作者 / 魏勇軍 

河北省魏縣中醫(yī)醫(yī)院 

編輯 / 林鳳 ⊙ 校對 / 許奇

流行性感冒(以下簡稱流感)是感受時行邪氣(流感病毒)而致的急性呼吸道傳染性疾病，又稱“時行感冒”，屬疫病中“風瘟”“冬瘟”“春瘟”“秋燥”等范疇，具有一定的傳染性、季節(jié)性，多發(fā)于冬、春二季，具有暴發(fā)流行、蔓延迅速、波及面廣、傳變快、并發(fā)癥多等特點，發(fā)病率高，尤其是我國北方地區(qū)，老年、兒童、孕產(chǎn)婦等抵抗力低下人群易感。流感呼吸道癥狀相對較輕，大多為自限性，但部分患者全身中毒癥狀較普通感冒嚴重，易并發(fā)肺炎、心肌炎、腦炎等，導致死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，季節(jié)性流感的流行每年會造成300～500萬嚴重病例，并導致25～50萬人死亡，應引起臨床重視。目前，西醫(yī)治療無特效藥物，一般以對癥支持及早期抗流感病毒治療。而長期以來，中醫(yī)在對流感的認識、防治方面積累了豐富的經(jīng)驗，且卓有成效，優(yōu)勢明顯。本研究結合臨床實踐及中醫(yī)相關理論，將流感的中醫(yī)辨治思路進行總結分析。

1 歷代醫(yī)家對流感的認識

歷代醫(yī)家認為，導致流感的病因為時行疫氣，疫癘致病，發(fā)病急驟，相互傳染，癥狀相似，病情重篤，正如《素問遺篇·刺法論》所說:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?！薄端貑枴嵴摗份d：“今夫熱病者，皆傷寒之類也……人之傷于寒者，則為病熱?！薄峨y經(jīng)·五十八難》亦云“傷寒有五，有傷寒、有中風、有濕溫、有熱病、有溫病”。指出傷寒有廣義和狹義之分，廣義傷寒是指發(fā)熱性疾病，并且具有傳染性。而“五者之一”的傷寒乃狹義之傷寒，即感受寒邪而致的外感性疾病，與寒疫有相似之處?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧岸瑐诤?，春必病溫”，指出了伏邪致病。東漢張仲景撰寫的《傷寒論》是世界上最早研究流感的專書，提出了外感熱病、中風、傷寒病名及治療，還提出了“時行病”的概念?！秱摗分忻枋龅摹懊}浮，頭項強痛而惡寒”，“太陽病,發(fā)熱汗出,惡風,脈緩者,名為中風”，“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”，“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，與流感的前驅癥狀高度吻合，并提出了太陽中風用桂枝湯、傷寒用麻黃湯、外寒內熱用麻杏石甘湯?！吨T病源候論》曰：“時行病者，是春時應暖而反寒，夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫，此非其時有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也?！庇州d：“夫時氣病者，此皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病者，多相染易。”劉完素觀察到外感溫熱病非用辛溫解表，提倡辛涼解表，提出“六氣皆從火化”，創(chuàng)立了益元散、涼膈散、甘露飲、雙解散、三一承氣湯等名方。吳又可在《瘟疫論》中指出“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入?！睏罾跎匠袇怯挚呻s氣學說，認為瘟疫乃“雜氣由口鼻而入三焦”，倡導“瘟疫熱郁自里達表，亦宜解散，但以辛涼為妙”，創(chuàng)立了升降散、增損雙解散。《溫病條辨·寒疫論》論寒疫“憎寒壯熱，頭痛，骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時行則里巷之中，病俱相類，若疫使者然”,創(chuàng)立了辛涼平劑銀翹散、辛涼輕劑桑菊飲、辛涼重劑白虎湯。近代名醫(yī)蒲輔周、薛伯壽善用速解流感飲，升降散合銀翹散、合白虎湯、合小柴胡湯、合甘露消毒丹等治療流感，療效顯著。

