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糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，糖尿病并發(fā)癥高達100多種，是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。  糖尿病腎病是糖尿病最重要的合并癥之一。 我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。 由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，且男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高。  因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大。 今天的這篇文章，是小師妹用心整理的，北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任李建民教授巧治糖尿病腎病的醫(yī)案兩則。 希望大家通過李建民教授的醫(yī)案，學(xué)到更多的用藥配伍知識！ 李教授說 糖尿病腎病發(fā)病初始階段,多以氣陰兩虛為主,臨床表現(xiàn)以消渴證候為主。 疾病發(fā)展到后期,則陰損及陽,傷及脾腎,脾腎陽虛。 臨床表現(xiàn)為水腫、虛勞、關(guān)格。氣陰兩虛是糖尿病腎病本虛之基本病機。 在標(biāo)實方面多以濕、熱、瘀、毒之邪為主,瘀血貫穿于糖尿病腎病始終,濕熱蘊結(jié)是加重糖尿病腎病不可忽視的方面。 李建民教授  醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、 中關(guān)村高科技園區(qū)博士后流動站中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作站導(dǎo)師、 北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、 中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)者。 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任、 國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中西醫(yī)結(jié)合腎病重點?？平ㄔO(shè)學(xué)科帶頭人。   醫(yī)案舉例 壹 張某，男，53歲。 主訴：乏力、自汗3年，加重伴浮腫15天。 患消渴10年余，3年前因全身乏力、下肢浮腫等，被某三甲醫(yī)院診為糖尿病腎病， 癥見：乏力困倦，精神萎頓，四肢酸軟，懶言少動，雙下肢水腫，顏面腫脹，腰空痛，晨起尤甚，自汗，口渴多飲，手足心熱，偶有耳鳴，納眠差， 尿頻，日10余次，泡沫多，大便無力，舌紅少苔，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗，脈細。 測空腹血糖12.0mmol/L；尿蛋白+++。 診斷：消渴病腎病。 辨證：氣陰兩虛，濕瘀互結(jié)證。 治則：益氣養(yǎng)陰，化濕活瘀。 方藥：參芪地黃湯合五苓散加減 太子參15g 生黃芪30g 生地黃10g 生山藥15g 山萸肉10g 粉丹皮10g 澤瀉10g 炒白術(shù)15g 紫丹參10g 豬苓10g 茯苓15g 桂枝10g 葛根10g 天花粉10g 蒸玄參10g 炒蒼術(shù)10g 當(dāng)歸20g 川芎10g 二診：顏面及雙下肢水腫銳減，乏力明顯改善，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤，苔白，舌底脈絡(luò)迂曲稍有好轉(zhuǎn)，脈象仍細，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L。 上方加生黃芪60g 芡實15g 金櫻子15g  按 患消渴十年，近三年又出現(xiàn)乏力、自汗、水腫、腰痛等，消渴日久，久病及腎。 由先天稟賦不足、臟腑柔弱、陰虛燥熱、氣陰兩虛為原由； 陰虧日久，陰虛則生內(nèi)熱，燥熱內(nèi)生，再耗氣傷陰，如此循環(huán)往復(fù)，必窮及本源，損及腎陰，耗其腎氣而發(fā)為本病。 正如《諸病源候論》中亦曰: “消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾。” 