基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的神志理論以及古代醫(yī)家“陽主陰從”理論，認(rèn)為陽氣不振是抑郁癥發(fā)病的病機之一。現(xiàn)代社會抑郁癥高發(fā)，臨床診療可從“養(yǎng)陽以養(yǎng)神，養(yǎng)神以開郁”的角度考慮。

［摘要］以《黃帝內(nèi)經(jīng)》神志理論為起始，論述了神在抑郁癥發(fā)病過程中的必要性。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽思想為突破點，結(jié)合古代醫(yī)家“陽主陰從”理論，論述陽氣對人體生命活動的重要調(diào)節(jié)作用，以及陽氣與神的相通性?；谝钟舭Y臨床表現(xiàn)及神與陽氣的相關(guān)性，將抑郁癥的發(fā)病部位集中在心（腦）、肝、脾（胃）、腎；并通過這些臟腑與神的相關(guān)性，論述抑郁癥的發(fā)病病機。

目前抑郁癥已成為一種常見的情感性障礙疾病，嚴(yán)重危害人類身心健康。其典型臨床癥狀表現(xiàn)為思維遲滯，食欲及性欲減退，心情低落沉悶，睡眠障礙，自我評價過低甚則自殺及自殘等。古代文獻(xiàn)雖未有抑郁癥之名，但古籍記載之郁證、梅核氣、臟躁、癲證等與其有許多類似之處?，F(xiàn)代臨床治療抑郁癥，常將其歸于中醫(yī)學(xué)郁證范疇，認(rèn)為病位在肝，肝氣郁滯不舒為其基本病機，以疏肝化痰解郁為主要治則。但對臨床過程中抑郁癥患者所出現(xiàn)的倦怠乏力、聲低懶言、妄想幻覺、活力不足、癥狀“晨重暮輕”甚則自殘、自殺等，用肝氣郁滯理論尚不能完全解釋?；谥嗅t(yī)學(xué)整體觀念及形神一體觀，抑郁癥之軀體活動的障礙當(dāng)歸屬于形質(zhì)損害，形受損則神亦病，神病亦出現(xiàn)形體的損傷。而神又與陽氣有著千絲萬縷的關(guān)系，如從陽氣出發(fā)來解釋上述癥狀出現(xiàn)的病機較為妥當(dāng)。通過復(fù)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論中“神”的論述，以及“神”與陽氣的相關(guān)性，著重闡述抑郁癥主要的病變臟腑在于心（腦）、肝、脾（胃）、腎。提示臨床治療抑郁癥要把養(yǎng)神、養(yǎng)陽氣作為一種重要思路。

“神”的概念帶有濃厚的哲學(xué)色彩，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將神引入人體生命、疾病領(lǐng)域并滲透到整個中醫(yī)理論體系，指導(dǎo)臨床的辨證與治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之神有多種含義，但就抑郁癥而言，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所指的神，意為狹義范圍內(nèi)的精神、意識、思維、情志活動，即五臟所藏之神?！拔迮K神”以五臟所藏營養(yǎng)物質(zhì)為基礎(chǔ)，以五臟所化五氣為動力，用以化生五志與七情。若“五臟神”出現(xiàn)問題，對應(yīng)而來的就是抑郁癥患者食欲紊亂、睡眠障礙之軀體癥狀和幻覺、焦慮、自責(zé)之精神癥狀。因此，從神志理論的狹義意義上剖析抑郁癥，能夠更好地指導(dǎo)臨床辨證與治療。

2.1  陽主陰從

《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治”“凡陰陽之要，陽密乃固”。鄭欽安受《周易》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽主陰從”哲學(xué)思想影響，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分刑岬剑骸坝嘘杽t生，無陽則死。夫人之所以奉生而不知死者，惟賴此先天一點真氣耳。真氣在一日人即活一日，真氣立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口氣。氣即陽也，火也，人非此火不生?！栃幸淮纾幖葱幸淮?，陽停一刻，陰即停一刻?！栒哧幹饕?，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”。鄭欽安在臨床辨證中始終遵循“陽主陰從”的主導(dǎo)思想，重視扶陽，提出陽氣為主、陽主陰從是維持陰平陽秘的基本條件?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》在論述陰陽的相互關(guān)系時，雖陰陽居于同等地位，但尤其重視陽氣對生命活動的主導(dǎo)作用。認(rèn)為大凡陰陽的關(guān)鍵，貴在陽氣的致密，唯有陽秘才能固守陰精于內(nèi)，人身陽氣才得以通達(dá)內(nèi)外，在外可固護(hù)肌表，使形體功能協(xié)調(diào)靈敏；在內(nèi)臟腑氣血津液得陽氣之溫煦，使氣機調(diào)暢，其臟腑所產(chǎn)生的七情五志得以發(fā)揮正常，使人維持樂觀向上的生理狀態(tài)。

