篇一:體格檢查的病歷

體 格 檢 查

體溫?脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 /mmHg

一般狀況 發(fā)育正常(不正常)，體型勻稱(肥胖、瘦長)， 營養(yǎng)良好(中等、不良)，無急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他)，表情(痛苦、憂慮、恐懼、安靜，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述)，自主(被動、強(qiáng)迫)體位(異常體位如端坐位)，步態(tài)正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄)，查體合作(不合作)。 皮膚、粘膜 色澤正常(顏面蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、脫失)，無皮疹及出血點(如有請描述類型及分布)，皮膚干燥(濕潤)，彈性良好(差)，無皮下結(jié)節(jié)，無蜘蛛痣、肝掌，無潰瘍及瘢痕(如有請并明確記錄大小和形態(tài))，毛發(fā)分布正常(稀疏、脫落、多發(fā)，注明部位)。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大(腫大請注明部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動度、瘺管、瘢痕).

頭部 頭顱無畸形，無壓痛及包塊，發(fā)黑濃密，有光澤，分布均勻。

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眼:眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，無下垂，雙側(cè)眼瞼無閉合障礙。眼球無突出及凹陷，眼球運動自如，無眼球震顫。瞼結(jié)膜無充血、蒼白，未見出血及濾泡。鞏膜無黃染，角膜透明(無云翳、白斑、軟化、潰瘍及血管增生)。鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，集合反射存在。

耳:耳廓無畸形，無觸痛，外耳道無異常分泌物。乳突無壓痛。粗測雙耳聽力正常。 鼻:鼻外形正常，無鼻翼煽動，鼻中隔無偏曲、穿孔，鼻腔通暢，無異常分泌物。額竇、篩竇、上頜竇無壓痛。

口:口唇紅潤，無蒼白、發(fā)紺、皸裂，口唇無皰疹、腫脹、肥厚，口角無糜爛?？谇徽衬す饣?，無出血及潰瘍。牙齒完好，牙齒排列整齊，無齲齒、殘根、缺齒、義齒，牙齦無紅腫、出血、溢膿。舌苔薄，伸舌居中，無震顫。咽部無充血、無分泌物。雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物及假膜。聲音無嘶啞。

頸部 頸軟對稱，無抵抗。未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征(-)。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大(如腫大請描述大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)，氣管居中。未聞及頸部血管雜音。

胸部 雙側(cè)胸廓對稱，無畸形(如有描述桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸)、局部無膨隆(或凹陷)，胸壁無壓痛(包

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括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置)，無靜脈曲張。以胸式(腹式)呼吸為主，呼吸平穩(wěn)(急促、淺促)。乳房對稱，無包塊、紅腫及壓痛，乳頭無內(nèi)陷，無異常分泌物。

肺臟:

視診:雙肺呼吸運動一致(如異常描述左、右肺有無呼吸運動增強(qiáng)或減弱)，肋間隙正常(增寬還是變窄)。

觸診:胸廓擴(kuò)張度雙側(cè)對稱。雙側(cè)語音震顫無明顯差別(如有異常描述，如右上肺語顫增強(qiáng)或減弱)，無胸膜摩擦感。

叩診:雙肺叩診呈清音(或濁音、實音、鼓音、過清音)，肺下緣位于右鎖骨中線上第6肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，移動度為6cm(根據(jù)體檢結(jié)果填寫數(shù)值)。

聽診:雙肺呼吸音清晰(如有異常請描述，如右肺呼吸音減弱)，未聞及異常呼吸音及干濕啰音(如有描述粗、中、細(xì)，注明部位)，語音共振正常(異常描述增強(qiáng)或減弱)，無胸膜摩擦音(如有注明部位)。

心臟:

視診:心前區(qū)無異常隆起，未見心尖搏動，心前區(qū)無異常搏動。(如有請描述部位及范圍)。

觸診:心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm可觸及，搏動范圍直徑約2cm。無抬舉樣心尖搏動。心前區(qū)未觸及震顫(如有請描述部位及期間)及心包摩擦感。

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聽診:心率104次/分，心律齊，無奔馬律。心音有力，P2=A2，未聞及心音分裂及額外心音，無奔馬律(如有請描述)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音(如有雜音描述部位和性質(zhì))，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征:雙側(cè)撓動脈搏動一致，搏動有力，脈率70次/分，節(jié)律整齊(異常情況如不整齊、脈搏短促)，無奇脈、槍擊音、無毛細(xì)血管搏動征、水沖脈，無動脈異常搏動。

腹部

視診:腹部對稱(平坦)，無膨隆(凹陷)，無腹壁靜脈曲張。腹式呼吸存在(消失)。未見胃腸型及蠕動波。(如可見疝或包塊請描述部位、大小、輪廓)。

觸診:腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，無液波震顫和振水音，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及(如觸及請描述長度，有無觸痛和包塊)。膽囊未觸及，無壓痛，Murphy征(-)。麥?zhǔn)宵c無壓痛。腎未觸及，輸尿管點無壓痛。

叩診:肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，肝濁音界存在，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛。

聽診:腸鳴音4次/分。未聞及血管雜音及振水音。

肛門直腸 無肛裂、脫肛、瘺管、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物、狹窄和壓痛。

生殖器 包皮，陰囊、睪丸、附睪、精索未見異常，無發(fā)育畸形和鞘膜積液。(女性:描述外生殖器和內(nèi)生殖器)。

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脊柱 活動度正常，無畸形(如有描述側(cè)凸、前凸、后凸)，無壓痛及叩擊痛。

四肢 四肢無畸形，雙下肢無水腫。無杵狀指(趾)，無靜脈曲張。四肢關(guān)節(jié)無畸形、紅腫、壓痛，關(guān)節(jié)活動自如。

神經(jīng)系統(tǒng) 腹壁反射正常，四肢肌張力正常(異常描述增強(qiáng)或減弱)，四肢肌力?級。雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，Hoffmann征(-)，Babinski征(-) Oppenhein 征(-)，Kernig征(-)， Brudzinski征(-)。

篇二:完整病歷書寫模版

完 整 病 例

姓名: 性別:

年齡: 婚況:

民族: 籍貫:

職業(yè): 出生地:

住址: 病史陳述者:

入院時間: 年 月 日 : (精確到分鐘)

記錄時間: 年 月 日 : (精確到分鐘)

主訴:(一般20字以內(nèi))

現(xiàn)病史:例(緣患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)白帶增多，色偏黃，較粘稠，后轉(zhuǎn)為淡紅色，無異味。無伴外陰瘙癢，無接觸性出血，無腹痛、腹脹，無尿頻尿急尿痛。服用“婦炎康”、“坤復(fù)康片”藥物(劑量不祥)后，癥狀未能緩

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