患者中年男性，久患消渴，耗傷氣陰，腎為先天之本，腎氣不足，全身失充則神疲乏力、精神萎頓、懶言少動； 腎主水，腎氣不足，氣化不利，則水液泛溢肌膚，而見顏面、雙下肢水腫。 腰為腎之府，腎開竅于耳，腎主骨生髓，腎氣腎陰不足，則見腰膝酸軟、腰部空痛、耳鳴等； 氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無以推動血運，停而為瘀。 《金匱要略 水氣病》曰：“血不利則為水”， 濕瘀互結(jié)則水腫加重，舌底脈絡(luò)迂曲紫暗。四診合參，證屬氣陰兩虛，濕瘀互結(jié)。 用法要旨：辨證為氣陰兩虛、濕瘀互結(jié)證。 故在選用具有益氣養(yǎng)陰固腎主方參芪地黃湯以益氣養(yǎng)陰、補中有瀉、祛濕以安正，加用五苓散以淡滲利水、溫陽化氣。 主方參芪地黃湯扶正固本，輔方五苓散化氣利水驅(qū)邪、消水腫。氣陰復(fù)、水濕祛、瘀滯通、則諸癥消。藥中的矢，療效滿意。 方中蒼術(shù)配玄參，以調(diào)降血糖；黃芪配山藥，以調(diào)降尿糖。 黃芪配山藥，是取黃芪的補中益氣升陽及固腠理的作用與山藥益氣陰、固腎精的作用，二藥相配互相協(xié)同，益氣生津，健脾補腎。 更加芡實、金櫻子以助澀精止遺，防飲食精微的漏泄，進而達到改善尿糖、尿蛋白的良好效果。 貳 某某，男，49歲， 主訴：雙下肢重度浮腫，眼瞼浮腫。 患者雙下肢重度浮腫，眼瞼浮腫，胸悶喘憋，夜間尤甚， 周身倦怠乏力，雙下肢脹痛，食欲尚可，小便頻尿量偏少，大便基本正常，睡眠欠佳。 舌體胖大，舌淡暗，有瘀斑，苔薄黃，脈沉細。 尿酸高，蛋白尿、血白蛋白低。 診斷：消渴病腎病。 辨證：腎元虛損，毒瘀互結(jié)證。 治則：溫補腎元，解毒化瘀利水 方藥：通絡(luò)保腎復(fù)方合麻黃附子湯、豬苓湯、葶藶大棗瀉肺湯、五皮飲取五方合方之意 生黃芪60g 熟附片6g 炙麻黃6g 葶藶子20g 益母草30g 車前子30g 冬瓜皮30g 大腹片20g 豬苓20g 澤瀉20g 桂枝12g 太子參20g 砂仁9g 烏藥6g 丹參15g 炙桑白皮20g  按 患者久病消渴，遷延不愈，腎元虛損， 且患者久病傷脾，脾氣受損，終致脾腎兩臟之氣俱虛及陽， 脾腎虧虛，失其運化水濕之能，濕濁內(nèi)蘊，釀而為濁， 濁毒內(nèi)蘊而化瘀，毒瘀互結(jié)而成本病。 正如《圣濟總錄》中所言: “消腎之病名，消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！?/p> 脾虛不能制水，腎元虛，陽不化水，水濕下聚，股水腫。腰以下為甚。 濁毒內(nèi)蘊，脾胃虧損，運化失司，升降時常，清陽不升，精微不布，不能充養(yǎng)周身則乏力。 水邪泛溢，上凌心肺則胸悶喘憋。久病入絡(luò)腎絡(luò)瘀痹穿于消渴病腎病始終。四診參合，此為腎元虛損，毒瘀互結(jié)之征。 用法要旨：辨證為氣陰兩虛、濕瘀互結(jié)證。 故在用藥上以熟附片溫補腎元、 生黃芪與太子參相伍在補益脾腎之氣共為君藥， 丹參、益母草活血化瘀而利水， 桂枝溫通經(jīng)脈以助熟附片溫補腎元共為臣藥， 五藥相合取溫補脾腎之元、大補脾腎之氣， 寓意中醫(yī)學(xué)氣為血帥，氣足血用、化瘀血通經(jīng)絡(luò)直中“血不利則為水”之關(guān)鍵病機， 血脈通利而水濕得運、溫通腎絡(luò)之理， 加大黃芪之力補氣與太子參相合，補氣不燥也防利水傷陰， 酌加烏藥、砂仁溫通理氣， 一助熟附片溫補脾腎之陽，二防黃芪量大滯膩。 取豬苓湯、五皮飲養(yǎng)陰利水消腫之功， 葶藶大棗瀉肺平喘利水之義， 直取葶藶子與桑白皮、炙麻黃三藥合用加重整方提壺揭蓋之功， 助豬苓湯、五皮飲等藥利水消腫之功效。 集聚中醫(yī)驅(qū)水之宣、活、利、通四治法連用，以期獲驅(qū)水證減之臨床療效。 以達溫補脾腎、活血利水、提壺揭蓋、解毒化瘀之功效。 結(jié)語 現(xiàn)如今，糖尿病腎病已經(jīng)成為了重大的社會問題。 李建民教授作為腎病學(xué)專家， 熟讀經(jīng)典，辨證論治， 古今結(jié)合，開拓創(chuàng)新， 有效緩解了這一重大社會問題。 轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈讓更多人借鑒思考， 做最善良的中醫(yī)人！ ps：9月14日“講透經(jīng)方”鄭州站， 李建民教授現(xiàn)場開講， 闡述仲景用附子之妙， 已經(jīng)報名的同學(xué)要好好學(xué)習(xí)呀， 簽到處，小師妹與你不見不散～ |
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