膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，脛骨平臺(tái)骨折影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及其功能。骨折類型不同，其合并損傷、潛在的并發(fā)癥、骨折的預(yù)后都有很大的不同。近年來(lái)脛骨平臺(tái)骨折的診治水平有很大的提高，筆者就脛骨平臺(tái)骨折的診療進(jìn)展作一綜述。

解剖學(xué)研究進(jìn)展

脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁較大，關(guān)節(jié)面凹陷，簡(jiǎn)稱為大、低、凹，比外側(cè)平臺(tái)堅(jiān)固。脛骨平臺(tái)外側(cè)髁相對(duì)較小，關(guān)節(jié)面稍凸，簡(jiǎn)稱為小、高、凸；膝關(guān)節(jié)解剖軸線有7°外翻角，故外側(cè)平臺(tái)容易骨折。脛骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)面下約75px處；脛骨近端外側(cè)為Gerdy結(jié)節(jié)，有髂脛束附著。脛骨關(guān)節(jié)面有10°~15°的后傾角，但是內(nèi)外側(cè)略有不同，脛骨外側(cè)髁平臺(tái)后傾角（10．2±42．5）°（1°~18°），脛骨內(nèi)側(cè)髁平臺(tái)后傾角（11．6±3．3）°（3°~20°），故外后髁骨折的發(fā)生率明顯多于后內(nèi)髁骨折。

屈膝時(shí)，外髁向后移位比內(nèi)髁多（內(nèi)髁移位5~6mm，外髁移位10~12mm），同時(shí)股骨外旋，左右移位前后2點(diǎn)的連線形成20°角；故屈膝時(shí)，外后髁劈裂骨塊小，后內(nèi)髁劈裂骨塊大，外后髁以壓縮為主，內(nèi)后髁以劈裂為主，很少發(fā)生內(nèi)髁壓縮。有研究表明脛骨平臺(tái)后傾角與前交叉韌帶重建后膝關(guān)節(jié)向前穩(wěn)定性呈正相關(guān)，增大的后傾角是術(shù)后內(nèi)固定物失敗的高危因素，內(nèi)側(cè)和外側(cè)的閾值分別為5.6°和3.8°。

骨折分型進(jìn)展

目前，臨床上關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折的分型方法比較多，其中Schatzker分型和AO/OTA分型應(yīng)用最為廣泛。前者綜合考慮骨折的形態(tài)及部位，從內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁這2個(gè)解剖部位結(jié)合劈裂、塌陷2種骨折病理形態(tài)相結(jié)合進(jìn)行分型，易于記憶；后者以關(guān)節(jié)內(nèi)和干骺端2個(gè)部位結(jié)合簡(jiǎn)單與復(fù)雜2個(gè)因素進(jìn)行分型，骨折的形態(tài)描述更為詳細(xì)。這2種分型方法均是建立在膝關(guān)節(jié)X線片的基礎(chǔ)上，因而對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折無(wú)具體描述。

隨著CT影像學(xué)技術(shù)水平不斷提高，對(duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的認(rèn)識(shí)水平也明顯提高。羅從風(fēng)等提出了基于二維CT成像水平截面的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型，將脛骨平臺(tái)在腓骨頭頂點(diǎn)水平截面上分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱，能幫助骨科醫(yī)師更好地理解骨折類型，指導(dǎo)術(shù)者選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及內(nèi)固定方法，是脛骨平臺(tái)骨折較有價(jià)值的分型方法，但其對(duì)于涉及后柱的后側(cè)骨折分型無(wú)具體詳細(xì)描述。

而陳紅衛(wèi)等提出基于CT三維重建的脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的分型：將骨折分為5個(gè)類型：Ⅰ、Ⅱ型為劈裂骨折，其中Ⅰ型為內(nèi)后髁劈裂，Ⅱ型為外后髁劈裂，Ⅲ型為后外側(cè)髁塌陷骨折，Ⅳ型為后外髁劈裂骨折合并塌陷骨折，Ⅴ型為后內(nèi)髁劈裂骨折合并后外髁塌陷骨折。該分型有助于骨科醫(yī)師有針對(duì)性地選擇手術(shù)入路和固定方式，提高修復(fù)質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)效果。

治療理念進(jìn)展

脛骨平臺(tái)骨折以良好復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)可靠?jī)?nèi)固定和能夠安全進(jìn)行早期功能鍛煉為治療原則。對(duì)于骨折塌陷<><5mm者，可選擇非手術(shù)治療如石膏托等外固定；對(duì)于骨折移位較大的骨折，即塌陷>3mm和或移位>5mm者，則應(yīng)該選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)骨折部位及類型結(jié)合骨折的受傷機(jī)制采用不同的手術(shù)固定方式已成為公認(rèn)的原則，強(qiáng)調(diào)壓力側(cè)的有力支撐對(duì)骨折穩(wěn)定性的重要作用。

