體位及術(shù)前準(zhǔn)備

• 全麻或硬膜外麻醉

• 對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)常采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)。采用前外側(cè)入路時(shí)，應(yīng)將患側(cè)臀部墊高，以對(duì)抗下肢外旋；進(jìn)行后內(nèi)側(cè)入路時(shí)，可撤出臀部軟墊恢復(fù)平臥體位。如此更改體位可方便收操作。

• 膝關(guān)節(jié)下方墊枕，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，使側(cè)副韌帶松弛，便于術(shù)區(qū)顯露。

• 患肢近端留置充氣止血帶。

• 在手術(shù)無(wú)菌范圍內(nèi)，預(yù)留足夠的電刀線長(zhǎng)度，以便隨時(shí)測(cè)量下肢力線。

• 術(shù)中常規(guī)C形臂X線透視，輔助手術(shù)。

切口體表投影

• 前方入路：前方正中切口的有點(diǎn)是可以同時(shí)顯露兩側(cè)平臺(tái)，但該入路對(duì)兩側(cè)軟組織破壞嚴(yán)重，易造成更高的切口壞死、骨不連等并發(fā)癥，目前已經(jīng)很少使用。

前外側(cè)入路：

• 切口近端沿關(guān)節(jié)間線近側(cè)后方，向前繞過(guò)Gerdy結(jié)節(jié)，沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)向遠(yuǎn)端延伸。

• 若需向上延伸，可采取S形，沿外側(cè)中線延伸至外上髁。

• 若需向下延伸，則可延脛骨嵴外側(cè)向下延長(zhǎng)切口。

后內(nèi)側(cè)入路：

• 切口位于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣。

• 根據(jù)需要顯露手術(shù)范圍，如果使用后側(cè)支撐鋼板，則切口可適當(dāng)稍偏后。

聯(lián)合入路

脛骨平臺(tái)前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路：

• 該切口可用于同時(shí)顯露脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)。

• 聯(lián)合應(yīng)用前述前外側(cè)切口和后內(nèi)側(cè)切口。

• 兩切口之間至少保留7cm皮橋，放置脛前皮膚壞死。

• 脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)和外側(cè)髕旁聯(lián)合入路：

• 該切口可用于Schatzker Ⅳ型骨折合并冠狀面骨折線的顯露和固定；

• 聯(lián)合應(yīng)用后內(nèi)側(cè)切口及外側(cè)髕旁切口；

• 同樣注意兩切口間距離應(yīng)＞7cm。

手術(shù)入路

脛骨平臺(tái)前外側(cè)入路

顯露外側(cè)脛骨平臺(tái)：

• 沿體表投影切開(kāi)皮膚及皮下組織，在深筋膜下方全層剝離，避免分層游離造成皮膚壞死。

• 牽開(kāi)皮膚可顯露Gerdy結(jié)節(jié)及附著此處的髂脛束，以及覆蓋前筋膜室的筋膜層。

• 距離脛骨嵴外側(cè)5mm切開(kāi)前筋膜室，在脛骨近端骨膜外，將脛骨前肌從脛骨外側(cè)游離，從遠(yuǎn)向近游離至關(guān)節(jié)囊水平。

脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的顯露：

• 將細(xì)克氏針扎入外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，定位關(guān)節(jié)面水平。

• 在外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面和外側(cè)半月板間，切開(kāi)此處的冠狀韌帶。

• 使用半月板拉鉤或采用縫線等方法將半月板牽向近端，同時(shí)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)加大外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，即可直視外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。

• 術(shù)后應(yīng)將半月板附著點(diǎn)及關(guān)節(jié)囊仔細(xì)縫合。

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)入路：

• 沿體表投影切開(kāi)皮膚，在深筋膜下方全層剝離力，避免分層游離造成皮膚壞死。

• 在表淺部位解剖時(shí)，應(yīng)避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)。

• 顯露鵝足腱，并向前方牽開(kāi)?；蛘哐厍锌诜较蚯虚_(kāi)鵝足腱，骨折固定后再行縫合修復(fù)。注意在切開(kāi)鵝足腱肘時(shí)不要損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。

• 沿鵝足腱與腓腸肌之間，從骨膜外分離腓腸肌，即可顯露骨折部位。

• 若需要向近端延伸顯露，可部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，擴(kuò)大顯露范圍。