2 發(fā)病特點

根據(jù)臨床觀察及實踐分析，流感多為機體正氣虧虛，外感疫毒之邪夾時令之氣乘虛而入，中傷機體所致，多發(fā)于冬、春季節(jié)，“秋傷于濕，冬必咳嗽；冬傷于寒，春必病溫(《傷寒論》)”。冬季嚴寒，天干物燥，或應寒變暖；春季應暖而寒，或溫暖過度，出現(xiàn)至而不至，不至而至，非其時而有其氣的異常氣候，則流感疫氣易于流行傳播。周平安教授認為，流感病毒有別于“六淫”之邪，其致病特點與吳又可所論“戾氣”“疫氣”“雜氣”“癘氣”相符。且當今世人善食肥甘厚味、醇酒炙煿，積熱內生，冬季室外寒冷，室內取暖過度，若遇氣候驟變，寒流襲來，肌體不勝風寒，寒邪乘虛而入致病；或冬季感寒，至春復感風熱之邪，內外交感而發(fā)病。故冬季流感多外寒內熱，表里同??；春季流感多風熱為患；暑夏流感多有夾濕、夾痰之證。

流感病邪侵入人體，多從口鼻或皮毛而入，起病急，傳變快。首先犯肺，出現(xiàn)肺系癥狀，如惡寒、高熱、頭痛、全身痠痛、乏力、咽干痛、口渴、咳嗽、流淚等。疫毒很快化熱入里，侵犯肺衛(wèi)，致衛(wèi)氣同病，甚或氣營兩燔，也可夾濕、夾痰等。若毒熱逆?zhèn)餍陌?，則出現(xiàn)竅閉神昏等證。

3 辨治要點

3.1 初期辨寒熱：流感初起，多見外寒內熱，表里同病，寒熱孰輕孰重，對指導方藥甚為關鍵。若寒邪疫毒襲于肺衛(wèi)，風寒外束，衛(wèi)陽被遏，毛竅閉塞，肺氣閉郁，則表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱，無汗，頭痛，周身痠痛，咳嗽，噴嚏，流涕等。治宜發(fā)汗解表散寒，宜用麻黃湯類方。兼頭痛項強者，宜用葛根湯；兼咯痰清稀，寒飲射肺者，宜用小青龍湯；兼心煩口渴者，宜用大青龍湯。

若與體內積熱相合，熱毒內蘊，外寒內熱，則兼見咽紅干痛、口渴、舌尖紅等癥。治宜解表清里，表里雙解；方用自擬雙解合方；藥用炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、荊芥、防風、羌活、葛根、金銀花、連翹、薄荷、前胡、牛蒡子、桔梗。

若風熱犯肺，肺失宣肅，則見發(fā)熱惡風，頭脹痛，面紅，咽干腫痛，口渴，咳嗽，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治宜辛涼清解；方用解毒清解方；藥用金銀花、連翹、桑葉、菊花、薄荷、蘆根、僵蠶、蟬蛻、杏仁、桔梗、柴胡、黃芩、生石膏、板藍根、牛蒡子。

若往來寒熱，見口干苦，眼脹耳鳴，惡心納差，咳嗽，胸悶痰多，脈弦數(shù)者，治宜和解表里；方用小柴胡湯合桑菊飲；藥用柴胡、黃芩、半夏、桑葉、菊花、薄荷、前胡、連翹、僵蠶、蟬蛻、甘草；舌苔白膩者，加藿香、佩蘭、白豆蔻、浙貝母。

3.2 入里識病位：流感起病急，傳變快，疫毒很快化熱入里，使病情加重，衛(wèi)氣同病多見，其侵犯何臟何腑、何經(jīng)何絡，對治療也具有指導意義。若表邪不解，化熱入里，出現(xiàn)發(fā)熱重、惡寒輕，頭痛無汗，目痛鼻干，眼眶痛，咽干耳聾，心煩不眠，舌苔薄黃，脈浮洪等三陽合病者，治宜辛涼解肌，清解里熱；方用柴葛解肌湯；藥用葛根、柴胡、羌活、白芷、黃芩、石膏、桔梗、白芍、大棗、生姜、甘草。若火郁內伏，治宜宣發(fā)郁熱，方選升降散、梔子豉湯之類。若表里俱實，大便秘結，方選防風通圣散、雙解散等，以解表攻里。