目前，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路是最常用的手術(shù)入路，能解決絕大多數(shù)的脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定手術(shù)，可應(yīng)用于SchatzkerⅠ～Ⅴ型骨折，操作簡(jiǎn)單，顯露充分。但對(duì)于脛骨平臺(tái)后髁骨折，前內(nèi)或前外側(cè)入路由于解剖學(xué)原因顯露較差且剝離范圍廣，內(nèi)側(cè)可能損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，外側(cè)因腓骨頭或腓總神經(jīng)的存在使顯露更加困難；且對(duì)冠狀位骨折難以固定，同時(shí)內(nèi)固定物置入前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)也不符合AO固定原則，螺釘很難垂直通過(guò)冠狀位骨折線產(chǎn)生足夠的加壓固定作用。Schatzker認(rèn)為治療脛骨后緣的骨折應(yīng)在直視下復(fù)位從后向前固定，但是有實(shí)驗(yàn)研究表明脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折經(jīng)后側(cè)入路行由后向前固定組和經(jīng)前外側(cè)入路由前向后固定組在生理負(fù)荷下穩(wěn)定性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)入路進(jìn)展

對(duì)于沒(méi)有冠狀位骨折線的脛骨平臺(tái)內(nèi)外髁骨折類型，標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)、前外側(cè)入路能很好地顯露骨折并進(jìn)行復(fù)位固定，爭(zhēng)議不多。對(duì)于后側(cè)骨折，目前手術(shù)入路的選擇文獻(xiàn)中有不同傾向。Trickey介紹了腘窩部中線S形切口，此切口顯露充分，但需要大范圍解剖腘窩的神經(jīng)血管束，易造成腘血管及坐骨神經(jīng)及分支的損傷。Carlson設(shè)計(jì)了后側(cè)入路，用后內(nèi)、后外2個(gè)切口分別顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)、后外側(cè)骨折塊。

Tao等采用改良倒L形切口，經(jīng)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、腘肌和比目魚(yú)之間顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)及后外側(cè)，由于需要顯露和牽拉胭血管神經(jīng)束而存在一定風(fēng)險(xiǎn)。Carlson后外側(cè)入路易損傷腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及脛動(dòng)脈向脛前動(dòng)脈的分叉處，造成嚴(yán)重后果。盡管外側(cè)平臺(tái)干骺端有大約45°的傾斜，而骨折劈裂通常<>

禹寶慶等采用切除腓骨小頭（全部或部分）入路，增加了顯露范圍；但是腓骨小頭有眾多韌帶附著如外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱與弓狀韌帶等，對(duì)腓骨有支撐作用，如果切除會(huì)使腓骨部分失穩(wěn)。

Lobenhoffer等介紹了經(jīng)腓骨頸截骨入路，切斷脛腓聯(lián)合韌帶，將腓骨頭連同半月板、脛骨韌帶一起翻向上方，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊于關(guān)節(jié)內(nèi)顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)，骨折固定后再將腓骨小頭原位回植固定。臨床效果滿意；但采用該入路不僅需解剖移位腓總神經(jīng)，且需腓骨頸處截骨，創(chuàng)傷較大。同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為，完好無(wú)損的腓骨小頭并不影響Carlson后外側(cè)入路對(duì)骨折部位的顯露及對(duì)骨折的復(fù)位，不必行腓骨小頭截骨。羅從風(fēng)等采用后內(nèi)側(cè)倒L形入路來(lái)治療后外側(cè)骨折，取得了滿意的復(fù)位和固定，并認(rèn)為該方法是治療脛骨后側(cè)骨折的有效途徑，但由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的阻擋，對(duì)有些患者仍需部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭才能顯露后外側(cè)，不利于患者的康復(fù)。

俞光榮等在Carlson后外側(cè)入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)：①將切口設(shè)計(jì)為縱形切口且內(nèi)移至腓骨頭內(nèi)側(cè)1～2cm，在大部分情況下避開(kāi)了腓總神經(jīng)主干，且平行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走形方向，大大減少了這2束神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。②偏內(nèi)側(cè)的手術(shù)切口受腓骨頭遮擋影響小，方便顯露位置偏后內(nèi)側(cè)的骨折塊，同時(shí)可以顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)，對(duì)于合并后交叉韌帶止點(diǎn)損傷可以同時(shí)顯露并修復(fù)。③切口內(nèi)移后僅需8～10cm長(zhǎng)的切口即可充分顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁，減小了手術(shù)創(chuàng)傷。

在深層顯露方式上，選擇將比目魚(yú)肌沿其腓骨近端起點(diǎn)進(jìn)行部分切斷，這樣可以獲得更加方便、充分的顯露。對(duì)于偏外側(cè)的骨折，只需縱行截除腓骨頭的內(nèi)側(cè)突起就可以獲得足夠的顯露，同時(shí)截下的骨塊還可以作為自體植骨的材料；而單純的腓骨頭內(nèi)側(cè)突截骨不累及外側(cè)副韌帶和弓狀韌帶的止點(diǎn)，不影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，該入路和Carlson后外側(cè)入路相比有著安全、損傷小、顯露充分的優(yōu)點(diǎn)，更加適用于脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折的治療。但是，此入路遠(yuǎn)端顯露范圍有限，取出內(nèi)固定等再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較初次手術(shù)更大，更容易傷及血管神經(jīng)。

