朱辟疆教授在糖尿病腎病的診治方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)為陰虛標(biāo)實(shí)瘀血阻絡(luò)貫穿病變始終，且與脾腎虛衰密切相關(guān)，提出該病的治療原則為補(bǔ)益脾腎、活血祛瘀，結(jié)合分期辨證施治，為該病的治療提供了借鑒。

［摘要］介紹朱辟疆教授辨證論治糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)。朱老師依據(jù)糖尿病腎病的臨床特征將其歸類于中醫(yī)學(xué)消渴下消、消渴病腎病、溺毒范疇，認(rèn)為糖尿病腎病的病因病機(jī)為脾腎不足、脈絡(luò)瘀阻、陰陽失調(diào)、氣機(jī)升降失司，臨床多從消渴病腎病辨證施治。臨床治療時(shí)注重疾病分期及分階段治療，通過辨病與辨證相結(jié)合，取得較好臨床療效。

糖尿病腎?。―N）是由慢性高血糖導(dǎo)致的腎小球硬化綜合征，是最為常見的糖尿病微血管病變之一，早期以微量蛋白尿?yàn)樘攸c(diǎn)，隨著糖尿病腎病的不斷進(jìn)展，持續(xù)發(fā)展為大量蛋白尿，最終引發(fā)腎功能衰竭而需要腎臟替代維持。有研究表明，糖尿病腎病是發(fā)達(dá)國家血液透析患者的首要病因，在我國也超過慢性腎炎成為高居血液透析第一位的病因。有研究顯示，無論1型或2型糖尿病，超過30%患者均伴隨腎臟功能損傷，且高達(dá)5%的2型糖尿病患者在確診糖尿病時(shí)已出現(xiàn)腎臟損害征象，病程時(shí)間超過10年者20%的患者最終發(fā)展為糖尿病腎病。糖尿病腎病晚期患者的死亡率、致殘率很高，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)高昂，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

朱辟疆教授是國內(nèi)知名的中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)家，從醫(yī)近50年，學(xué)貫中西、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在糖尿病腎病的診治方面有獨(dú)到的見解，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療糖尿病腎病療效卓著?，F(xiàn)將朱老師治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.1  陰虛為本，伴有標(biāo)實(shí)

由于糖尿病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的消渴具有相通之處，臨床上，中醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病多從消渴論治。朱老師認(rèn)為，糖尿病腎病多由消渴病久治不愈逐漸發(fā)展而來，由發(fā)病初期的陰虛燥熱灼傷津液，久而損傷脾腎兩臟，導(dǎo)致氣陰虧虛，陰損及陽，最終導(dǎo)致陰陽俱損。腎主藏精，為封藏之本，腎氣虧虛則精關(guān)失于固攝，人體精微物質(zhì)下泄形成蛋白尿；另一方面，腎為水臟，腎虧則蒸騰氣化功能失司，導(dǎo)致津液內(nèi)停，濕邪聚集為痰，阻遏氣機(jī)運(yùn)化，引起人體氣機(jī)逆亂。在糖尿病腎病發(fā)展的各個(gè)階段，多合并有痰濕、瘀血、熱毒、濕濁等實(shí)邪。

1.2  瘀血阻絡(luò)貫穿病變始終

糖尿病發(fā)病涉及多臟腑，病變較為廣泛，常對(duì)機(jī)體氣血運(yùn)行有不同程度的影響，糖尿病病久入絡(luò)，氣陰虧耗日益顯著，氣虛則瘀血更重，這是瘀阻腎絡(luò)形成的基礎(chǔ)。糖尿病腎病各階段均有不同程度的血脈瘀阻征象，該病的各系統(tǒng)并發(fā)癥也與瘀血有關(guān)。

1.3  與脾腎虛衰密切相關(guān)

《素問》說：“腎者，主蟄，為封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞》說：“脾脆則善病消癉?！薄毒霸廊珪芬嘌裕骸拔迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”清代陳士鐸《辨證錄》中說：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，亦無消渴之癥矣。”上述主要從先天稟賦方面論述了脾腎不足與糖尿病的相關(guān)性。隋代巢元方在《諸病源候論》中說：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿。”亦從脾腎虛衰角度闡明水腫的發(fā)病機(jī)制。喻嘉言曰：“中脘之氣旺，則水谷之精氣上升而灌注百脈，水谷之濁氣下達(dá)于大小腸，從便溺而消?！逼楹筇熘荆鬟\(yùn)化升清，為機(jī)體氣機(jī)升降之樞紐，脾的功能正常，則機(jī)體布散水谷精微至全身。另一方面脾之運(yùn)化功能依賴腎氣的鼓舞，腎之封藏亦依賴脾氣運(yùn)化精微以滋養(yǎng)。《圣濟(jì)總錄》有言：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)奎澀。”可見消渴日久失治，病及脾腎，久病入絡(luò)，則為該病基本病機(jī)。