若邪熱疫毒侵犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，痰熱壅肺，則見壯熱不退，咳喘痰多，色黃黏稠，胸悶胸痛，口渴心煩，面紅目赤，舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，宣肺化痰；方用麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減；藥用炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、魚腥草、金蕎麥、冬瓜仁、薏苡仁、蘆根、桑白皮、桔梗、瓜蔞、浙貝母。熱擾胸膈，煩躁不安者，加梔子豉湯。

若熱郁肺胃、胸膈，波及上中焦，則見胸悶煩熱，咳喘痰多，口舌生瘡，面赤唇焦，便秘尿赤，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清氣解毒，泄熱通便；方用涼膈散加味；藥用連翹、梔子、黃芩、薄荷、大黃、芒硝、甘草、淡竹葉、僵蠶、蟬蛻。若胃熱熾盛，高熱，煩渴，汗出，脈滑，加白虎湯，但清氣之品不可早投濫用。

若邪入膜原，則見高熱惡寒，胸悶嘔惡，舌質紅，苔白厚膩，脈浮滑。治宜疏理透達膜原；方用柴胡達原飲；藥用柴胡、厚樸、檳榔、黃芩、白芍、知母、甘草、藿香。

若邪熱熾盛，灼傷營陰，出現(xiàn)氣營兩燔，見則壯熱口渴，煩躁不寧，頭痛如劈，甚者神昏譫語，胸悶憋氣，或喘促氣短，舌質紅絳，苔黃，脈細數(shù)。治宜清氣涼營；方用清瘟敗毒散加減；藥用生石膏、生地黃、水牛角、生梔子、黃連、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、桔梗、甘草、牡丹皮。

若營陰不足，見身熱夜甚，口不甚渴，或煩躁神昏者，治宜清熱涼營，透熱轉氣；方用清營湯之類。熱入血分，耗血動血者，治宜涼血養(yǎng)陰，散血化瘀；方用犀角地黃湯之類，切不可輕易用炭類藥止血而加重瘀血之證。

若溫熱病邪進一步發(fā)展，出現(xiàn)高熱、動風驚厥等癥，治宜涼肝熄風，宜用羚羊鉤藤湯；若邪熱內陷心包，出現(xiàn)竅閉神昏，高熱痰多者，治宜清心豁痰開竅，酌情選用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹之類。

3.3 注重兼夾證：流感病邪常兼夾濕、夾痰，特別是夏暑季節(jié)。若冬季流感，兼胸悶納差、舌苔白膩者，加藿香、佩蘭、紫蘇葉、陳皮、石菖蒲；苔黃膩者，加黃芩、黃連、竹茹、鮮竹瀝；痰多者，加浙貝母、萊菔子。若上焦?jié)駸?，身熱不揚，惡寒身重，胸悶嘔惡者，治宜辛溫宣透，芳香化濕，合藿香正氣散、藿樸夏苓湯之類。中焦?jié)駸?，濕重于熱者，治宜辛溫開郁，苦溫燥濕，加半夏、厚樸、草果、蒼術、白術、陳皮等；濕熱并重，治宜清熱燥濕，酌加黃連、黃芩、梔子之類。下焦?jié)駸?，治宜清利通下，選加茯苓、豬苓、滑石、澤瀉、薏苡仁之類。邪伏膜原，惡寒發(fā)熱，胸悶脘痞，苔白膩如積粉者，治宜疏利透達，宣暢氣機，方選柴胡達原飲。濕熱不去，聚濕釀痰或熱盛灼津，痰蒙心包，出現(xiàn)神昏竅閉者，治宜豁痰開竅，方選菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或至寶丹等。

3.4 關鍵驗舌咽：辨咽喉：咽喉為肺衛(wèi)之門戶，流感疫毒自口鼻而入，因此咽喉紅腫、膿、疼痛與否，能直接判斷疫毒的強弱進退、寒熱性質。流感初起，熱毒壅盛，蘊結咽喉則紅腫、熱痛，熱盛肉腐則化膿；但風寒閉喉，也可見咽喉紅腫。