2.2  陽氣調(diào)節(jié)人體生命活動

陽氣在人體生命活動過程中極其重要，如《素問·生氣通天論》所論“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，將陽氣比擬為自然界中的太陽，為人體生命活動的原動力，萬物無陽之溫煦其生命便會終結(jié)。在人體，若心無陽則神明無所主，肝無陽則氣血無所主，腎無陽則封藏?zé)o所主，脾無陽則倉廩無所主；若陽不足或不振則會影響人體健康，身體功能減退至疾病叢生，甚則影響壽命。《素問·生氣通天論》云：“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”。即人體若陽氣充盛，或平日注重攝生護(hù)陽，即可“正氣存內(nèi)，邪不可干”。陽氣為五臟功能的外在表現(xiàn)，在人體生命活動中舉足輕重，其形神均受陽氣的影響，故機體精神活動的活躍、遲滯都根于陽氣的充盛與否。

神為何如？《靈樞·天年》中云：“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為臟腑、營衛(wèi)、氣血為產(chǎn)生神的基石，神藏于心則營衛(wèi)氣血通暢、五臟健全、形體充實，魂魄皆具，方為平人。一般說來，人體內(nèi)有推動、溫煦、發(fā)散、興奮作用的氣為陽氣，陽氣本無形之氣，因其功能活動得知氣的存在，故陽氣便有了功能的性質(zhì)特點。陽氣的推動、激發(fā)功能可促進(jìn)血液的生成、運行及津液的代謝和輸布。若陽氣推動作用減弱，就會滋生痰、濕、瘀，阻礙人體氣血運行，在抑郁患者則表現(xiàn)出肢體倦怠、思維遲緩、興趣喪失等低動力狀態(tài)，此皆由機體“發(fā)動機”（即陽氣）動能減弱所致。此外，《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。此為倒裝句法，乃“養(yǎng)神則精，養(yǎng)筋則柔”，陽氣盛則養(yǎng)精而神充，養(yǎng)筋則筋柔韌，且神以陽氣為根，同時神氣旺盛又是陽氣充盛的直接表現(xiàn)，五臟陽氣通于腦，為腦神所用之所。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中論述：“陽氣者，內(nèi)養(yǎng)五臟之神，出而榮養(yǎng)筋骨”，“陽氣者，水谷之精也，故先養(yǎng)于五臟之神?！币鉃殛枤庋涞?，入五臟，溫養(yǎng)五臟神，故陽氣具有營養(yǎng)神志的作用，神得陽氣為根，寓于氣中，氣以化神，氣盛則神旺，若陽氣虛損則無法養(yǎng)神，易引發(fā)神志疾病。丁元慶教授將抑郁癥患者典型臨床表現(xiàn)概括為懶（倦怠懶言）、呆（思維遲滯）、變（性情變化）、憂（擔(dān)憂失望）、慮（敏感多疑），認(rèn)為其出現(xiàn)神頹志衰的病理狀態(tài)皆在于陽氣病變?；陉枤獠徽?、神頹志衰病機，丁元慶教授在臨床施治抑郁癥等精神心理疾病中效果突出。

