姓名：吳海燕 職業(yè)：/ 性別：女 住址：吳川市解放路3號年齡：8歲 病史陳述者：其母婚姻：未婚 聯(lián)系人：吳東俊（其父）籍貫：廣東吳川市 入院日期：2003、10、30 民族：漢族 記錄日期：2003、10、30 主 訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年現(xiàn)病史：患兒半年前無明顯原因出現(xiàn)活動后心慌、氣促，休息后可緩解，曾就診于我院門診，查體發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，考慮患先天性心臟病，其家屬要求給予手術(shù)治療收入院?；純喊l(fā)育、智力與同齡兒童相比無明顯差別，體力比同齡兒童差?；純浩綍r易感冒，無咳嗽、無口唇紫紺、無蹲踞、無暈厥等病史。自半年來患兒神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便無異常。既往史：無急性肝炎、肺結(jié)核等疾病，無外傷及手術(shù)史, 否認有食物、藥物過敏史,按計劃預(yù)防接種。個人史：順產(chǎn)、足月生，獨生子女，生長于原籍。無疫區(qū)、疫水接觸史，無特殊不良嗜好等。家族史：父母體健，否認有家族性遺傳病史，否認家族中有類似疾病患者。 體 格 檢 查 T：37.1℃ R：20次/分 P：92次/分 BP：105/50mmHg. 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，呼吸平順，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈2.5mm，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫對稱，聽診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)未見異常隆起，心尖搏動位于正常位置，心界無擴大，心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級連續(xù)機器樣隆隆樣雜音、P2音亢進。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。股動脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。脊柱無畸形、四肢活動好，無水腫。肛門、生殖器未見異常。輔助檢查：心臟彩色超聲檢查示：左心房、室增大，可見直徑約8mm未閉的管狀動脈導(dǎo)管。診斷：先天性心臟?。簞用}導(dǎo)管未閉 蔡XX
病程記錄 2003-12-11 患兒吳海燕，女，8歲，主因發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年收入院。（一）病例特點： 1、 患兒半年前無明顯原因出現(xiàn)活動后心慌、氣促，休息后可緩解，曾就診于我院門診，查體發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，考慮患先天性心臟病，其家屬要求給予手術(shù)治療收入院。 2、 查體： 口唇無紫紺，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。胸廓對稱，心前區(qū)未見異常隆起，心尖搏動位于正常位置，心界無擴大，心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級連續(xù)機器樣隆隆樣雜音、P2音亢進。股動脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。脊柱無畸形、四肢活動好，無水腫。 3、 輔助檢查：心電圖檢查：正常心電圖。 心臟相：肺血稍增多，主動脈結(jié)略大，心臟影增大以左、右室為主，結(jié)合臨床考慮動脈導(dǎo)管未閉。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、診斷：先天性心臟?。簞用}導(dǎo)管未閉 診斷依據(jù)：（1）主因發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年收入院。（2）查體：心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級連續(xù)機器樣隆隆樣雜音、P2音亢進。股動脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。（3）心臟彩色超聲檢查示：左心房、室增大，可見直徑約8mm未閉的管狀動脈導(dǎo)管。 2、鑒別診斷：（1）主－肺動脈間隔缺損。（2）心室間隔缺損合并主動脈瓣關(guān)閉不全。（3）靜脈雜音。（4）先天性主動脈竇瘤破裂。（5）冠狀動脈瘺（三）診療計劃： 1、進一步完善有關(guān)化驗和檢查。 2、擇日行動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)。 黃××主治查房后，認為診斷比較明確，考慮擇期手術(shù)。 XXX
