精神抑郁癥是躁狂抑郁性精神疾病的發(fā)作形式之一，屬于情感性精神障礙，女性多見，青壯年起病，可見于各年齡段。從臨床上來看，抑郁癥對(duì)人體有多方面危害，他可表現(xiàn)為廣泛的精神、情感、軀體方面的障礙與痛苦，如情緒低落、心情沮喪、自責(zé)自罪、思維遲鈍、記憶減退、頭痛頭暈、失眠多夢(mèng)、食欲減退、肢體竄痛、疲乏無力、手足厥冷、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)、性欲下降等等。而且，往往有晨重夜輕，早晨賴床難起的特點(diǎn)。許多患者不能維持正常的工作和生活，還常常有自殺或自殘傾向。

抑郁癥屬于情感性精神障礙，是一種以心境低落為主要特征的精神疾病綜合征。中醫(yī)學(xué)無抑郁癥的病名，與其相類似的描述，大多散見于“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“癲證”等疾病中。現(xiàn)在根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般都將之歸于中醫(yī)“郁證”范疇，屬神竅疾病，多責(zé)之肝、脾、心膽、腎。發(fā)病誘因多與精神情志刺激有一定關(guān)系。

1、抑郁癥的病因病機(jī)

神是人體生命活動(dòng)的體現(xiàn)，是臟腑機(jī)能活動(dòng)的外在表現(xiàn)。抑郁癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，既有精神障礙，又有軀體功能障礙，與“神”的異常密切相關(guān)。

《素問·靈蘭秘典論》中說：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》說：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”?！鹅`樞·本神》中也有“所以任物者為之心”的記載。故而心被稱為“君主之官”、“五臟六腑之大主”，它的主要生理功能是主血脈、主藏神，起著主宰人體整個(gè)生命活動(dòng)的作用。心藏神是指心具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動(dòng)和精神意識(shí)思維活動(dòng)的功能。如張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中說：“心者，君主之官，神明出焉。心為一身之君主，察虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由之，故日神明出焉。”即《素問·六節(jié)藏象論》所謂“心者，生之本，神之變也。”若心神正常，人體各臟器功能協(xié)調(diào)，彼此合作，互助互用，則全身安泰；若心神不明，人體各部分得不到應(yīng)有的協(xié)調(diào)而功能紊亂，產(chǎn)生疾病，甚至危及生命。心以陽氣為用，心之陽氣具有溫通全身血脈，興奮精神，以使生機(jī)不息的作用。心為君火之臟，人的各種生命活動(dòng)均有賴于血脈的滋養(yǎng)和心陽對(duì)血脈的推動(dòng)作用。心陽能推動(dòng)和鼓舞人的精神活動(dòng)，使人精神振奮，神采奕奕思維敏捷。心藏神，以血為養(yǎng)，以陽氣為用。情志內(nèi)傷，則心神被擾，必致臟腑氣機(jī)紊亂。心陽不足，則失于溫煦鼓動(dòng)，導(dǎo)致精神萎頓，神疲乏力，思維遲緩等精神不振的癥狀。

《素問·四氣調(diào)神大論》說：“春三月，此為發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮。”肝在五行屬木，通于春氣，具有調(diào)達(dá)疏暢、展發(fā)生長(zhǎng)和生機(jī)盎然的特性。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，因而能使人心情舒暢。若肝氣郁結(jié)，則會(huì)心情抑郁不樂，悲憂善慮。肝為罷極之本，內(nèi)舍春生之氣，肝中陽氣不達(dá)，則筋膜失榮，極易產(chǎn)生疲勞，而不能耐受疲勞這可成為解釋抑郁癥患者所常見的病態(tài)“懶”及“乏力”的原理。