查舌質：以辨疾病的病程、寒熱、津液的盈虧。舌尖紅病在初期，舌邊紅為熱在肝膽，舌質深紅為氣分熱盛，舌質紅絳者為熱入營血，舌質淡胖者多為陽氣虧虛。

查舌苔：以辨病邪的進退、寒熱，胃氣的強弱，是否夾濕夾痰。舌苔薄黃為病邪輕淺，舌苔白厚膩為濕濁內盛，舌苔黃厚膩為濕熱內蘊，舌苔干燥為津傷，舌苔水滑為水濕過勝等。

4 用藥心得

冬季流感，多外寒內熱，表寒者，見惡寒重、高熱、無汗、肌肉痠痛、頭痛等，宜用炙麻黃、荊芥、防風、紫蘇葉、羌活等；咳嗽加杏仁、紫菀、桔梗、前胡；咳嗽氣急，加紫蘇子、杏仁、桑白皮、枇杷葉；高熱口渴，熱毒蘊結者，加生石膏、連翹、柴胡、黃芩；咽喉紅腫疼痛者，加金銀花、連翹、牛蒡子、魚腥草、山豆根、板藍根、玄參等；舌苔膩者加藿香、佩蘭、蒼術等。

春季流感多風熱，見發(fā)熱重、惡寒輕，口微渴，咳嗽，咽喉紅腫疼痛，舌邊尖紅，宜選用金銀花、連翹、桑葉、菊花、薄荷、僵蠶、蟬蛻、板藍根、大青葉、蘆根等藥；高熱者，加生石膏；口干苦者，加柴胡、黃芩；大便秘結者，加大黃；若發(fā)熱、頭痛、口干苦、便秘者，系太陽、少陽、陽明三陽合病，宜用柴葛解肌湯；肺熱咳嗽，加桑白皮、杏仁、桔梗、瓜蔞、浙貝母；痰多者，加鮮竹瀝、膽南星、蛤殼、冬瓜仁、薏苡仁；高熱痰多，苔黃膩者，加三石湯；夾食滯者，加萊菔子、檳榔。

夏暑季節(jié)，溫邪夾濕，見惡風發(fā)熱，頭痛，胸悶惡心，腹痛腹瀉等。治宜疏散風邪，清暑利濕；方選藿香正氣散或香薷飲；藥用藿香、佩蘭、茯苓、金銀花、連翹、香薷、扁豆花、厚樸、六一散。

秋燥流感有溫燥、涼燥之分，初秋多見溫燥，近冬多見涼燥。溫燥表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風寒，頭痛口渴，心煩，鼻干咽燥，干咳少痰，或痰中帶血，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；治宜清熱潤燥，宣肺止咳；方選桑杏湯加減；藥用桑葉、杏仁、沙參、浙貝母、梔子、梨皮、枇杷葉、前胡、紫菀、款冬花。涼燥表現(xiàn)為惡寒重、發(fā)熱輕，頭痛無汗，鼻干咽燥，咳嗽少痰，唇燥不渴，舌淡紅，苔薄白少津，脈??；治宜潤燥化痰，宣肺止咳；方用杏蘇散加減；藥用紫蘇葉、杏仁、桔梗、枳殼、前胡、浙貝母、陳皮、枇杷葉、百合。

5 注意要點

5.1 給邪以出路：治療流感“祛邪為第一要務”。無論解表清里、辛涼清解、芳香化濕、清熱滌痰、泄熱透達，還是清營養(yǎng)陰、透熱轉氣、豁痰開竅等，無不體現(xiàn)“祛邪外出”。要切中病機，給邪以出路，邪祛則正安，切不可過用、早用寒涼之品冰伏其邪，閉門留寇，傳變于里，使病情加重。

5.2 隨證而藥之：瘟邪致病，傳變最速，癥變則證變，方藥隨其變。主張開藥一般1～2劑，最多不超過3劑，不能一方守到底，應隨證而治。

5.3 先安未受邪之地：因瘟邪致病，傳變最速，變證峰起，故要注重既病防變，及時掌握流感的傳變規(guī)律，先安未受邪之地，防止病邪深入，傳變于里而生他證。如流感初起，在解表散邪的同時，還應酌加清涼之品，防止化熱入里；里熱熾盛，最易化燥傷陰，在清解里熱的同時，還應酌加養(yǎng)陰生津之品，顧護津液；腎水不足者，雖腎陰未灼，但也應在甘寒之中加入咸寒之品以補腎陰，切忌辛溫過汗傷陽或溫燥之品傷陰，以防邪熱侵入下焦。