姓名：何亞梅 職業(yè)：農(nóng)民性別：女 住址：海南三亞市濱港路年齡：35歲 病史陳述者：患者本人婚姻：已婚 聯(lián)系人：陳維帶（夫）籍貫：海南三亞 入院日期：2003、12、10 民族：漢族 記錄日期：2003、12、10
主 訴：腰痛伴左下肢放射痛6月余現(xiàn)病史：緣患者于6月余前抬重物后出現(xiàn)腰部鈍痛、伴有左下肢放射痛，于勞累及活動后加重，經(jīng)平臥休息可緩解。無發(fā)熱、畏寒、無咳嗽、氣促。癥狀緩慢加重，漸出現(xiàn)行走障礙和夜間痛，曾到當?shù)蒯t(yī)院檢查CT后擬“腰椎間盤突出癥”保守治療一段時間但效果欠佳?，F(xiàn)為進一步治療而入院，患者發(fā)病以來，精神、胃納一般，大便稍秘結(jié)，小便正常，體重無明顯變化。既往史：否認有高血壓、糖尿病、腎病等疾病，否認有肝炎、肺結(jié)核等疾病，于9年前曾行輸卵管手術(shù)（具體不詳），否認有食物、藥物過敏史。個人史：原籍出生長大，近期無疫區(qū)、疫水接觸史，否認有吸煙酗酒等不良嗜好。月經(jīng)史：14 5～7/30至今，平時月經(jīng)規(guī)則，量中色紅，無血塊，無痛經(jīng)史?；橛罚阂鸦橐延优芭渑季w健。家族史：否認有家族性遺傳病史，否認家族中有類似疾病患者。 體 格 檢 查 T：37.1℃ R：20次/分 P：70次/分 BP：140/80mmHg. 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，呼吸平順，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈2.8mm，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫對稱，聽診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心尖搏動位于正常位置，心界無擴大，心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢見?？茩z查情況，肛門、生殖器未見異常。專科檢查情況：脊柱生理彎曲稍平直，未見明顯側(cè)彎，彎腰受限，L5S1椎旁有壓痛，骶棘肌緊張。臀部坐骨神經(jīng)骨盆出口處（環(huán)跳穴）無壓痛。髕骨上15cm處大腿周徑：左50cm、右53cm，左小腿后側(cè)、足底感覺減退，左下肢直腿抬高試驗50°（＋）、加強試驗（＋），雙側(cè)足拇長伸肌肌力V級，雙膝反射正常，踝反射左側(cè)減退，右側(cè)正常。輔助檢查：CT示L5S1椎間盤突出（中央偏左型）、L3-4、L4-5椎間盤輕度膨出。診斷：L5S1腰椎間盤突出癥 孫欣
病程記錄
2003、11、10 患者何亞梅，女，35歲，因“腰痛伴左下肢放射痛6月余”而收入院治療。（一）病例特點： 1、患者訴6個月前彎腰抬重物后出現(xiàn)腰痛，伴有左下肢放射痛，多于勞累及活動后出現(xiàn)，經(jīng)平臥休息可緩解。無發(fā)熱畏寒、無咳嗽、氣促。癥狀緩慢加重，漸出現(xiàn)行走障礙和夜間痛，起病后精神、胃納一般，大便稍秘結(jié)，小便正常，體重無明顯變化。曾到當?shù)蒯t(yī)院檢查CT后擬“腰椎間盤突出癥”而保守治療，但效果欠佳?，F(xiàn)為進一步治療而入院。 2、體查：脊柱生理彎曲稍平直，未見明顯側(cè)彎，彎腰受限，L5S1椎旁有壓痛，骶棘肌緊張。臀部坐骨神經(jīng)骨盆出口處（環(huán)跳穴）無壓痛。髕骨上15cm處大腿周徑：左50cm、右53cm，左小腿后側(cè)、足底感覺減退，左下肢直腿抬高試驗50°（＋）、加強試驗（＋），屈頸試驗（＋），雙側(cè)足拇長伸肌肌力V級，雙膝反射正常，踝反射左側(cè)減退，右側(cè)正常。 3、輔助檢查： CT示：L5、S1椎間盤突出（中央偏左型），L3-4、L4-5椎間盤輕度膨出。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、診斷、：腰椎間盤突出癥（L5S1）。 診斷依據(jù)：（1）患者青壯年，有外傷史，有典型腰痛伴左下肢放射痛癥狀。（2）查體：腰椎平直，L5-S1椎旁有壓痛，腰部活動受限，左下肢直腿抬高試驗50°（＋），加強試驗（＋）。（3）CT示：L5、S1椎間盤突出。 2、鑒別診斷：（1）椎管腫瘤：患者青壯年，有外傷史，疼痛于活動時加重、休息后減輕，CT示L5、S1椎間盤明顯突出。（2）椎管狹窄：患者青壯年，有外傷史，脊柱后伸無明顯受限，無明顯間歇性跛行，CT未見明顯先天性椎管狹窄或椎板增厚、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚等表現(xiàn)。（3）坐骨神經(jīng)骨盆出口狹窄癥：環(huán)跳穴無壓痛，屈頸試驗（＋）。（三）診療計劃： 1、完善常規(guī)檢查。 2、予對癥治療，如患者同意，可擇期行椎間盤摘除術(shù)。 劉雙意主任醫(yī)師看過病人，同意目前診斷及治療方案。 XXX