• 由于關(guān)節(jié)內(nèi)視線有限，一般不做半月板下方關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)，僅作關(guān)節(jié)外復(fù)位之用。

脛骨平臺(tái)前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路：聯(lián)合應(yīng)用上述兩個(gè)入路即可。

• 脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)和外側(cè)髕旁聯(lián)合入路。

• 以后內(nèi)側(cè)入路為基礎(chǔ)，即取后內(nèi)側(cè)長(zhǎng)切口，顯露骨折端并實(shí)施內(nèi)固定。外側(cè)髕旁小切口僅作為觀察窗，用于輔助復(fù)位和直視關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。

• 我們利用這種入路固定Schatzker Ⅳ骨折，發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板損傷后經(jīng)常嵌入骨折端，阻礙骨折復(fù)位。通過(guò)該視窗可探查外側(cè)半月板的損傷情況，并對(duì)損傷的半月板進(jìn)行處理。此外，該入路還有助于前交叉韌帶撕脫骨折的復(fù)位和固定。

骨折復(fù)位及固定

Schatzker Ⅰ型骨折：

首選閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘固定：

• 在C形臂透視下，牽拉患肢，并應(yīng)用一把或多吧復(fù)位鉗，鉗夾關(guān)節(jié)骨塊，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。

• 復(fù)位后應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定。

• 使用2~3枚半螺紋拉力螺釘固定。由于脛骨平臺(tái)外側(cè)皮質(zhì)較薄，部分患者需使用墊片保護(hù)。

• 如果閉合復(fù)位不滿意，可經(jīng)前外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行螺釘或鋼板內(nèi)固定。

Schatzker Ⅱ型、Ⅲ型骨折：

• 這兩類骨折均可選擇前外側(cè)入路，進(jìn)行鋼板螺釘內(nèi)固定，復(fù)位方法和固定策略略有不同。

Schatzker Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折：

• 脛骨平臺(tái)開(kāi)窗復(fù)位技術(shù)：在脛骨平臺(tái)前方脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，距離關(guān)節(jié)間隙約5cm處開(kāi)一骨窗，向關(guān)節(jié)面塌陷部位插入一弧形頂棒，輕輕敲擊頂起被壓縮的關(guān)節(jié)面骨塊，可少許過(guò)度復(fù)位以代償在隨后操作過(guò)程中的關(guān)節(jié)面高度丟失。

• 脛骨平臺(tái)球囊擴(kuò)張復(fù)位技術(shù)：有學(xué)者借鑒椎體成形技術(shù)，將球囊擴(kuò)張系統(tǒng)插入塌陷的憑條關(guān)節(jié)面下方，通過(guò)球囊擴(kuò)張復(fù)位關(guān)節(jié)面。

• 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后穿入克氏針臨時(shí)固定，遺留的骨缺損進(jìn)行植骨維持復(fù)位，并促進(jìn)骨愈合。

• 置入外側(cè)鋼板，支撐并維持復(fù)位。

Schatzker Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折：

• 脛骨平臺(tái)開(kāi)書(shū)樣顯露：以脛骨外側(cè)平臺(tái)劈裂骨塊的軟組織合頁(yè)為軸向外側(cè)翻開(kāi)，可以顯露脛骨平臺(tái)塌陷部位。

• 通過(guò)半月板下切口直視關(guān)節(jié)面的塌陷和移位情況，用頂棒頂托塌陷的關(guān)節(jié)面，完成關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。

• 復(fù)位后穿入克氏針臨時(shí)固定，遺留的骨缺損植骨填充。

通過(guò)鋼板應(yīng)用拉力螺釘技術(shù)加壓固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊：

• 如果關(guān)節(jié)面過(guò)于粉碎，應(yīng)注意螺釘加壓的強(qiáng)度，避免過(guò)度加壓或加壓不足造成的脛骨平臺(tái)寬度的變窄或變寬。

• 對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，建議使用鎖定鋼板固定。但要注意直接在近端使用的鎖定螺釘固定不能獲得關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊之間的加壓。完成骨塊加壓的方法是首先置入一枚普通拉力螺釘，實(shí)施骨塊之間加壓后，置入其他鎖定螺釘。最后將預(yù)先置入的拉力螺釘更換成鎖定螺釘，完成全部固定。

Schatzker Ⅳ型骨折：

• 此型骨折多屬于高暴力損傷，經(jīng)常伴隨膝關(guān)節(jié)脫位。其中內(nèi)側(cè)髁骨折多為一個(gè)較大的骨塊，同股骨遠(yuǎn)端一起與外側(cè)脛骨平臺(tái)脫位。

