2  兒童高血壓治療

兒童原發(fā)性高血壓的治療措施主要包括非藥物治療和藥物治療，繼發(fā)性高血壓以病因治療為主。高血壓前期：多采用非藥物治療；高血壓I期：在非藥物治療的同時(shí)， 如出現(xiàn)高血壓癥狀、 高血壓靶器官損害、 合并1型或2型糖尿病， 應(yīng)開(kāi)始藥物治療； 高血壓Ⅱ期： 非藥物治療的同時(shí)加藥物治療。
2.1    治療的目標(biāo)    目標(biāo)血壓有不同的標(biāo)準(zhǔn)。2004年美國(guó)兒童血壓控制專題工作組會(huì)議第4次報(bào)告指出，原發(fā)性高血壓患兒不伴有靶器官損害，目標(biāo)血壓應(yīng)低于第95百分位，具有高危心血管發(fā)病率和病死率（慢性腎病、糖尿病或行腎移植手術(shù)）的患兒，目標(biāo)血壓應(yīng)低于第90百分位［5］。
2.2    非藥物治療    大多數(shù)原發(fā)性高血壓患兒通過(guò)非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)，包括改善食譜、控制體質(zhì)量和有氧運(yùn)動(dòng) ［6］。高血壓前期或無(wú)并發(fā)癥的高血壓I期，改變生活方式可以作為單一的治療方式。
2.2.1    改善食譜    提倡采用終止高血壓膳食療法 （dietary approaches to stopping hypertension，DASH），即增加水果和蔬菜攝入量， 低鈉、 高鈣、 高鉀、 高鎂飲食， 減少總脂肪量和飽和脂肪酸的攝入及限制糖類攝入。鹽的攝入量與血壓密切相關(guān)，推薦鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2 g/d， 8歲以上兒童1.5 g/d。最近在青少年中進(jìn)行的研究表明，DASH不僅可以快速顯著地降低血壓，還有助于增強(qiáng)抗高血壓藥物的治療效果［7］。目前，DASH的降壓機(jī)制尚不完全清楚， 可能與DASH富含鉀、 鎂和鈣有關(guān)，三者均有利尿作用， 鉀的攝入可有效降低鈉的攝入， 可以改變機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性和外周血管阻力， 鎂是天然鈣通道阻滯劑并參與細(xì)胞內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)。
2.2.2    控制身體質(zhì)量    降低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與改善血壓密切相關(guān) ［8］。肥胖兒童堅(jiān)持減少熱量攝入和增加運(yùn)動(dòng)量能降低血壓水平［9］?？刂企w質(zhì)量可以避免藥物治療或推遲藥物治療開(kāi)始時(shí)間。但是，對(duì)于高血壓Ⅱ期患兒，血壓尚未控制滿意，應(yīng)限制競(jìng)賽性的運(yùn)動(dòng)。
2.2.3    有氧運(yùn)動(dòng)    有氧運(yùn)動(dòng)可降低高血壓及其他心血管危險(xiǎn)因子的危害，建議每周安排3次以上的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、騎車、游泳等，每次運(yùn)動(dòng)30～60 min，限制靜坐時(shí)間至每天不超過(guò)2 h。
2.3    藥物治療    很多抗高血壓藥物缺乏在兒童中應(yīng)用的正式研究，7%的用藥說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有標(biāo)記可以在兒科使用， 29%的說(shuō)明書(shū)未指明可以在6 歲以下兒童使用 ［10］。

下面介紹的藥物有些通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療兒童高血壓，有些是基于成人數(shù)據(jù)、 臨床經(jīng)驗(yàn)和專家意見(jiàn)，由于種族和個(gè)體差異，僅供參考。
2.3.1    鈣通道阻滯劑（CCB）    CCB抑制血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌舒緩，從而降低外周血管阻力。此類藥物有相對(duì)較少的絕對(duì)禁忌證，屬于一線治療高血壓藥物 ［11］ 。

二氫吡啶類鈣拮抗劑包括氨氯地平、硝苯地平、 非洛地平等。（1）氨氯地平：2004年通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療兒童高血壓。兒科起始劑量為0.05～0.10 mg/（kg·d），最大日劑量5 mg；最大劑量0.6 mg/（kg·d） ，最大日劑量10 mg，每日1次口服。氨氯地平半衰期長(zhǎng)，為36～45 h，往往經(jīng)過(guò) 5～6 d，達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)顯效。（2）硝苯地平：是一種短效CCB，起始劑量為0.25～0.50 mg/（kg·d ），最大日劑量60 mg；最大劑量0.6 mg/（kg·d） ，最大日劑量120 mg；每日1次或分成2次口服或舌下含服， 10～15 min起效， 60～90 min效果最顯著，6 歲及以上兒童均可應(yīng)用。硝苯地平有可能引起血壓過(guò)于迅速下降，緩釋劑型可能更安全。（3）非洛地平：是一種長(zhǎng)效的CCB，作為緩釋劑型，必須整片吞服，在年幼的兒童應(yīng)用受到限制。（4）尼卡地平：常用于兒童高血壓危象治療，劑量 1～3 μg/（kg·min），用藥后5～10 min起效。非二氫吡啶類如維拉帕米、地爾硫卓等，因?yàn)橛胸?fù)性肌力作用，很少用于高血壓治療，用于兒童高血壓的數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)就更少。
2.3.2    腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）   ACEI通過(guò)阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的影響，防止血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換至血管緊張素Ⅱ，從而減輕血管收縮、減少腎小管鈉潴留，起到降低血壓的作用［12］ 。