《素問·靈蘭秘典論》說“膽者，中正之官，決斷出焉”。“膽氣通于心。”《素問·六節(jié)臟象論》也說：“凡十一臟，取決于膽也。”決斷屬于思維過程，是對(duì)事物判斷、決定的能力。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活動(dòng)，既要在心神的統(tǒng)率下進(jìn)行，也要有膽的決斷作用。膽可協(xié)助心腦參與神的活動(dòng)?！端貑?span>·奇病論》說：“肝者，中之將也，取決于膽。”膽對(duì)肝的決斷作用，是針對(duì)于肝主謀慮而言，肝之情志及疏泄，雖對(duì)膽具有疏調(diào)作用，反過來，又依賴膽的決斷。膽主持決斷的功能協(xié)助心、肝等臟調(diào)節(jié)精神情志并影響臟腑氣機(jī)變化。膽氣對(duì)于防御和清除某些精神刺激的不良影響，借以維持人體臟腑功能和協(xié)調(diào)氣血的正常運(yùn)行皆有重要作用。因此，膽腑功能異常，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神志病變。若膽虛，氣機(jī)失調(diào)，則驚恐疑懼，情志異常。即周禹載《金匱玉函經(jīng)二注》所說“煩驚雖系乎心，未有不因于膽，何者?膽為將軍之官，失榮則多畏也。膽氣不足則疏泄不及，上為宗氣不利，心氣失和，心神無主則易生驚惕、恐懼。”《辨證錄·怔忡門》所說“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛……膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安者……”若膽氣過盛，疏泄太過，心神受擾，則易惱怒、煩躁。如果情志不遂，膽氣郁滯，氣郁生痰，痰濕化熱，上擾心神則使心主神志功能紊亂而出現(xiàn)煩躁不安、驚悸不寐、甚則癲狂等癥。即《血證論》所說“又凡膽經(jīng)有痰，則膽火上越，此膽氣不得內(nèi)守，所以驚也。”

《素聞·生氣通天論》說：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，強(qiáng)調(diào)了陽氣在人體生命活動(dòng)中的重要性。人無陽則通體不溫，機(jī)體不活，五官五臟不用，神明不測(cè)。神藏于臟腑，以陽氣為根。有陽氣乃有神，神與陽氣的變動(dòng)、旺盛、繁榮等特性相一致，是陽氣充盛的最直接、最集中的體現(xiàn)。陽郁、陽衰則神病?！端貑?span>·生氣通天論》說：“陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”揭示了人體陽氣與臟腑活動(dòng)有晝夜盛衰的自然時(shí)間節(jié)律。就大多數(shù)人來說，清晨是人體陽氣由潛閉內(nèi)斂轉(zhuǎn)為外發(fā)隆盛的時(shí)候，既要借助肝陽肝氣的展發(fā)疏泄，尤要抑賴少陽相火、少陰君火的溫煦長(zhǎng)養(yǎng)。而心與肝膽陽氣虛衰者，得時(shí)當(dāng)旺而不旺，當(dāng)疏泄而無力疏泄，而此時(shí)機(jī)體耗能卻增加，因此，腦神失養(yǎng)，痰濁蒙蔽，精神抑郁，思維遲鈍之癥必然加重。至暮則耗能降低，氣機(jī)內(nèi)斂，心與肝膽的負(fù)擔(dān)減輕，故其癥或可緩解。

由上述可知，心主神志，肝主疏泄，膽主決斷，三臟和腦神關(guān)系至為密切。因此，憂郁不樂、思維遲鈍、記憶減退、頭暈頭痛、失眠多夢(mèng)等神竅不明之象，當(dāng)和心及肝膽的陽與氣不足，腦神失溫失養(yǎng)有關(guān)。而陽與氣不足，疏泄無力，必然會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)而致情緒低落、心情沮喪。何況陽氣不足者，濁陰必乘：氣機(jī)郁結(jié)者，痰濁必生。痰濁乘虛上擾清竅，神竅因此迷蒙。肝郁不舒，克脾犯胃，胃納呆滯，則食欲不振。陽虛失溫，痰濁阻滯，氣血不暢，脈絡(luò)失和，則致肢體竄痛，疲乏無力，手足厥冷等。

因此，本病的病機(jī)是心膽陽虛氣虛，腦神失養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，神竅痰蒙。用溫補(bǔ)心膽陽氣，益肝兼助疏泄，養(yǎng)腦滌痰醒神的方法，當(dāng)屬對(duì)本癥的根本治法。

少陽膽和三焦的陽氣被郁遏，木氣展發(fā)布陳不足，支持無力，導(dǎo)致少陽宣通上下，布達(dá)內(nèi)外，疏泄展發(fā)功能失調(diào)，通行元?dú)?/span>、運(yùn)行水谷及水液的通道受阻，則氣機(jī)郁遏、代謝低下、心神失養(yǎng)、痰濁蒙蔽。

（1）出現(xiàn)抑郁心境、思維遲緩、意志活動(dòng)減退

《素問· 靈蘭秘典論》說“膽者，中正之官”，《素問· 六節(jié)藏象論》說“凡十一臟取決于膽也”。膽主決斷，具有對(duì)外界事物進(jìn)行判斷、做出反應(yīng)的作用。