• 上述骨折脫位的模式，決定了Schatzker Ⅳ型經(jīng)常合并外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶等損傷。

• 與外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折不同，Schatzker Ⅳ骨折單獨(dú)使用拉力螺釘固定強(qiáng)度不足，失敗率較高，應(yīng)該采用鋼板螺釘固定。

• 矢狀面上劈裂的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折可采用脛骨內(nèi)側(cè)鋼板，必要時(shí)輔助后側(cè)小鋼板固定：冠狀面上劈裂的后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折根據(jù)其骨折線角度，選擇后內(nèi)側(cè)鋼板或者內(nèi)側(cè)鋼板結(jié)合后側(cè)鋼板固定。

• 對(duì)于累及關(guān)節(jié)面范圍較大，特別是累及髁間棘的患者，單純后內(nèi)側(cè)入路很難直視骨折部位關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，因此推薦使用后內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)髕旁觀察窗處理該類骨折。

膝關(guān)節(jié)軟組織的處理：

• 前、后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折：術(shù)中應(yīng)設(shè)法同時(shí)固定韌帶止點(diǎn)的骨塊。韌帶止點(diǎn)的撕脫骨塊一旦復(fù)位固定后容易愈合，能有效回復(fù)韌帶的功能，因此應(yīng)重視撕脫骨折的早期處理。

• 前、后交叉韌帶斷裂：受手術(shù)空間的限制，直接縫合修補(bǔ)困難，很難精確恢復(fù)韌帶的長(zhǎng)度，經(jīng)常因韌帶過(guò)長(zhǎng)遺留膝關(guān)節(jié)松弛等并發(fā)癥。因此，不主張一期修復(fù)，待骨折愈合允許膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)后，再二期關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶的完整性。

• 內(nèi)、外側(cè)副韌帶：一般不增加切口修復(fù)斷裂的側(cè)副韌帶，可通過(guò)石膏固定或佩帶鉸鏈?zhǔn)街Ь叩全@得韌帶愈合。

半月板的處理：

• 當(dāng)鉗夾復(fù)位不能回復(fù)平臺(tái)寬度時(shí)，應(yīng)想到半月板可能嵌頓在髁間棘附近的骨折線內(nèi)，此時(shí)可經(jīng)外側(cè)髕旁切口探查并處理嵌頓的半月板。

• 為了減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡量修復(fù)損傷的半月板，僅在無(wú)法修復(fù)的情況下才考慮切除半月板。

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折：

• 此兩型骨折多為高能量所致，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷。因此，多數(shù)患者需遵循分期手術(shù)的治療原則。初期實(shí)施石膏或跨膝關(guān)節(jié)外固定架臨時(shí)固定，待軟組織損傷恢復(fù)后再進(jìn)行終極固定。

終極固定方式的選擇：

• 前外側(cè)入路：可聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口輔助復(fù)位：

• 內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊較完整，容易閉合復(fù)位的Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型骨折，可以經(jīng)外側(cè)置入角穩(wěn)定性鎖定鋼板單側(cè)固定，即一塊外側(cè)鎖定干板同時(shí)固定內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折。

• 內(nèi)側(cè)平臺(tái)有冠狀面方向骨折線，或者內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折塊較小的患者，外側(cè)鋼板很難固定內(nèi)側(cè)骨塊。切勿以犧牲內(nèi)平臺(tái)骨折復(fù)位、固定為代價(jià)，勉強(qiáng)實(shí)施外側(cè)單鋼板固定。

• 前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路：內(nèi)外平臺(tái)骨折粉碎程度嚴(yán)重、后平臺(tái)冠狀面骨折等，需要采用前外、后內(nèi)聯(lián)合入路，實(shí)施雙鋼板，甚至三鋼板固定。

骨折的復(fù)位：

• 復(fù)位順序多從內(nèi)測(cè)開(kāi)始，因?yàn)閮?nèi)測(cè)骨塊一般較大，且為整體劈裂，粉碎成都低，容易找到復(fù)位標(biāo)志。