1.4  糖尿病日久陰損及陽，陰陽俱虛

消渴雖以陰虛為本，但病情日久，陰傷氣耗，陰損及陽，引發(fā)陰陽兩虛之腎病。消渴腎病患者臨床多見肢體水腫，并逐漸進(jìn)展成為頑固性水腫，這與機(jī)體陽氣虧虛、氣化功能失常有關(guān)?！杜R證指南》云：“陰虧陽亢，津枯血竭，致使血液循環(huán)受阻，而成血癖，陰虛日久，無陰則陽無以化，故陰損及陽而為陽虛，陽氣不足無力鼓動(dòng)血行水運(yùn)，濕濁內(nèi)滯，血行遲緩，疲于脈絡(luò)。”患者由于疾病后期陰液耗損，虛陽外越會(huì)出現(xiàn)煩躁、眩暈、惡心、呼吸深長等癥狀，甚至出現(xiàn)昏迷、脈微欲絕等陰陽俱損之征象。

朱老師綜合歷代醫(yī)家論述以及臨床診治經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)當(dāng)?shù)仫嬍辰Y(jié)構(gòu)特點(diǎn)，提出消渴腎病的主要病因?yàn)槠⒛I不足、瘀血內(nèi)阻，病機(jī)的關(guān)鍵在于脾腎不足、脈絡(luò)瘀阻、陰陽失調(diào)、氣機(jī)升降失司，清濁逆亂為患。

依據(jù)糖尿病腎病的病機(jī)特點(diǎn)，朱老師提出補(bǔ)益脾腎、活血祛瘀的治療原則。腎為先天之本，脾胃為后天之本，脾腎共同主宰水液運(yùn)化，通過補(bǔ)益脾腎的治療方法，能夠起到滋腎生精、活血利水之效。益氣能夠生血，亦能夠促進(jìn)血行，血脈通暢則瘀血得除，新血得生。清代王清任說：“氣通而不滯，血活而不疲，氣通血活，何患疾病不除?！敝炖蠋熍R床常選用黃芪、當(dāng)歸、川芎等益氣活血、祛濁通絡(luò)藥物?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為黃芪能夠“逐五臟間惡血”“通調(diào)血脈、流行經(jīng)絡(luò)”，能夠起到益氣通脈之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芪主要成分為黃芪皂苷和黃芪多糖，該類物質(zhì)能夠有效抑制腎系膜細(xì)胞增殖。黃芪多糖能夠有效增加紅細(xì)胞免疫水平，降低尿蛋白。川芎味辛性溫，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功，為血中之氣藥，川芎與黃芪同用，起到益氣活血通絡(luò)的效果，加之黃芪益氣生津，治療糖尿病腎病具有較強(qiáng)針對(duì)性?！夺t(yī)學(xué)啟源》說：“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補(bǔ)血，尾破血，身和血。”朱老師針對(duì)消渴腎病伴有血瘀癥狀者，常用當(dāng)歸、桃仁、紅花等品，起到補(bǔ)血活血之效。研究表明，當(dāng)歸揮發(fā)油中分離到的當(dāng)歸內(nèi)酯具有清除氧自由基、抗氧化效果，能夠有效保護(hù)缺血再灌注損傷。

早期糖尿病患者依據(jù)Mogensen分期多為Ⅰ到Ⅲ期之間，此階段患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，僅能通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿白蛋白排泄率上升，這與中醫(yī)學(xué)的“下消”相吻合，可視為消渴腎病早期。由于現(xiàn)代生活條件和習(xí)慣的改變，遲睡、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食不節(jié)等不良習(xí)慣有所增加，加之飲酒、房事不節(jié)，常導(dǎo)致中陽不足，脾氣虛弱，濁陰難以斂降，水谷精微輸布失司，患者臨床常見口干渴、多飲、尿多、肥胖、小便渾濁、大便稀溏等。朱老師認(rèn)為該時(shí)期患者病機(jī)多以脾腎虧虛為本，痰濁水飲瘀血等病理產(chǎn)物蓄積為標(biāo)，治療當(dāng)注重補(bǔ)益脾腎。黃芪味甘而性溫，能夠補(bǔ)氣益血、溫通三焦，配合靈芝補(bǔ)益腎精，顧護(hù)先天，助養(yǎng)后天，此時(shí)黃芪用量應(yīng)當(dāng)超過30 g，并依據(jù)患者舌苔脈象、疾病深淺、體質(zhì)情況等酌情增減，方能取得滿意療效。