心主神明，卻也離不開膽的決斷，且膽經(jīng)貫于心，兩者共同參與情志活動(dòng)，心膽相通。

肝膽相表里，若膽疏泄不利，肝氣機(jī)郁結(jié)，膽決斷失司，則出現(xiàn)精神抑郁、情緒低落、不同程度的無愉悅感，興趣喪失，悲觀消極，猶豫不決、擔(dān)心害怕甚至出現(xiàn)自殺的念頭或行為。

人體的正常情緒、思維、意識(shí)活動(dòng)賴于陽氣的推動(dòng)，而少陽氣郁后，肝膽疏泄功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行受阻，三焦水液代謝功能紊亂，輸布調(diào)節(jié)水液功能受阻。

陽氣不足者濁陰必乘，氣機(jī)郁結(jié)者痰濁必生，濁陰傷陽，痰濁蒙蔽則令人體代謝低下，腦神失養(yǎng)，舌苔厚膩，出現(xiàn)思維遲鈍，行動(dòng)遲緩，注意力不集中，記憶力下降，工作、學(xué)習(xí)效率低。出現(xiàn)典型少語、少動(dòng)、少食的抑郁癥癥狀，甚至發(fā)展為“抑郁性木僵”。

（2）睡眠障礙

抑郁性失眠患者典型的睡眠障礙特征為早醒，指覺醒時(shí)間提前 １～２ｈ，總睡眠時(shí)間不超過 ６ ｈ，一般醒后不能再寐。 其次表現(xiàn)為入睡困難，睡眠淺表，少數(shù)表現(xiàn)為睡眠過多。 患者早醒一般于夜間 ３：００—５：００覺醒，此時(shí)正是清晨大自然少陽之氣展發(fā)的開始，郁閉的少陽之氣受到其鼓動(dòng)，借機(jī)擾動(dòng)，陰不斂陽，故早醒再難以入睡。若少陽郁滯嚴(yán)重，陽氣無力展發(fā)，衛(wèi)氣不能晝行于陽，則表現(xiàn)為多寐。由于少陽郁閉，全身氣機(jī)受阻，痰濕血瘀阻礙陰陽相交，衛(wèi)氣不能夜行于陰，故而出現(xiàn)入睡困難。

（3）軀體癥狀

少陽郁遏則膽貯藏和排泄精汁功能不利，則影響胃的受納、降濁及脾的運(yùn)化和升清之功，出現(xiàn)胃脘部不適、食欲不振、惡心嘔吐、體質(zhì)量減輕等癥狀。 膽與三焦內(nèi)寄相火，少陽氣郁易于化熱，則抑郁癥者多伴有心煩急躁等焦慮癥狀。 足少陽經(jīng)別上貫于心，當(dāng)少陽膽腑氣郁后，陽氣不能振作心陽，會(huì)出現(xiàn)心神不寧，驚恐不安，驚懼不寧的臨床表現(xiàn)。少陽之氣郁閉，陽氣不能布達(dá)于外，則肢體不溫?！?/span>雜病源流犀燭》所說：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。”陽郁后痰濁內(nèi)阻，痰濁流注周身，便會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?/span>、食欲不振、胸悶心悸、咳痰憋氣、腰酸腰痛、二便異常、遺精滑精、月經(jīng)不調(diào)等等的多系統(tǒng)不適癥狀。

由此，郝萬山教授提出陽郁痰阻、心膽不寧是導(dǎo)致抑郁性失眠的根本病機(jī)，治療上采用和少陽，益心膽，化痰濁，寧神志的方法。

和解少陽之樞便是《傷寒論》 中的小柴胡湯。它是治療少陽氣郁，樞機(jī)不利的經(jīng)典方劑。 用柴胡解少陽氣郁，黃芩清郁火，半夏生姜化痰濁、暢三焦，人參、甘草、大棗扶少陽正氣。

但此方溫補(bǔ)少陽陽氣之力不足，于是選用桂枝甘草湯辛甘化陽，在柴胡的帶領(lǐng)下，桂枝可進(jìn)一步溫補(bǔ)少陽之氣。作用為和樞機(jī)、解郁結(jié)、益少陽、調(diào)營衛(wèi)、和陰陽、舒絡(luò)脈，這就是郝教授用柴胡桂枝湯治療本癥的思考。