神與陽氣相通，抑郁癥患者之情緒低沉、精神不佳、生活態(tài)度悲觀、行動懶散等，都與患病機體陽氣虛損相關(guān)。在抑郁癥患者，其陽氣病變所導(dǎo)致的神志異常主要與心（腦）、肝、脾（胃）、腎等臟腑相關(guān)。心陽主一身之陽氣，若心陽虛損或郁滯，其溫煦失職，會直接影響心主血脈及藏神功能的正常發(fā)揮，致心神失養(yǎng)，表現(xiàn)為思維遲鈍、精神萎靡、興趣喪失等。此外，腦神失調(diào)是抑郁癥發(fā)病的必要條件，腦總統(tǒng)神，為元陽真氣所聚，且五臟陽氣通于腦腑。腦主宰精神活動、軀體活動都通過載體——氣來傳遞腦的指令。氣傳遞腦的指令需肝陽之溫煦，溫煦功能正常則主疏泄及藏血功能才得以正常發(fā)揮，繼之調(diào)暢氣機，則指令得當(dāng)，指揮機體在生理及精神方面作出正確反應(yīng)，使頭腦清醒，思維敏捷，情緒心態(tài)得以適時疏解，筋脈得以濡養(yǎng)。如若肝失溫煦，則思維遲緩，悲觀淡漠，四肢倦怠，礙于行動。肝陽不足或郁滯，損及后天之本，導(dǎo)致脾胃運輸失常，在抑郁癥患者表現(xiàn)為食欲減退，繼之影響脾（胃）氣血化生，累及陽氣，致使脾（胃）陽氣不足，如此惡性循環(huán)，食欲愈加不振其陽氣愈虛損，陽氣愈加虛損令食欲愈不振，最終累及到腎。腎陽乃全身陽氣根本，為五臟陽氣的根基，無論何臟陽氣病變最終都會累及腎陽，繼則出現(xiàn)陽事不舉、性欲低下、決斷及思考能力下降等表現(xiàn)。陽氣充盛、運行暢達(dá)則神充，故臟腑陽氣之盛衰及運行狀態(tài)均可影響機體神的表現(xiàn)。

4.1  神之主導(dǎo)在心（腦）

“識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”?！鹅`樞·口問》亦云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄靶恼撸?，神之變也?！薄靶恼?，君主之官，神明出焉?！毙臑殛柵K，以陽氣為用，位居君位，為人體生命系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)核心，主通神明，被喻為“陽臟”“火臟”?！鹅`樞·本神》中提到“所以任物者，謂之心”，認(rèn)為是心接受外界事物而作出反應(yīng)，從現(xiàn)代心理學(xué)解釋心所作出的反應(yīng)包括感知、記憶、思慮、判斷等能力。神志與心關(guān)系密切，心藏神，主宰意識思維等精神活動，對人體生命活動有至關(guān)重要的作用。神與陽氣相通應(yīng)，若陽氣旺則生生不息；陽氣不足則心神受損，心神之興衰為生命存亡的標(biāo)志，若神昏則病危，若心神散亂則尤如行尸走肉，靈魂丟失。在抑郁癥患者若心神受損則沉悶冷漠、情緒不寧、神疲乏力、少氣懶言、失眠等?！毒霸廊珪び糇C》謂“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”，強調(diào)了心在抑郁癥發(fā)病過程中的重要地位。人體生命活動歸屬于五臟，腦功能亦歸屬于整體生命活動的一部分，因此腦功能亦歸屬于五臟活動。與神的關(guān)系體現(xiàn)在腦主宰神，運用神，神為腦功能活動所做出的反應(yīng)。腦功能正常則精神充沛、思維敏捷、記憶力強、意識清晰；腦神失調(diào)則會表現(xiàn)出情緒不穩(wěn)、煩躁焦慮、興趣喪失及睡眠障礙等癥狀。《素問·五藏生成篇》中論述“諸髓者，皆屬于腦”?！鹅`樞·海論》中論述“腦為髓之?！韬Ｓ杏?，則輕勁多力，自過其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腦發(fā)揮其正常的生理功能依賴于腦髓的充足，腦髓充足則腦的物質(zhì)基礎(chǔ)愈加雄厚，其功能活動就表現(xiàn)為記憶力強、思維敏捷、行動有力。

4.2  神之統(tǒng)領(lǐng)在肝

肝通于春，五行屬木，主升發(fā)，升騰一身之陽氣。肝主藏血，主身之筋膜，肝血的充盛與流暢依賴肝氣的推動及肝陽的溫煦，若肝陽失溫、肝陽不足或郁滯，則筋膜失養(yǎng)，可致手足麻木、發(fā)涼，發(fā)為痿痹。肝主疏泄亦依賴于肝之陽氣，其疏泄功能本寓有疏通、發(fā)泄之意。若肝臟功能正常則可調(diào)暢氣機，舒緩心情，氣血皆通暢，機體表現(xiàn)為春意盎然之象；若肝陽不足或郁滯則疏泄功能失常，在抑郁癥方面主要表現(xiàn)為疏泄不及，在情志方面多抑郁、淡漠、無積極活躍之象，飲食上多影響脾胃運化，致使食欲減退，即“木不疏土”。