姓名：鐘×× 職業(yè)：無 性別：男性 地址：吳川梅錄×× 年齡：15天 陳述人：患兒父親婚姻：未婚 聯(lián)系人：鐘×× 籍貫：吳川 入院時間：2003.10.15 民族：漢族 出院時間：2003.10.15 主 訴：反復(fù)排大便困難伴嘔吐，腹脹15天?，F(xiàn)病史：患兒為足月順產(chǎn)兒，第一胎，出生后第一天沒有解胎糞，吃奶好，腹脹逐漸加重，嘔吐數(shù)次，非噴射性嘔吐，均為胃內(nèi)容物。第二天患兒解出約5ml墨綠色胎糞，依然腹脹，三天后依然沒有解大便，家屬曾在私人診所按“便秘”給予“開塞露”后可解大便，便量較多，停用“開塞露”后依然無法自行排便，無發(fā)熱，無陣發(fā)性哭鬧，無血便和血尿。遂抱來我院診治。發(fā)病以來，精神可，胃納差，睡眠尚可，小便正常。既往史：暫無。個人史：否認產(chǎn)傷史和窒息史。按計劃接種疫苗。家族史：雙親健在。否認家族中有類似癥狀者。體 格 檢 查 T 36.8c P 150次/分 R 35次/分 Wt 3.5kg 營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。鞏膜稍黃染，全身淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體正常。頸無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率150次/分，律齊，心音正常，未聞及雜音。腹查見?？?。外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形。雙巴氏征（＋）。?？魄闆r：腹脹明顯，腹壁淺靜脈擴張，可見腸型及蠕動波，以左腹為主，腹肌軟，肝于肋下2cm處可觸及，脾未觸及腫大，觸及其它包塊，腹水征（一），腸鳴音稍弱。肛查未觸及直腸包塊，觸到直腸有空虛感，拔出手指后，有大量氣體和大便噴出來。輔 助 檢 查 鋇灌腸檢查結(jié)果：診斷為巨結(jié)腸的可能性大。入院診斷：先天性巨結(jié)腸 住院醫(yī)師：曹× 病 程 記 錄 2003、10、15 患兒鐘××，男性，15天大，吳川人，因反復(fù)排大便困難伴嘔吐，腹脹15天，門診擬“先天性巨結(jié)腸”收入我科。（一）病例特點： 1、 患兒為足月順產(chǎn)兒，第一胎，出生后第一天沒有解胎糞，吃奶好，腹脹逐漸加重，嘔吐數(shù)次，非噴射性嘔吐，均為胃內(nèi)容物。第二天患兒解出約5ml墨綠色胎糞，依然腹脹，三天后依然沒有解大便，家屬曾在私人診所按“便秘”給予“開塞露”后可解大便，便量較多，停用“開塞露”后依然無法自行排便無發(fā)熱，遂抱來我院診治。 2、體格檢查：腹脹明顯，腹壁淺靜脈擴張，可見腸型及蠕動波，以左腹為主，腹肌軟，肝于肋下2cm處可觸及，脾未觸及腫大，未觸及其它包塊，腹水征（一），腸鳴音稍弱。肛查未觸及直腸包塊，觸到直腸有空虛感，拔出手指后，有大量氣體和大便噴出來。 3、輔助檢查：鋇灌腸檢查考慮巨結(jié)腸的可能性大。 （二）診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、診斷：先天性巨結(jié)腸。 診斷依據(jù)：（1） 患兒鐘××，男性，15天大。足月順產(chǎn)兒，第一胎，出生后第一天沒有解胎糞。（2）因反復(fù)排大便困難伴嘔吐，腹脹15天入院。家屬曾在私人診所按“便秘”給予“開塞露”后可解大便，便量較多，停用“開塞露”后依然無法自行排便無發(fā)熱，陣發(fā)性哭鬧，無血便，血尿。胃納尚可。（3）腹脹明顯，腹壁淺靜脈擴張，可見腸型及蠕動波，以左腹為主，腹肌軟，肝于肋下2cm處可觸及，脾未觸及腫大，未觸及其它包塊，腹水征陰性，腸鳴音稍弱。肛查未觸及直腸包塊，觸到直腸有空虛感，拔出手指后，有大量氣體和大便噴出來。（4）鋇灌腸檢查結(jié)果：診斷為巨結(jié)腸的可能性大。 2、鑒別診斷：（1）先天性腸閉鎖：腸梗阻表現(xiàn)，肛查后沒有胎糞，鋇灌腸顯示鋇劑不能通過閉鎖部。（2）胎糞塞綜合癥：胎糞粘稠，排出障礙，致腸梗阻，經(jīng)過洗腸后梗阻消失。（三）診療計劃： 1、完善常規(guī)檢查。 2、予抗炎、對癥治療。 3、擇期手術(shù)治療。 黃××主治查房后，認為診斷比較明確，現(xiàn)在患兒月齡小，耐受手術(shù)打擊的能力差，暫時給予清潔灌腸，預(yù)防性抗炎治療，緩解癥狀，擇期手術(shù)。 住院醫(yī)師：曹×
