黃芩等藥調(diào)和肝臟，并指出疏肝之品多辛香走竄，用量不宜過(guò)大，臨床柴胡用量一般不超過(guò)12g，以防耗血傷陰，助火成瘀。毛教授治病善從脾胃入手，《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰“脾惡濕”，脾虛則易生濕，濕去脾健則氣血榮。臨床常見(jiàn)苔膩，大便偏稀者，多因脾虛生濕所致，故臨床常以炒杏仁、薏苡仁、茯苓分別清利上、中、下三焦?jié)裥?，根?jù)脾虛程度，或以甘草和脾，或人參補(bǔ)脾，或以黃芪、阿膠升脾補(bǔ)血。以益其損，補(bǔ)其耗，血得氣則生，氣得血?jiǎng)t柔，氣血充足。毛教授強(qiáng)調(diào)“胃者，受納水谷，以通為和，以降為順，喜潤(rùn)惡燥”，與脾之喜燥、宜升之性不同，雖脾與胃以膜相連，但“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛，陰陽(yáng)異位，所從不同”，故脾虛與胃實(shí)，呈現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)。因此，臨床常以清半夏、瓜蔞、厚樸等和胃降逆。

毛教授認(rèn)為選取善入陽(yáng)明經(jīng)的白芷，其“氣溫力厚，通竅行表”，為足陽(yáng)明經(jīng)祛風(fēng)散濕主藥。故能治陽(yáng)明一切頭面諸疾，如“頭目昏痛、面黑瘢疵”。玫瑰花，強(qiáng)肝養(yǎng)胃，善入肝經(jīng)，活血調(diào)經(jīng)，解郁安神，花性清輕向上，上行于面，改善膚色。僵蠶，味辛行散，能祛風(fēng)、化痰、通絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“僵蠶……滅黑，令人面色好”。蟬蛻為清輕之品，其性上行，宣肺疏肝，宣發(fā)郁熱，退翳祛斑。上四藥，通行經(jīng)絡(luò)，載藥力上行于面，諸藥共奏消斑養(yǎng)顏之功。中藥外用浴足，取其通行經(jīng)絡(luò)之功，選用雞血藤、益母草、透骨草等通經(jīng)活絡(luò)；桂枝辛散溫通，助陽(yáng)扶衛(wèi)，暢達(dá)營(yíng)血于肌表；川牛膝、懷牛膝補(bǔ)益肝腎，活血通經(jīng)，引火下行，使上亢之氣血下歸于元，以寧心除煩；首烏藤活血通絡(luò)，養(yǎng)心安神。以內(nèi)達(dá)外，以外通內(nèi)，內(nèi)外調(diào)和，氣血繁榮，容顏光彩。

現(xiàn)代藥理研究表明，白芷對(duì)黃褐斑、痤瘡、黑頭、粉刺等都有一定的療效，在美白祛斑，改善微循環(huán)，延緩皮膚衰老方面都有獨(dú)特的療效；僵蠶、蟬蛻能抑制神經(jīng)過(guò)度興奮緊張，具有鎮(zhèn)靜安神作用，有助于緩解焦躁情緒，并改善睡眠質(zhì)量。

黃褐斑，病情頑固，不易消退，影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。對(duì)此西醫(yī)無(wú)特效治療辦法。毛教授治療黃褐斑，治病求本，追根溯源，調(diào)和臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽(yáng)，選藥精當(dāng)，用量精準(zhǔn)，法貴靈活，以達(dá)褐斑消除，內(nèi)和外榮之效。