中晚期糖尿病腎病患者臨床癥狀顯著，水腫加重，同時(shí)伴有高血壓、貧血及腎功能下降，嚴(yán)重者伴隨代謝性酸中毒、尿毒癥神經(jīng)病變、尿毒癥腦病、心肌病變等，依據(jù)患者病情程度可表現(xiàn)為中醫(yī)學(xué)虛勞、關(guān)格等。由于日久失治，損傷腎絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致中焦之氣運(yùn)化失司，此時(shí)期患者以腎氣虧虛為本，治療應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)益腎氣，輔以補(bǔ)益脾氣，方能取得良效。藥物可選用靈芝、黃芪、淫羊藿等，以補(bǔ)腎益精，部分患者肌酐顯著升高，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行透析治療。

4.1  兼有濕熱、寒濕之邪   

依據(jù)患者濕熱、寒濕的不同，選擇配伍適宜的祛濕藥物。濕熱為著多出現(xiàn)口干苦、舌苔黃膩、脈滑數(shù)，若濕熱偏于上焦，加藿香、佩蘭輕靈化濕之品；若濕熱停聚中焦，加蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、厚樸以祛濕理氣；若濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，加茯苓、澤瀉、車前子、豬苓利水滲濕。寒濕為著常伴有脘腹痞悶、肢體困倦、大便溏薄、舌淡苔薄膩、脈沉遲，可選用蒼術(shù)、厚樸、蠶砂、獨(dú)活、木瓜等，其中蒼術(shù)為健脾化濕之主藥，同時(shí)具有調(diào)節(jié)血糖的效果，依據(jù)患者體質(zhì)、病情酌情增減劑量。朱老師認(rèn)為濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，黏滯難消，臨床當(dāng)配合芳香燥濕藥物，方能取得良效。

4.2  水濕內(nèi)停  

糖尿病腎病患者多存在水濕停聚之征象，需配伍利水藥物。朱老師常用茯苓、車前子、冬瓜皮、澤蘭、薺菜花、冬葵子等，其中車前子利水滲濕而不傷正，茯苓健脾益胃化濕，赤小豆通利水道，諸藥合用利水滲濕之效更為顯著；澤瀉利水祛瘀，祛除腎絡(luò)穢濁邪氣，若臨床見患者面色黧黑，多為腎絡(luò)瘀血內(nèi)阻，朱老師多用澤瀉30 g以上，配合牛膝、桃仁、紅花、丹參等活血祛瘀之品。玉米須治療糖尿病腎病引起的肢體水腫，針對(duì)性較強(qiáng)，伴有血糖偏高的人群尤為適宜。肉桂溫補(bǔ)元陽，鼓舞氣血，化氣運(yùn)水，增強(qiáng)利水消腫的效果；適當(dāng)配伍桂枝通經(jīng)活絡(luò)、溫陽利氣，對(duì)寒凝血瘀導(dǎo)致的肢體水腫尤為適宜。

4.3  大便秘結(jié)     

朱老師常依據(jù)糖尿病腎病患者舌苔情況進(jìn)行辨證分析，熱勢較重者選用生大黃，熱勢較輕應(yīng)用制大黃，伴有寒象者選用肉蓯蓉、鎖陽溫補(bǔ)腎陽、潤腸通便。部分消渴腎病終末期患者，由于口服藥物較多，常引起間斷便秘癥狀，此時(shí)期應(yīng)當(dāng)以滋陰生津、益氣活血為主，藥物常選用生地黃、麥冬、天冬、玉竹、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。部分患者應(yīng)用當(dāng)歸、桃仁、紅花等活血潤腸之品，效果不顯，可以酌情選用火麻仁、郁李仁以加強(qiáng)潤腸通便之效。消渴腎病患者以本虛為主，臨床應(yīng)慎用峻下逐水之品，避免損耗正氣。

4.4  小便泡沫  

糖尿病腎病患者常見夜尿增多、泡沫尿等癥狀，另可見大便溏薄、完谷難化，小便清長、尿中渾濁等征象。多與脾腎不足、精氣虧耗相關(guān)，治療多選用收斂固澀、封藏?cái)z精之藥物，如金櫻子、山茱萸、炒芡實(shí)、覆盆子、益智仁，治以澀腸止瀉、縮尿止遺；另可配伍五味子、烏梅澀腸止瀉、生津止渴，有利于陰液的恢復(fù)。值得注意的是，選用藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)注意中藥中植物蛋白的含量，盡可能選用動(dòng)物類固澀之品。