• 通過(guò)外側(cè)半月板下切口直視下觀察骨折的復(fù)位情況。

• 注意在透視下觀察內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的高度以及平臺(tái)的寬度。

• 應(yīng)用克氏針多平面交叉臨時(shí)固定，注意克氏針應(yīng)盡量避開(kāi)將要安放鋼板、螺釘?shù)奈恢谩?/span>

• 應(yīng)用鋼板固定前、需要回復(fù)下肢的長(zhǎng)度和力學(xué)軸線。

• 可參考健側(cè)肢體，對(duì)比回復(fù)患肢的長(zhǎng)度。

• 使用預(yù)留的電刀線，確認(rèn)患肢的髂前上棘、髕骨中心、第一二趾間恢復(fù)成一條直線。

• 透視確認(rèn)脛骨平臺(tái)的后傾角恢復(fù)正常。

根據(jù)骨折的情況選擇內(nèi)固定的方式：

雙側(cè)鋼板固定：

• 可于脛骨干外側(cè)放置解剖型鎖定鋼板、近端應(yīng)用多枚水平螺釘達(dá)到對(duì)側(cè)平臺(tái)。螺釘恰好置位于軟骨下骨，且于鋼板鎖定，起到排筏樣效應(yīng)，給予關(guān)節(jié)面足夠的支撐。

• 內(nèi)側(cè)可應(yīng)用普通1/3環(huán)形鋼板或T型鋼板做為輔助支撐，防止內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊向遠(yuǎn)端移位。

• 必要時(shí)可在后方放置支撐鋼板，防止后側(cè)平臺(tái)移位。

• 外側(cè)LISS鋼板固定：

• 復(fù)位并用拉力螺釘固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，選擇合適長(zhǎng)度的LISS鋼板，組裝鋼板和導(dǎo)向器，沿骨膜外將鋼板插入脛骨外側(cè)。

• 調(diào)整LISS鋼板，保證其近端、遠(yuǎn)端螺釘?shù)姆较蚝臀恢煤侠怼?/span>

• 按照橋接鋼板的固定原則，在骨折區(qū)域內(nèi)空出3~4個(gè)釘孔，分別在近段、遠(yuǎn)端置入螺釘。

閉合切口

• 術(shù)后應(yīng)檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)幅度超過(guò)10°提示膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可能存在內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)耐夤潭ā?/span>

• 修復(fù)并縫合半月板的附著點(diǎn)。

• 如果術(shù)中切開(kāi)了鵝足腱，術(shù)畢應(yīng)縫合重建。

• 用脛前肌肉覆蓋前外側(cè)鋼板。

• 縫合術(shù)中切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊。

• 放置引流，逐層關(guān)閉切口，盡量達(dá)到無(wú)張力性縫合。

術(shù)后處理

• 術(shù)后應(yīng)密切觀察軟組織情況，特別是在術(shù)后48h內(nèi)，應(yīng)防止筋膜間室綜合征的發(fā)生。

• 48h內(nèi)切口換藥，根據(jù)引流情況確定引流的拔除時(shí)間。

• 合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷者，術(shù)后應(yīng)石膏固定或佩戴帶鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具固定，避免膝內(nèi)、外翻。

• 無(wú)其他損傷和并發(fā)癥的患者，術(shù)后第一天即可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。

• 應(yīng)在4~6周恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的全程運(yùn)動(dòng)。

• 術(shù)后10~12周開(kāi)始負(fù)重行走。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

• 應(yīng)避免將鋼板直接放置在切口下方。

• 在深筋膜以下剝離皮膚，避免破壞皮膚血運(yùn)。

• 屈曲膝關(guān)節(jié)能松弛內(nèi)外側(cè)副韌帶，利于手術(shù)暴露和骨折復(fù)位。

• 透視角度向尾側(cè)傾斜10°，以獲得脛骨平臺(tái)切線位影像，觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。

• 植骨材料填充僅起骨傳導(dǎo)和支撐作用，可選用多種植骨材料。

• 切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊應(yīng)當(dāng)予以仔細(xì)縫合

• 在切開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)應(yīng)當(dāng)預(yù)留縫合的空間。

• 部分鋼板近端設(shè)計(jì)了關(guān)節(jié)囊縫合孔，要善于應(yīng)用，輔助關(guān)閉關(guān)節(jié)囊。

• 關(guān)閉切口時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量給予內(nèi)置物（尤其是鋼板）足夠的軟組織覆蓋。

• 干骺端骨折最好采用間接復(fù)位、有限切開(kāi)、經(jīng)皮固定等方法可以充分保護(hù)血供，減少軟組織并發(fā)癥。