4.3  神之基礎(chǔ)在脾（胃）

《靈樞·平人絕谷》言：“神者，水谷之精氣也。”脾（胃）為氣血生化之源，五臟精氣的充盛及情志活動的正常發(fā)揮都依賴于脾胃運化的水谷精微?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“血者，神氣也。”《靈樞·決氣》又提到“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，意思為化生神、保證神氣充足的物質(zhì)基礎(chǔ)為脾（胃）運化水谷精微所化生的氣血。若血旺則神盛，脾胃化源充足可滋養(yǎng)心肝氣血，養(yǎng)心安神，保持活力旺盛，思維敏捷。此外，五臟吸入的水谷精微，排出的濁氣、殘渣都離不開脾胃的升清降濁，脾胃不僅為氣機升降之樞紐，更為五臟氣機之樞紐。正如《素問·五常政大論篇》中所述：“根于中者名曰神機，神去則機息；根于外者名曰氣立，氣止則化絕”。

4.4  神之源頭在腎

腎為神之源。腎與神的關(guān)系主要由腎精、腎陽維系。五臟六腑功能活動的正常發(fā)揮在于腎精，腎精充盛則能夠維持機體正常的生長發(fā)育和生理功能。《靈樞·本神》云：“腎藏精，精舍志”，意即腎精充養(yǎng)機體則志得涵養(yǎng)，意志堅強不易被擊垮；若腎精不足，則意志脆弱，生活態(tài)度悲觀消極無望，意志易被磨滅，神之源頭被破壞，那機體猶如無源之水，辟如抑郁癥患者，人生失去方向，就會使意志消沉，甚則出現(xiàn)自殺自殘。腎與神的關(guān)系常集中于腎之陽氣，腎陽為一身陽氣之本，腎陽具有溫煦、推動、興奮、氣化的生理功能，古人常以“太陽”比擬，氣血津液依賴腎陽之鼓動溫煦，腎陽旺則一身之陽皆旺，若腎陽虛衰，其推動、溫煦的功能減退，臟腑功能下降，便可引起氣郁、血瘀、濕滯、痰凝，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。故腎陽在抑郁癥的發(fā)病中居重要地位。

4.5  心（腦）、脾（胃）、腎與神的協(xié)同作用

肝喜條達(dá)而惡抑郁，其他任一臟腑陽氣失常均可通過影響肝而出現(xiàn)情志的病理變化，故肝在抑郁癥發(fā)病中居統(tǒng)領(lǐng)地位。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“主明則下安……主不明則十二官?！?。主代指為腦，下應(yīng)為心，腦明則心安，心安則寐安。人體睡眠的晝夜節(jié)律變化受心、腦、神的調(diào)節(jié)。若心神受損，腦為之不調(diào)，在抑郁癥患者可出現(xiàn)不寐等睡眠障礙。此外也會出現(xiàn)記憶、思維判斷的障礙，在抑郁癥患者表現(xiàn)為記憶力下降、思維遲緩、喪失興趣等；心者神之處也，神安所以心開。腎者精之舍也，精充則技巧出而智益。一身之主在于心，一身之根在于腎。神功能的減退責(zé)其腦的病變及心、腎之陽氣不足或郁滯。脾胃、腎分別作為后天之源和先天之源，為腦提供“精”（營養(yǎng)）。且脾胃的健旺是心腎交通的必要條件，正如《證治匯補》云：“五臟之精華，悉運于脾，脾旺則心腎相交”。心腎交通，五臟則可以發(fā)揮正常的情志活動。五臟六腑協(xié)同合作，缺一不可，抑郁癥患者其典型的抑郁情緒及低動力狀態(tài)從神及陽氣論治主要和心、腎、脾（胃）、腦相關(guān)。

從中醫(yī)學(xué)神志理論及陽氣理論出發(fā)，結(jié)合抑郁癥的典型臨床表現(xiàn)，論述了神在人體生命活動中的重要地位，剖析抑郁癥患者之神病主要與心（腦）、肝、脾（胃）、腎密切相關(guān)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下，提示臨床治療抑郁癥可通過養(yǎng)陽以養(yǎng)神、養(yǎng)神以開郁的方法，緩解抑郁癥患者在發(fā)病過程中的痛苦癥狀，通過對神志理論及陽氣理論的研究，為深入挖掘《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的豐富內(nèi)涵，加強對精神因素與臟腑關(guān)系的研究，用以指導(dǎo)治療抑郁癥奠定基礎(chǔ)。

［基金項目］ 國家自然科學(xué)基金面上項目（編號：81673843）

編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2019年第1期，本期原文見鏈接。

責(zé)任編輯：丁兆平