臨床常用的ACEI如卡托普利、 依那普利、 賴諾普利、 福辛普利， 均獲得美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于治療兒童高血壓。（1）卡托普利： 是最早應(yīng)用于兒科的ACEI， 其降壓作用明確， 臨床應(yīng)用安全、 有效，尤其適用于嬰兒和新生兒。用法：0.5～2.0 mg/（kg·d），最大劑量為6 mg/（kg·d），分2～3次口服。（2）依那普利：適用于新生兒以外的所有兒童及青少年，起始劑量為0.08 mg/（kg·d），最大劑量為0.6 mg/（kg·d），每日1次口服［13］。（3）賴諾普利： 起始劑量為0.07 mg/（kg·d）， 最大劑量為0.6 mg/（kg·d），每日1次或分2次口服。ACEI保護(hù)心腎功能，抑制心肌重塑，成為心臟功能減退或左室肥大、慢性腎臟病或糖尿病患兒的首選藥物。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎伴有腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)避免使用，可能導(dǎo)致患者的急性腎損傷。
2.3.3    血管緊張素受體拮抗劑（ARB）    ARB類藥物競(jìng)爭(zhēng)性阻斷血管緊張素Ⅱ受體，拮抗血管收縮，減少全身血管阻力，從而降低血壓［14］。ARB不會(huì)產(chǎn)生血管神經(jīng)性水腫、 咳嗽等不良反應(yīng)，故有可能成為不耐受ACEI 患兒的最佳選擇［1］。一些研究報(bào)告的結(jié)果表明，由于ARB類藥物的副反應(yīng)，在6歲以下兒童應(yīng)用ARB類藥物是否安全，有待商榷［15-16］。

氯沙坦、 纈沙坦、 坎地沙坦和奧美沙坦均已成為美國(guó) FDA 審核批準(zhǔn)的兒科降壓藥。（1）氯沙坦：是兒科臨床最常用的ARB， 適用于≥6歲兒童， 起始口服劑量為0.7～1.4 mg/kg， 每日1次。如果服用氯沙坦24 h血壓控制不充分，可考慮拆分劑量每日兩次；（2）纈沙坦：適用于1～5歲體重≥8 kg兒童，起始劑量為0.4 mg/（kg·d），6～16歲兒童起始劑量為1.3 mg/（kg·d），每日1次。雖然ARB類藥物有不同的半衰期，但所有用藥方法都是每日1次。
2.3.4    利尿劑    利尿劑主要是通過(guò)抑制氯化鈉重吸收、利尿、減少血容量發(fā)揮降壓作用，長(zhǎng)期使用能降低全身血管阻力。

水鈉潴留引起的高血壓患兒應(yīng)首選利尿劑，如腎小球腎炎、充血性心力衰竭。（1）噻嗪類：氫氯噻嗪 起始劑量為1 mg/（kg·d），最大劑量為3 mg/（kg·d）。（2）袢利尿劑：呋塞米作為降壓藥效果不明顯，所以很少單獨(dú)被用于治療高血壓。螺內(nèi)酯可以與其他藥物聯(lián)合參與難治性高血壓的治療。
2.3.5    β受體阻滯劑    β受體阻滯劑能阻斷內(nèi)源性兒茶酚胺和去甲腎上腺素在血管平滑肌和心肌的作用，減少腎素分泌、降低全身血管阻力和心臟輸出發(fā)揮降壓作用。主要用于輕中度高血壓，尤其是心率較快者［17-18］ 。

心臟選擇性β受體阻滯劑如美托洛爾、 阿替洛爾對(duì)β1比β2 受體有更大的親和力， 因而對(duì)支氣管平滑肌的影響較小。（1）美托洛爾：2007年通過(guò) FDA 批準(zhǔn)用于治療兒童高血壓。起始劑量為1～2 mg/（kg·d）， 最大劑量為6 mg/（kg·d）， 每次服藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)心率。（2）阿替洛爾： 起始劑量為0.5～1.0 mg/（kg·d）， 最大劑量為2 mg/（kg·d）。（3）普萘洛爾：起始劑量為1～2 mg/（kg·d），最大劑量為4 mg/（kg·d），每日分2～3次口服。