陳紅衛(wèi)等報(bào)道了改良前外側(cè)入路，該入路于外側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和板脛韌帶即可顯露整個(gè)外側(cè)平臺(tái)；術(shù)中不涉及重要的血管神經(jīng)，軟組織干擾少，無(wú)需切斷腓骨頭，可直視下手術(shù)，操作空間充足；平臥位便于同時(shí)取用內(nèi)側(cè)切口完成內(nèi)側(cè)髁的固定。但是此入路對(duì)于后外側(cè)粉碎性骨折及顯露和復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊時(shí)操作困難。

內(nèi)固定物的選擇原則

脛骨平臺(tái)后方不規(guī)則的解剖輪廓、干骺端移行區(qū)較大彎曲弧度使鋼板難以精確貼附骨折，之前亦無(wú)專門(mén)設(shè)計(jì)的符合該解剖特點(diǎn)的鋼板。因此，T形鋼板、有限接觸加壓接骨板、重建鋼板等均有應(yīng)用，通過(guò)適度預(yù)彎后進(jìn)行支撐固定，均取得滿意的固定效果。

俞光榮等認(rèn)為單純的拉力螺釘無(wú)法承受由于在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)產(chǎn)生的巨大的集中應(yīng)力，主張采用支撐鋼板內(nèi)固定，以達(dá)到更強(qiáng)的力學(xué)強(qiáng)度。但張金利等研究認(rèn)為采用螺釘固定，無(wú)論從后向前、還是從前向后固定，均可取得滿意的固定效果，術(shù)后未發(fā)生骨折再移位，并認(rèn)為雙側(cè)皮質(zhì)固定是螺釘固定有效的關(guān)鍵。雖然后方鋼板或從后向前的螺釘固定可靠，但二期拆除創(chuàng)傷大，采用從前向后的螺釘固定雖然不及后方鋼板固定牢固，但操作簡(jiǎn)單、拆除方便。

對(duì)于雙髁骨折及多髁骨折采用單鋼板還是多鋼板固定存在很大的爭(zhēng)議。隨著新型鋼板的研制，現(xiàn)有更加接近解剖形態(tài)的鋼板，特別是鎖定鋼板的出現(xiàn)，鋼板有越放越多的趨勢(shì)，在增加穩(wěn)定性的同時(shí)也帶來(lái)了許多新的問(wèn)題。有研究表明多鋼板固定皮膚壞死率、切口感染率大大上升。Weaver等認(rèn)為，就絕大多數(shù)脛骨平臺(tái)雙髁骨折來(lái)說(shuō)，單純外側(cè)鎖定鋼板固定已經(jīng)足夠。

但內(nèi)側(cè)髁合并冠狀位骨折（冠狀位上的骨折指內(nèi)側(cè)髁主要骨折線與股骨后髁軸線之間夾角在30°~45°者）的患者以單純外側(cè)鎖定鋼板固定后骨折復(fù)位丟失的發(fā)生率較高，特別是內(nèi)后側(cè)骨折塊較小而無(wú)法得到有效固定者。這類患者加用后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)固定或內(nèi)側(cè)鋼板以支撐后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)骨折塊成為必要，前提是軟組織條件要好，否則易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染，后果更為嚴(yán)重。

合并損傷的治療原則

脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶、半月板損傷

脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶損傷的治療原則是先恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)。基于脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶、半月板損傷均為高能量損傷，同期修補(bǔ)對(duì)軟組織條件要求更高、且韌帶修復(fù)過(guò)程中的操作及張力的判斷受到一定的影響，多數(shù)學(xué)者主張一期修復(fù)骨折的正常解剖形態(tài)，待骨折愈合后二期修復(fù)韌帶、半月板損傷。

脛骨平臺(tái)骨折合并脛骨結(jié)節(jié)骨折

目前對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折后髁的骨折認(rèn)識(shí)水平不斷提高，但對(duì)于合并脛骨結(jié)節(jié)骨折等前側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷往往認(rèn)識(shí)不足。有研究表明雙髁脛骨平臺(tái)骨折合并脛骨結(jié)節(jié)骨折會(huì)明顯影響膝關(guān)節(jié)伸膝功能，術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中處理需特別注意保護(hù)和修復(fù)已損傷的膝關(guān)節(jié)軟組織及伸膝裝置；約20%的雙髁脛骨平臺(tái)骨折合并脛骨結(jié)節(jié)骨折單獨(dú)使用螺釘或鋼板螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)骨折恢復(fù)伸膝裝置有利于早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈功能。

作者：天津港口醫(yī)院骨科 張國(guó)強(qiáng)

來(lái)源：中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 2014年10月第29卷第10期