女，42歲，2016年12月以多飲多食多尿9年，反復(fù)雙下肢浮腫6個(gè)月余就診。2007年發(fā)現(xiàn)糖尿病，曾服用二甲雙胍等藥物治療，自訴血糖控制不佳，2012年開始用胰島素治療，目前血糖控制尚可。2013年8月無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，至某醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白+，門診予雷公藤多苷片等藥物治療，服藥后病情緩解。2015年7月再次出現(xiàn)雙下肢水腫，住院期間予以腎穿刺病理檢查，病理結(jié)果：糖尿病腎病。此后患者水腫癥狀反復(fù)發(fā)作，期間多次門診復(fù)查尿蛋白3+，血肌酐121～156 μmol/L，血漿清蛋白25.3～33.8 g/L，血紅蛋白111～123 g/L，后一直予護(hù)腎降脂，控制血壓、血糖及降蛋白等治療。2016年11月患者再次出現(xiàn)雙下肢水腫，查尿蛋白3+。刻診：雙下肢浮腫，腰酸痠軟，畏寒肢冷，時(shí)有氣喘，活動(dòng)后加重，面色萎黃，胃納一般，睡眠差，大便干燥難解，夜尿增多，每晚3～5次，舌淡，苔黃膩，脈沉細(xì)。查血生化：總蛋白47.2 g/L，清蛋白25.5 g/L，白球比1.18，尿素15.24 mmol/L，肌酐233.4 μmol/L，尿酸495.2 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力20.1 mmol/L，胱抑素C 2.45 mg/L，葡萄糖6.45 mmol/L，總膽固醇10.75 mmol/L，三酰甘油 4.94 mmol/L；24 h尿蛋白總量4.546 g。既往高血壓病史3年余，血壓最高160/110 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），現(xiàn)服纈沙坦氨氯地平片 80 mg、富馬酸比索洛爾 5 mg 每天1次控制血壓。辨證為糖尿病腎病氣陰不足、濕瘀內(nèi)阻證。治法：益氣養(yǎng)陰，益腎和絡(luò)，化濕泄?jié)帷Ｌ幏剑荷S芪30 g，熟地黃15 g，炒山藥15 g，牡丹皮10 g，山茱萸12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，川芎10 g，炒黨參15 g，雞血藤15 g，炒當(dāng)歸15 g，生甘草6 g，砂仁10 g（后下），白蔻仁10 g，積雪草30 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，制大黃15 g，車前子30 g（包煎），陳皮10 g。水煎服，日1劑。

2017年6月27日二診：雙下肢水腫較前明顯好轉(zhuǎn)，稍覺乏力，活動(dòng)后偶有心慌不適，胃納尚可，舌淡紫，苔黃膩，脈細(xì)弱。復(fù)查24 h尿蛋白2.455 g/L，血總蛋白52.9 g/L，清蛋白32.7 g/L，肌酐176.1μmol/L，尿素氮11.29 mmol/L，尿酸502.0 μmol/L，三酰甘油3.73 mmol/L。處方：熟地黃15 g，炒山藥15 g，牡丹皮10 g，山茱萸12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，川芎10 g，炒黨參15 g，炒當(dāng)歸15 g，生甘草6 g，砂仁10 g（后下），白蔻仁10 g，積雪草30 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，制大黃15 g，車前子30 g（包煎），陳皮10 g。

2017年9月4日四診：水腫較前明顯改善，無不適主訴，胃納可，睡眠可，舌苔脈象無特殊變化，仍以前方治療。

2018年1月18日五診：患者一般情況好，無特殊不適，復(fù)查肌酐97.3 μmol/L，24 h尿蛋白定量2.7 g。原中藥繼服。

按：本患者消渴日久，陰虛燥熱演變?yōu)闅怅幪澨?，濕熱、濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)阻。朱老師認(rèn)為，在消渴腎病早期即應(yīng)進(jìn)行中醫(yī)藥治療，同時(shí)配合降血糖、控制血壓及血脂、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等措施。本病臨床以氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻最為常見，朱老師常選用益氣養(yǎng)陰治其本，活血祛瘀、清利濕熱、祛濕泄?jié)嶂纹錁?biāo)，常選用益氣養(yǎng)陰藥物山茱萸、熟地黃、黃芪、女貞子、麥冬、天冬、知母、黃精、制何首烏、桑椹子、墨旱蓮、炒山藥等，活血多選用丹參、桃仁、川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍之屬。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該類藥物有助于降低血壓，同時(shí)能夠降低腎小球毛細(xì)血管壓力，降低尿蛋白排出，改善腎功能，延緩腎小球?yàn)V過率的降低?，F(xiàn)代研究顯示，黃芪具有明顯的降血糖、降低尿蛋白效果。利水滲濕多選用車前子、茯苓、豬苓、澤瀉之品，輕藥重投，適當(dāng)應(yīng)用能夠防止機(jī)體陰液的耗傷。通過益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、泄?jié)犰顫裰委?，使患者病情穩(wěn)定，腎功能指標(biāo)維持在正常范圍，明顯改善患者生活質(zhì)量。

責(zé)任編輯：李慶升