胸腔積液生化檢查包括pH值、葡萄糖、總蛋白、脂類以及酶的檢測(cè)。其中pH值、葡萄糖濃度及乳酸脫氫酶是研究最多、最可靠的提示胸膜感染的生化指標(biāo)。pH值在胸腔積液中最敏感，但其不穩(wěn)定，很容易受檢測(cè)時(shí)間和方式影響。與pH值相比，葡萄糖濃度更加穩(wěn)定可靠。當(dāng)病原學(xué)檢查結(jié)果陰性而臨床高度懷疑胸膜感染時(shí)，部分臨床醫(yī)生會(huì)用胸腔積液的pH值、葡萄糖濃度等生化指標(biāo)替代病原學(xué)結(jié)果來(lái)診斷胸膜炎［2］。
2.1　pH值　正常胸腔積液pH值接近7.6。pH值降低可見(jiàn)于不同原因的胸腔積液，膿胸、食管破裂和結(jié)締組織病等胸腔積液pH值常降低，明顯降低（如＜7.0）僅見(jiàn)于膿胸或食管破裂所致的胸腔積液，結(jié)核性和惡性積液也可降低。
2.2　葡萄糖　正常胸腔積液中葡萄糖含量與血中含量相近。漏出液與多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3 mmol/L。
2.3　蛋白質(zhì)　滲出液蛋白含量較高（＞30 g/L），胸腔積液/血清比值＞0.5； 漏出液蛋白含量較低（＜30 g/L），以清蛋白為主， Rivalta 試驗(yàn)陰性。
2.4　脂類　主要檢測(cè)膽固醇和甘油三酯，膽固醇LDH＞1.60 mmol/L 多為惡性積液；胸腔積液中甘油三酯＞1.26 mmol/L提示乳糜性胸腔積液，＜0.57 mmol/L可排除乳糜性胸腔積液。
2.5　酶　針對(duì)兒童胸腔積液的酶學(xué)檢測(cè)主要包括乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）等。滲出液LDH含量增高（＞200U/L），且胸腔積液/血清LDH比值＞0.6。LDH 活性是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)， 其值越高， 表明炎癥越明顯， LDH 在化膿性感染中最高，其次為惡性胸腔積液，LDH＞500 U/L常提示已并發(fā)細(xì)菌感染或惡性腫瘤；ADA 在結(jié)核性胸腔積液中顯著增高，可區(qū)分結(jié)核性與惡性積液。

3  免疫學(xué)檢查

免疫學(xué)檢查包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子、腫瘤壞死因子（TNF）、 白介素-22、白介素-16和腫瘤標(biāo)志物，如癌胚抗原等。由于胸膜感染患者胸腔積液培養(yǎng)的敏感性尚未達(dá)到100％，對(duì)于尚未形成膿胸且胸腔積液培養(yǎng)陰性者須完善其他檢查，來(lái)找到早期胸膜感染的證據(jù)。大多數(shù)研究認(rèn)為，兒童感染性胸腔積液最初是由于肺實(shí)質(zhì)感染后炎癥刺激使毛細(xì)血管上皮受損，炎性細(xì)胞因子釋放，如白介素-6、白介素-8、TNF等，使胸膜新陳代謝加快，液體滲出增加，從而形成胸腔積液。有研究指出，胸腔積液白介素-18水平與嗜中性粒細(xì)胞性胸膜炎癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，尤其在膿胸患者中，其胸腔積液白介素-18水平明顯上調(diào)［3］。因此上述細(xì)胞因子活躍或許可以作為早期胸膜感染的證據(jù)。

4  微生物學(xué)檢查

兒童感染性胸腔積液起病較急，常伴有肺部感染性病變，診斷主要依靠病原微生物學(xué)檢查。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指出，所有胸腔積液樣本均應(yīng)送檢行微生物學(xué)檢查，包括取胸腔積液沉渣涂片進(jìn)行革蘭染色鏡檢直接查找細(xì)菌，對(duì)于懷疑為結(jié)核性胸腔積液的則做抗酸染色，也可將胸腔積液充分混勻后進(jìn)一步分離培養(yǎng)，對(duì)病原診斷與鑒別診斷有一定幫助。一旦胸腔穿刺抽出膿液或胸腔積液培養(yǎng)出革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，可以直接診斷胸膜炎。然而由于病原菌培養(yǎng)易受抗生素使用情況的影響，其陽(yáng)性率并不高，研究表明，感染性胸腔積液的微生物學(xué)診斷率尚不足50%［4］，意味著病原學(xué)陰性并不能排除胸腔感染，部分患者仍需行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。