目前認(rèn)為β受體阻滯劑在兒童的副反應(yīng)比其他抗高血壓藥更明顯，故作為第2或第3線藥物。本類藥物主要的不良反應(yīng)是心動(dòng)過(guò)緩和誘發(fā)支氣管痙攣。急性心臟收縮功能不全、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等存在嚴(yán)重心臟功能抑制的患兒禁用。應(yīng)避免用于胰島素依賴型糖尿病患者，因?yàn)棣率荏w阻滯可能會(huì)掩蓋低血糖的癥狀［1］。此外，在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)避免突然停藥，β受體阻滯劑可以引起反彈導(dǎo)致高血壓和心動(dòng)過(guò)速。這是因?yàn)樵诼灾委熤?，上調(diào)β-腎上腺素交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)［19］。
2.3.6    直接血管擴(kuò)張劑    此類藥物直接作用于血管平滑肌， 引起小動(dòng)脈血管舒張。（1）硝普鈉： 通過(guò)釋放一氧化氮， 舒緩小靜脈和小動(dòng)脈平滑肌， 發(fā)揮降壓作用。硝普鈉半衰期短， 起始劑量為0.5 μg/（kg·min）， 根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)整靜滴速度， 直至達(dá)到滿意的降壓效果， 最大劑量不超過(guò) 8 μg/（kg·min）。由于其代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽的毒性作用，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用。（2）米諾地爾在兒童和青少年降低血壓是有效的，但多毛癥的副反應(yīng)限制了其應(yīng)用。（3）肼苯噠嗪經(jīng)常用于急性血壓上升，起始劑量為0.75～1.00 mg/（kg·d），最大劑量為7.5 mg/（kg·d），分4次口服。
2.3.7    α受體阻滯劑    α受體阻滯劑能阻止內(nèi)源性兒茶酚胺和甲基腎上腺素在外周血管的作用，使周圍血管舒張，減少靜脈回流。

由于其明顯的副反應(yīng)，這些藥物通常用于難治性高血壓。常用的有哌唑嗪和酚妥拉明。哌唑嗪起始劑量為0.05～0.10 mg/（kg·d）， 最大劑量為0.5 mg/（kg·d），分3次服用，其主要不良反應(yīng)有體位性低血壓。酚妥拉明主要用于高血壓危象，是嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓的首選藥物，起始劑量為0.1 mg/（kg·d），靜脈注射。

3  高血壓急癥及高血壓危象

高血壓急癥是不伴有靶器官損壞跡象的重癥高血壓；高血壓危象是伴有急性靶器官損傷的重癥高血壓，如腦病、 癲癇發(fā)作、 心臟衰竭或失明/嚴(yán)重視力障礙。高血壓急癥可以先選用口服降壓藥物，在隨后的數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓。高血壓危象確診后需要緊急降壓治療，選擇靜脈用藥，目標(biāo)是在就診8 h內(nèi)使血壓降低25％左右，在隨后的26～48 h內(nèi)將血壓降到目標(biāo)血壓。應(yīng)該注意的是，采取緊急救治前，首先除外血壓快速降低禁忌證，降低太快也可以導(dǎo)致臟器低灌注，引發(fā)缺血性中風(fēng)和其他組織缺血。

常用的治療藥物有硝普鈉、酚妥拉明、尼卡地平、拉貝洛爾和烏拉地爾等。硝普鈉多作為高血壓危象治療首選藥物，降壓作用迅速且易于調(diào)控，較為安全。尼卡地平的優(yōu)勢(shì)是代謝不產(chǎn)生硫氰酸鹽，與硝普鈉比較可較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。必須在心電血壓監(jiān)護(hù)下靜脈使用降壓藥物，當(dāng)血壓穩(wěn)定時(shí)，可以開(kāi)始口服長(zhǎng)效藥物，靜滴的藥物在口服藥物生效后逐漸減少。

高血壓在兒童中比較常見(jiàn)，伴隨肥胖和飲食變化，原發(fā)性高血壓患病率增加。高血壓前期和Ⅰ期高血壓，最初應(yīng)采用非藥物治療，增加體力活動(dòng)和改善飲食，即所謂的“改變生活方式”的治療。當(dāng)確定藥物治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)高血壓的病因和比較藥物的副反應(yīng)來(lái)選擇藥物。降壓藥開(kāi)始應(yīng)該用起始劑量，逐漸增加到血壓控制滿意，即升階梯療法。達(dá)到最大推薦劑量療效仍不滿意時(shí)，可以添加另一種藥物［20］。在聯(lián)合用藥時(shí)要注意考慮藥物的互補(bǔ)作用 ，如 ACEI與利尿劑合用 ，血管擴(kuò)張劑與利尿劑或者β2受體阻滯劑合用。經(jīng)治療后若血壓控制滿意，服藥半年至1年后可逐漸嘗試減量直至停藥。

參考文獻(xiàn) (略)

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