6 典型病例

例1：楊某，男，35歲，2018-01-12初診。發(fā)熱惡寒，肢體痠痛3 d。3 d前突發(fā)惡寒，發(fā)熱，體溫38.5～39.0 ℃，無汗，頭痛，全身痠痛，繼之咳嗽，痰少，咽干口渴，舌尖紅，苔白，脈浮數(shù)。自服感冒清熱沖劑、抗病毒口服液，療效不顯。查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)4.6×109/L，中性粒細胞比例0.51，淋巴細胞比例0.49；胸部X線攝片示：雙肺紋理粗。診斷：流感。證屬外寒內熱證。治宜外散風寒，內清里熱。處方：炙麻黃8g，生石膏30g，杏仁10g，防風10g，荊芥10g，羌活10g，葛根15g，柴胡15g，黃芩10g，蘆根30g，連翹15g，桔梗6g，前胡10g，生甘草6g。3劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分3次溫服。2018-01-15二診，發(fā)熱減退，體溫37.5 ℃，頭身痛基本消除，咽干口渴，咳嗽，少量白痰，舌紅，苔薄黃少津，脈浮。初診方去防風、荊芥、羌活，加魚腥草30g、山豆根10g、桑白皮15g。5劑，每日1劑，水煎日三服，藥后熱退咳止。

按：本例患者初感風寒，衛(wèi)陽郁遏，見惡寒發(fā)熱、頭身痠痛等；旋即入里化熱，出現(xiàn)咽干口渴；肺氣不宣則咳嗽，此乃表寒里熱之證。藥用炙麻黃、防風、荊芥、羌活辛溫散寒解其表；生石膏、黃芩、連翹、蘆根辛涼宣散清其里；葛根、柴胡解肌熱，麻黃、杏仁、桔梗、前胡宣肺止咳。諸藥合用，共奏解表清里之效。二診表證已解，里熱未除，壅結肺系，仍咽干口渴，舌尖紅，脈浮數(shù)，故加魚腥草、山豆根、桑白皮解毒清肺，諸癥皆消。

例2：李某，男，17歲，2018-01-05初診?？人? d。4 d前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，惡風，頭痛，咳嗽，咯白痰，曾服感冒沖劑，癥狀稍減，但繼之仍發(fā)熱,體溫38.6 ℃，黃黏痰，胸悶氣急，咽干口渴，便干，舌尖紅，苔黃膩，脈滑。查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)4.5×109/L，中性粒細胞比例0.57，淋巴細胞比例0.43；胸部正側位X線攝片示：雙肺紋理粗，右肺下野散在斑狀影。診斷：流感。證屬痰熱壅肺。治宜清熱化痰，宣肺止咳。處方：生石膏30g，杏仁10g，生甘草8g，紫蘇子10g，桑白皮15g，魚腥草30g，連翹15g，蘆根30g，冬瓜仁20g，瓜蔞30g，浙貝母15g，枳殼12g，大黃8g，枇杷葉15g。3劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分3次溫服。2018-01-08二診，咳嗽、咯痰明顯減輕，體溫降至37.4 ℃，大便通暢。初診方去大黃、冬瓜仁，加柴胡15g、黃芩12g。7劑，每日1劑，水煎日三服。藥后體溫降至37.0 ℃，咳嗽、胸悶等余癥消失。

按：本例患者外感風寒，表邪未解，入里化熱，痰熱壅肺，肺氣不宣而致發(fā)熱，咳嗽，咯痰黃稠，胸悶氣急。方用麻杏石甘湯合千金葦莖湯、宣白承氣湯加減，清熱化痰，宣肺止咳，療效迅捷。

小結：流感又稱時行感冒，發(fā)病急，傳變快，病情重，四季均發(fā)，但以冬、春二季多見。初起多有外感表征，隨即入里化熱，侵犯肺衛(wèi)，見表寒里熱之證；治宜解表清里，或清解里熱；夾濕者，予芳香化濕。若治療不及時，往往內陷心包，深入營血；治宜清心開竅，或涼營透熱之。故初期辨寒熱，入里識病位，注重兼夾證，結合舌脈，給邪以出路，安未受邪之地，療效顯著。