如何提高微生物學(xué)診斷率，以便更好地進(jìn)行抗生素的選擇仍然是胸腔感染的一個(gè)重要研究領(lǐng)域。Menzies等［5］發(fā)現(xiàn)用BACTEC血培養(yǎng)瓶系統(tǒng)，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)平板培養(yǎng)基一起培養(yǎng)胸腔積液，可使微生物培養(yǎng)的敏感性提高約20%，且可直接影響約4%的患者抗生素的使用。為提高胸膜炎診斷的速度及準(zhǔn)確度。Strachan等［6］采用免疫層析法檢測(cè)胸腔積液中肺炎鏈球菌抗原的含量，發(fā)現(xiàn)其靈敏度＞84％，特異度＞94％，該研究也提示，胸腔積液肺炎鏈球菌抗原檢測(cè)有助提高胸腔積液的病原學(xué)診斷率。Perez等［7］針對(duì)38例肺炎旁胸腔積液患兒，分別應(yīng)用免疫層析法檢測(cè)胸腔積液中肺炎鏈球菌抗原和聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)檢測(cè)胸腔積液中肺炎鏈球菌DNA，其肺炎鏈球菌陽(yáng)性率分別為63%和81%，研究指出，這兩種檢測(cè)手段的診斷陽(yáng)性率均優(yōu)于傳統(tǒng)的病原學(xué)培養(yǎng)，并且對(duì)于抗原檢測(cè)陰性的樣本可考慮進(jìn)行更加敏感的PCR檢測(cè)。

5  分子生物學(xué)檢測(cè)

分子生物學(xué)檢測(cè)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)并應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)診斷的新技術(shù)，包括PCR技術(shù)和核酸擴(kuò)增技術(shù)（nucleic acid amplification technique，NAAT）等。相對(duì)于傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)而言，分子生物學(xué)技術(shù)受抗生素應(yīng)用的影響較?。?］，除了能夠進(jìn)一步提高病原學(xué)診斷率外，這些技術(shù)還可用于評(píng)估病情、監(jiān)測(cè)治療效果。
5.1　PCR　近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)胸腔積液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)有助于提高胸腔積液的病原學(xué)診斷率。來(lái)自歐洲的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)［9］，應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)病原學(xué)診斷率提高了近3倍，并且通過(guò)胸腔積液PCR檢測(cè)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)引起類肺炎性胸腔積液（parapneumonic effusion，PPE）的主要病原除常見(jiàn)的肺炎鏈球菌以外，還有非典型病原體以及病毒的存在，分別占據(jù)全部病原學(xué)的13.8%和20.7%。Reinwald等［10］的研究表明，基于曲霉菌的PCR檢測(cè)技術(shù)對(duì)侵襲性肺曲霉菌病患兒的胸腔積液樣本進(jìn)行分析，其診斷敏感度86%、特異度100%，研究結(jié)果提示，胸腔積液的曲霉菌PCR 檢測(cè)技術(shù)顯著提升了兒童侵襲性肺曲霉菌病的診斷效能。此外，應(yīng)用PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA對(duì)病因?qū)W診斷的陽(yáng)性率明顯高于常規(guī)涂片和培養(yǎng)，因而特別適用于難于培養(yǎng)和生長(zhǎng)緩慢的結(jié)核分枝桿菌的診斷。Kalantri等［11］研究顯示，結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液實(shí)時(shí)熒光TB-DNA-PCR與 γ 干擾素及ADA檢測(cè)比較敏感度較低，但陽(yáng)性似然比更高。TB-DNA-PCR的假陰性結(jié)果目前考慮為胸腔積液樣本中所含結(jié)核分枝桿菌菌量較少的緣故。
5.2 　NAAT　近年來(lái)關(guān)于病原診斷領(lǐng)域NAAT相關(guān)研究較多［2］，該技術(shù)以臨床樣本中病原體的DNA或RNA為檢測(cè)靶標(biāo)，通過(guò)擴(kuò)增技術(shù)擴(kuò)增靶標(biāo)片段，熒光標(biāo)記的探針與靶標(biāo)片段的擴(kuò)增產(chǎn)物雜交后釋放出熒光信號(hào)，對(duì)熒光信號(hào)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，從而快速而準(zhǔn)確判斷待檢樣本中是否有相應(yīng)病原體存在，NAAT有助于提高病原學(xué)診斷率。Strachan等［12］應(yīng)用NAAT，在兒童胸膜炎治療方面成功找到了肺炎鏈球菌的靶向基因自溶酶及肺炎球菌溶血素。此外，通過(guò)應(yīng)用NAAT定量芯片可同時(shí)檢測(cè)到多種已知的病原體，并可估算出細(xì)菌載量，為進(jìn)一步評(píng)估住院天數(shù)或胸腔引流的適宜時(shí)長(zhǎng)提供相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，從而為胸膜炎診斷提供了新的方向［13］。