三焦不暢、痰濁內(nèi)生，更加郁遏全身氣機(jī)，這類患者大多舌苔厚膩不脫，痰濁內(nèi)阻，只用半夏、生姜不足以滌痰濁、暢三焦，于是引進(jìn)溫膽湯化痰濁、暢三焦、促代謝、寧心膽。

但以上兩方合用安神之力尚弱。唐代孫思邈的《千金要方》卷14載定志小丸的適應(yīng)證有：“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂，忽忽喜忘，朝瘥暮劇，暮瘥朝發(fā)”。憂愁悲傷不樂，是精神抑郁癥的主癥。忽忽喜忘，是思維遲鈍并且健忘的樣子也是抑郁癥的表現(xiàn)。定志小丸用人參補(bǔ)五臟、益元?dú)?/span>、安精神、定魂魄、養(yǎng)心健腦；用茯苓利竅去濕導(dǎo)濁，補(bǔ)心益惱養(yǎng)神；用菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅，振心陽，益智慧，醒心神。將其配入柴胡桂枝湯和溫膽湯中，彌補(bǔ)其溫補(bǔ)少陽、振奮肝膽、疏達(dá)郁結(jié)、滌痰導(dǎo)濁之力的不足。

于是諸方相合，郝教授名以“柴桂溫膽定志湯”。 寒溫并用，攻補(bǔ)同施，共成和樞機(jī)，解郁結(jié)，益心膽，化痰濁，寧神志，定魂魄之劑。

郝教授還認(rèn)為，方中黃芩、竹茹不宜輕去，因抑郁發(fā)作期間，雖以陽衰、氣郁、痰蒙為主，但氣郁之處必有伏熱，痰郁既久，每易生火。當(dāng)抑郁癥狀基本控制，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅活時(shí)，應(yīng)去“善鼓心包之火”的菖蒲、遠(yuǎn)志，人參易以太子參或黨參，桂枝減量，以防陽復(fù)太過，火邪復(fù)起而轉(zhuǎn)為躁狂癥。

治療藥組成如下：柴胡、黃芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陳皮、茯苓、人參、菖蒲、遠(yuǎn)志、枳殼、竹茹、大棗、炙甘草。方用人參補(bǔ)五臟、益元?dú)?、安精神、定魂魄、開心健腦。茯苓利竅去濕導(dǎo)濁，補(bǔ)心益腦醒神。菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅、振心陽、益智慧、醒腦神。但溫補(bǔ)心陽、振奮肝膽、疏達(dá)郁結(jié)、滌痰導(dǎo)濁之力均不足。于是配小柴胡湯疏達(dá)郁結(jié)、振奮肝膽脾胃：伍桂枝湯，取桂枝、甘草等辛甘化陽以溫補(bǔ)心陽：配溫膽湯以增強(qiáng)滌痰醒神定志之力。

此外，《傷寒論》小柴胡湯可治邪郁少陽，樞機(jī)不利，胃氣失和所致嘿嘿不欲飲食，心煩，胸脅苦滿等癥。和本癥肝膽郁結(jié)、疏泄失司，胃納呆滯所致的情感抑郁、食欲不振、胸脅煩悶等頗同。

《傷寒論》桂枝湯可治邪傷經(jīng)脈，氣血失和，所致的“肢節(jié)煩疼”、“身痛不休”，倍芍藥又治腹?jié)M時(shí)痛。和本癥陽虛失溫，痰濁阻滯，氣血不暢，脈絡(luò)失和所致之肢體、內(nèi)臟串痛、四肢木無知覺等相似。

至于溫膽湯，北京中醫(yī)藥大學(xué)王玉川教授文章。有“溫膽湯名為治膽寒，實(shí)則治腦之正氣不足”的論述，更知與本病之病機(jī)相合。且三方中柴胡、芍藥、枳殼、甘草即《傷寒論》的四逆散，原治少陰陽郁致厥，對(duì)本癥肝氣郁結(jié)，陽郁不達(dá)而見手足發(fā)涼、情感抑郁，自有效應(yīng)。

諸方相合，寒溫并用，攻補(bǔ)同施，共奏溫補(bǔ)心陽、疏解肝郁、豁痰開竅、養(yǎng)腦醒神之效。對(duì)輕癥抑郁癥患者，單用本方則有效，對(duì)重癥則應(yīng)中西藥物聯(lián)合應(yīng)用，見效早，控制癥狀快，副作用少。