|
【名醫(yī)小講堂】  主講醫(yī)生：張子曙教授 上圖為whipple術(shù)前圖解，灰色區(qū)域是擬切除部分，包括胰頭，胃的遠(yuǎn)段1/3，膽管下段，膽囊，十二指腸及空腸近段。 上圖為Whipple 術(shù)后圖解，顯示膽道空腸吻合，胃空腸吻合，胰腺空腸吻合。 Whipple術(shù)后的出血并發(fā)癥可高達(dá)10%，而且出血死亡率可以高達(dá)38%，而介入放射治療是其主要治療方式。因此，我們有必要學(xué)習(xí)并掌握whipple術(shù)后出血的相關(guān)內(nèi)容。 發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)的出血成為早期出血，與手術(shù)本身有關(guān)，常常發(fā)生于GDA結(jié)扎失敗。 遲發(fā)性Whipple術(shù)后出血發(fā)生在24小時(shí)后，它的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于早期出血。遲發(fā)性出血通常發(fā)生于術(shù)后數(shù)天甚至數(shù)周，最常見原因?yàn)橐认俜置谖锴治g所致，也可以是吻合口松解所致。 Whipple術(shù)后出血分為腔內(nèi)型、腔外型，腔內(nèi)型可采取內(nèi)鏡治療，腔外型可采取介入血管內(nèi)治療。還有一種類型，叫做假腔外型，形成機(jī)制是腔內(nèi)出血向腔外蔓延，往往由于吻合口松解所致。當(dāng)然，它的治療手段是外科手術(shù)。 如果患者生命體征穩(wěn)定，必須行CT增強(qiáng)檢查，以明確出血的部位，減少介入手術(shù)的盲目性；如果患者生命體征不穩(wěn)定，可以直接行DSA檢查。DSA除了可以明確診斷，更重要的是可以同時(shí)進(jìn)行有效治療。 由于Whipple手術(shù)包括膽道空腸吻合、胃空腸吻合、胰腺空腸吻合，同時(shí)行胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）結(jié)扎，因此，我們需要常規(guī)行腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈造影。 了解了Whipple手術(shù)的解剖，我們不難理解Whipple術(shù)后出血的可能部位如下： GDA殘端出血 這是最常見的Whipple術(shù)后出血部位，應(yīng)該盡可能的進(jìn)行栓塞治療，除了常規(guī)彈簧圈栓塞以外，血管塞，特別是4型血管塞是不錯(cuò)的選擇。如果殘端太短，無法栓塞，可以行覆膜支架治療，推薦采用viabahn支架，因?yàn)樵撝Ъ芫哂卸ㄎ粶?zhǔn)確，柔軟的特點(diǎn)，特別適合于術(shù)后/脆弱的血管內(nèi)治療。請(qǐng)注意：有感染的患者嚴(yán)禁使用；另外，覆膜支架植入后，有相當(dāng)一部分支架會(huì)發(fā)生閉塞，但是，患者不會(huì)有癥狀，因?yàn)?，支架的遲發(fā)性閉塞已經(jīng)給側(cè)支循環(huán)的建立留足了時(shí)間。 以上兩圖為GDA殘端出血，CT示殘端及血腫，DSA示對(duì)比劑聚集，箭頭示肱動(dòng)脈入路的造影導(dǎo)管。 肝動(dòng)脈/肝固有動(dòng)脈主干出血 這種部位的出血往往需要覆膜支架治療，但是在感染情況下，只能行肝動(dòng)脈栓塞。 以上三圖為同一病例，CT示靜脈期出血，動(dòng)脈期（無照片）未見活動(dòng)性出血，提示多期掃描的重要性。該患者動(dòng)脈造影陰性，手術(shù)探查為膽道空腸吻合口松解出血，術(shù)后dsa下行肝動(dòng)脈栓塞，止血滿意。 腹腔干出血 栓塞治療，但是，由于出血部位為近段血管，需要防止倒灌出血，因此三明治法栓塞顯得特別重要；
以上四圖為同一病例，腹腔干出血，彈簧圈栓塞后經(jīng)胰十二指腸動(dòng)脈逆行插管，發(fā)現(xiàn)倒灌出血，逆行栓塞成功。 脾動(dòng)脈及其分支出血 在進(jìn)行脾動(dòng)脈栓塞時(shí)，需要注意“保三弓”，因?yàn)檫h(yuǎn)端脾動(dòng)脈栓塞的后果就是脾臟壞死；必要時(shí)可以選擇覆膜支架植入； 胰十二指腸下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴出血 GDA結(jié)扎是Whipple 手術(shù)的常規(guī)步驟，GDA的結(jié)扎勢(shì)必導(dǎo)致胰十二指腸下動(dòng)脈的流量增加，產(chǎn)生流量相關(guān)性動(dòng)脈瘤，它的破裂出血需要栓塞治療；
以上三圖為同一病例，SMA發(fā)出肝右動(dòng)脈，Whipple 術(shù)后，GDA結(jié)扎后由于胰十二指腸下動(dòng)脈高流量，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤。第二圖顯示GDA殘端出血，第三圖顯示彈簧圈栓塞胰十二指腸下動(dòng)脈（箭頭），黑色箭示gda殘端。 Buhler弓出血；Buhler弓是先天性血管變異，它是連接肝總動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的交通血管，起于腹腔干與GDA之間，Whipple 術(shù)后可能由于胰液侵蝕出血，需要栓塞治療
以上四圖為同一病例，顯示whuipple術(shù)后Buhler弓出血，超選擇插管，采用微導(dǎo)管栓塞成功，栓塞劑采用了液體膠。
以上兩圖為同一病例，Whipple 術(shù)后肝動(dòng)脈被侵蝕，覆膜支架植入成功。 Whipple術(shù)后出血的血管內(nèi)治療包括栓塞治療和覆膜支架治療。為了盡可能的保持動(dòng)脈通暢，因此，栓塞治療優(yōu)先。 1. Sapna Puppala， et al: Hemorrhagic Complications After Whipple Surgery: Imaging and Radiologic Intervention. AJR. 2011; 196:192–197 2. . Jagad RB, Koshariya M, Kawamoto J, Chude GS,Neeraj RV, Lygidakis NJ. Postoperative hemorrhage after major pancreatobiliary surgery: an update. Hepatogastroenterology 2008; 55:729–737 3. Wente MN, Veit JA, Bassi C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery 2007; 142:20–25 4. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Pancreaticoduodenectomy: role of interventional radiologists in managing patients and complications. J Gastrointest Surg 2003; 7:209–219 5. Beyer L, Bonmardion R, Marciano S, et al. Results after pancreaticoduodenectomy of non-operative therapy for delayed hemorrhage. J Gastrointest Surg 2009; 13:922–928 [Epub 2009 Feb 18 |
|
|