新一代的核酸序列分析通過(guò)檢測(cè)細(xì)菌的16S核糖體RNA基因作為測(cè)序目標(biāo)來(lái)鑒別細(xì)菌， 在一個(gè)樣本中可以同時(shí)檢測(cè)成千上萬(wàn)已知和未知的所有病原體［14］。 但由于此技術(shù)專業(yè)性要求高以及缺乏與臨床關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)等問(wèn)題，目前尚無(wú)法在臨床廣泛應(yīng)用，未來(lái)仍需更多研究來(lái)確定其應(yīng)用價(jià)值。

6  新型生物標(biāo)記物

除病原學(xué)檢查外，近年來(lái)也有研究觀察反映全身感染的指標(biāo)如降鈣素原（procalcitonin，PCT ）、CRP、穿透素-3（pentraxin-3 ，PTX3）、以及芳香族氨基酸等新型生物標(biāo)記物在胸腔積液中的變化，用于鑒別類肺炎性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液。
6.1　PCT　PCT是降鈣素的前肽，是一種由 116 個(gè)氨基酸組成的蛋白，無(wú)激素活性，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高，而自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。目前普遍認(rèn)為它是反映細(xì)菌感染的指標(biāo)，多作為感染性疾病的輔助和鑒別診斷。 Khosla等［15］發(fā)現(xiàn)在感染性胸腔積液患者中，胸腔積液PCT水平明顯升高，以胸腔積液PCT＞0.25 μg/L 為診斷閾值，其敏感度77.78% ，特異度74.14%，研究結(jié)果提示，胸腔積液PCT可以作為感染性胸腔積液的生物標(biāo)記物，并對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)分層以及住院患者的抗生素使用強(qiáng)度有指導(dǎo)意義。
6.2　CRP　CRP是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白， 主要對(duì)外界細(xì)菌感染起作用， 有激活補(bǔ)體、 促進(jìn)吞噬和其他免疫調(diào)節(jié)作用。目前已有諸多研究表明［16］， 胸腔積液CRP水平的升高， 有助于PPE、 結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液的鑒別診斷， 尤其當(dāng)胸腔積液CRP＞100 mg/L時(shí)，則更加提示化膿性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液的存在，但該研究也指出發(fā)現(xiàn)上述標(biāo)記物對(duì)PPE的診斷價(jià)值仍低于胸腔積液LDH、pH值、葡萄糖含量。胸腔積液CRP對(duì)于診斷感染性胸腔積液的敏感度可能略遜于PCT，有研究指出［17］，使用滑石粉后產(chǎn)生的非感染性胸膜炎癥患者其血清CRP明顯升高，而血清降鈣素原變化不明顯，進(jìn)一步證實(shí)，作為感染的特異性指標(biāo)，PCT在感染性與非感染性胸腔積液的鑒別診斷方面更加優(yōu)越于CRP。然而一篇納入6個(gè)研究共780例患者的Meta分析［18］表明無(wú)論是血清還是胸腔積液PCT對(duì)于胸腔積液的病因診斷靈敏度均較低，相反，血清CRP比PCT對(duì)復(fù)雜肺炎旁胸腔積液的診斷價(jià)值更高。 綜上所述，胸腔積液CRP、PCT等新型標(biāo)記物的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。
6.3　PTX3　穿透素家族（PTXs）是一類保守蛋白，參與炎性反應(yīng)急性期和免疫應(yīng)答反應(yīng)過(guò)程。PTXs可以負(fù)反饋調(diào)節(jié)減輕炎性反應(yīng)部位中性粒細(xì)胞的聚集，減少炎性因子的釋放以及促進(jìn)凋亡細(xì)胞的清除和巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞合成與釋放。其中PTX3可以有效預(yù)防肺部細(xì)菌、真菌以及病毒的感染，并且在診斷和預(yù)后評(píng)估方面優(yōu)于CRP。Yeo等［19］發(fā)現(xiàn)在肺炎旁胸腔積液的患者中，胸腔積液PTX3水平明顯升高，以胸腔積液PTX3＞25 μg/L 為診斷閾值，其敏感度62.07% ，特異度81.08%，曲線下面積0.74。研究結(jié)果提示，胸腔積液PTX3相對(duì)于CRP及PCT而言，更加有助于對(duì)PPE與結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別診斷，是PPE一個(gè)更加優(yōu)越的生物標(biāo)記物。
6.4　芳香族氨基酸　芳香族氨基酸是指含有芳香環(huán)的氨基酸，如酪氨酸（Tyr）、苯丙氨酸（Phe）和色氨酸（Trp），其代謝狀態(tài)對(duì)人體具有重要的生理和病理意義。我國(guó)已有學(xué)者應(yīng)用液相色譜分析方法對(duì)72例良惡性胸腔積液中的3種氨基酸進(jìn)行分析［20］，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Tyr、Phe和Trp含量在不同疾病的樣品中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸腔積液中Trp在良惡性疾病鑒別中最具診斷意義，可作為一種潛在的標(biāo)志物；Tyr在惡性與結(jié)核性胸腔積液疾病鑒別，以及結(jié)核性與感染性胸腔積液鑒別時(shí)均有意義；Phe在鑒別惡性與結(jié)核性胸腔積液時(shí)具有診斷意義。此研究結(jié)果也提示芳香族氨基酸對(duì)胸腔積液的病因鑒別診斷有一定臨床價(jià)值。

7  胸腔積液的診治流程

當(dāng)臨床表現(xiàn)提示胸腔積液時(shí)，須行診斷性影像學(xué)檢查， 如胸腔超聲或胸部CT以進(jìn)一步明確。一旦診斷性影像學(xué)檢查證實(shí)胸腔積液存在， 此時(shí)在超聲引導(dǎo)下行診斷性胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行胸腔積液分析是必要的， 有助于明確胸腔積液的性質(zhì)和病因診斷。通過(guò)對(duì)胸腔積液分析， 明確其性質(zhì)為漏出液或滲出液是診斷中的重要步驟， 目前多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)， 尤其對(duì)蛋白質(zhì)濃度在25～35 g/L者， 符合以下任何1條可診斷為滲出液：（1）胸腔積液/血清蛋白比例＞0.5；（2）胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；（3）胸腔積液LDH水平＞血清正常值高限的2/3。Light標(biāo)準(zhǔn)目前仍然是鑒別漏出液與滲出液的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感度和特異度分別能夠達(dá)到99%和98%。診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度＞1.56 mmol/L，胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，血清-胸腔積液清蛋白梯度＜12 g/L。如為漏出液，注意是否為心、肝、腎等全身性疾病；如為滲出液，則繼續(xù)查找病因。當(dāng)懷疑為惡性胸腔積液時(shí)，應(yīng)行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查；當(dāng)證實(shí)為胸腔感染后，進(jìn)一步行胸腔積液微生物學(xué)檢測(cè)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及治療反應(yīng)調(diào)整抗生素。當(dāng)胸腔大量積液或合并呼吸窘迫，須行胸腔引流術(shù)或超聲引導(dǎo)下胸腔內(nèi)置管。經(jīng)上述治療仍無(wú)改善者，可考慮外科手術(shù)治療，包括電子胸腔鏡（video-assisted thoracicsurgery，VATS）或開(kāi)胸手術(shù)。胸腔積液的診治流程見(jiàn)圖1。

8  總結(jié)與展望

兒童胸腔積液以感染為主，目前其治療的基本原則仍然是控制感染、引流胸腔積液、促使肺膨脹和恢復(fù)肺功能，但仍有近20%的患者因此死亡或需要外科手術(shù)治療［2］。因此，許多研究都致力于找到兒童感染性胸腔積液各病因的特異性指標(biāo)和疾病的監(jiān)控指標(biāo)，從而早期明確胸腔積液的性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)病因診斷，對(duì)進(jìn)一步指導(dǎo)治療，防止病情惡化和改善預(yù)后意義重大。相信隨著胸腔積液分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及多種新型生物標(biāo)記物的出現(xiàn)，兒童胸腔積液的診斷水平也將不斷提升，從而使患兒受益更多。

參考文獻(xiàn) (略)

（2017-01-02收稿）