二、失精家

     花、易脫發(fā)，這些人往往頭發(fā)稀疏、松軟、發(fā)黃，面色皮膚比較白嫩；這種人女性容易夢交、出血，男性容易失精；脈是浮酌。我們江陰的老中醫(yī)經(jīng)常講用桂枝加龍骨牡蠣湯的脈搏一定要浮露，一下就摸到，然后重按無力，尺脈更明顯。這種人我們歸為“桂枝體質(zhì)”，因為這些人具備了桂枝湯證的特征：他們多是比較瘦，然后皮膚發(fā)白，白得沒有光澤，是病態(tài)的白；皮膚濕潤，因為容易出汗，口唇暗淡，舌暗淡，不鮮紅，這個反應(yīng)他循環(huán)功能是有問題的，有的會出現(xiàn)心功能不全，甚至是腎功能不全。這種人群我們稱為“桂枝體質(zhì)”，他們適合用大劑量桂枝，也可以長期使用桂枝湯類方。他們的肌肉并不發(fā)達，比較薄，尤其是腹部，所以顯得很堅緊，摸起來有點像鼓皮，或者像燈籠。也可以說他們肚子像“燈籠腹”，就是表皮很硬，但是手按會顯得很緊繃。當然也有腹部顯得扁平的，因為脂肪少，皮薄，我們腹診的時候可以明顯感覺到腹主動脈的搏動，病人往往也有感覺臍下在跳?！肮鹬w質(zhì)”多見于瘦人。“桂枝體質(zhì)”也就是失精家多見于一些循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，像心功能不全、心臟瓣膜病、低血壓病、營養(yǎng)不良性疾病、消化系統(tǒng)疾病等等。這張圖片是紅樓夢里的賈瑞，他看上了王熙鳳，結(jié)果被王熙鳳害死了。我想在曹雪芹心目中賈瑞應(yīng)該沒有他這么好看，這個演員的體質(zhì)還是不錯的，應(yīng)該看上去像“豆芽菜”一樣，更瘦、更白那種。這種體型可以在腎病中看到。失精家的代表方是桂枝加龍骨牡蠣湯，這是張仲景的基本配方。他的基本藥物桂枝、芍藥，這也是桂枝湯的基本配伍，可以調(diào)和營衛(wèi)。我在國外講課一直說不清楚這個“調(diào)和營衛(wèi)”，后來我說就是一個擴張動脈血管，一個擴張靜脈血管。后來人家告訴我說曹穎甫老先生早就這么說了，確實是這么回事。所謂的調(diào)和營衛(wèi)，就是把全身的血液循環(huán)調(diào)整好，尤其是作用于微循環(huán)，而微循環(huán)的功能對于腎病的治療非常重要。

    接下來我推薦給大家?guī)讉€腎病常用方：第一個，桂枝湯。桂枝湯這個方子我們學得早，用得遲，名聲大，用得少。這張方堪稱經(jīng)典，有人說學好桂枝湯，就能理解太陽病篇，甚至理解整個《傷寒論》；通了傷寒病，六經(jīng)辨證就可以融會貫通，可見桂枝湯的重要性?？上КF(xiàn)在很多人不會用桂枝湯，有人說桂枝湯是一張發(fā)汗方，有人說是止汗方，我說桂枝湯是一個強壯劑，就是針對虛人來用的，它就是反應(yīng)了我們中醫(yī)治人多于治病。這張方子是可以調(diào)理體質(zhì)的。

    我一直把桂枝湯看作是軍事醫(yī)學上的伴隨產(chǎn)物。因為張仲景所處的時代戰(zhàn)爭頻繁，肯定需要大量的名醫(yī)到前線給士兵看病，張仲景作為優(yōu)良的社會資源——名醫(yī)，自然是會到前線了，所以我經(jīng)常模擬場景，跟著張仲景去“出診”，那么桂枝湯什么時候用呢？我想到了一個場景：剛剛從戰(zhàn)場上拼殺回來的將士，饑寒交迫，大汗淋漓，嗇嗇惡寒，他們徒步回營的時候就像是從王家?guī)X礦挖出來的礦工，極度虛弱。這個時候，張仲景給了每人一碗熱騰騰的桂枝湯，大家喝完之后，還要喝一碗熱粥，然后馬上睡覺，到了夜里，將士們發(fā)熱汗出，第二天又是精神抖擻，扛槍備馬，繼續(xù)回前線殺敵……所以我說桂枝湯是強壯方，這就是桂枝湯的精神所在，來源于廚房，來源于母親給孩子熬制的姜湯、生姜大棗湯再加上桂枝、芍藥。我們現(xiàn)在仍可以見到很多虛人外感，就用桂枝湯，往往一兩劑藥就能解決問題。剛才提到的那個把腎捐給弟弟的姐姐，手術(shù)后一直虛汗不止，還有低燒，打電話問我有沒有好辦法？我隨手發(fā)短信給她：桂枝15g，白芍15g，炙甘草5g，生姜5片，紅棗10粒。吃下去兩劑藥就好了。當然我還叫她喝粥的，這是張仲景的方法。她還跟我說了一下她買藥遇到的一件事：她拿著方子到了藥房，藥房先生就問她：“這個也叫中藥方？這不是做菜用的調(diào)料嘛，什么生姜、大棗，哪里能治病呢？”好在患者沒有信，結(jié)果就是這不是“藥方”的藥方治好了她的病?，F(xiàn)在的中藥人員已經(jīng)不認識中藥方了！好像非得十七八味、二十幾味藥才叫中藥方，這種現(xiàn)象是很不正常的。這張方子不但是正經(jīng)八本的經(jīng)方，而且應(yīng)用范圍極為廣泛，如果你認為它只是治感冒的，那你就錯了！它也可以用在腎病患者身上。上次我治了一個學生，小便出現(xiàn)了隱血，還有輕微的蛋白，原因就是近期要考試，又是看書，又是熬夜，就出現(xiàn)這種情況了。我看她又瘦又白，臉色也不好，確實是因為勞累造成的，我說這不就是桂枝湯證嘛！吃了桂枝湯以后渾身發(fā)暖，人非常精神，再去查小便就恢復正常了。但桂枝湯治療的腎病往往都是初期的，而調(diào)理腎病透析以后的方子就是桂枝加龍骨牡蠣湯了。很多透析患者面色發(fā)黑，無法入睡，周身虛汗，脈搏空大無力。是什么原因？失精。透析了以后體內(nèi)的精華都透掉了，接著很多病人都表現(xiàn)為煩躁、貧血。這種情況怎么辦？因為脈虛弦空大，用桂枝加龍骨牡蠣湯能夠平?jīng)_降逆，安神定志，病人吃了以后會覺得很舒服。很多腎病透析以后的患者會出現(xiàn)失精家的臨床癥狀表現(xiàn)，特別足本身就比較瘦的患者就更糟了，這個時候不要猶豫，就用桂枝加龍骨牡蠣湯。

    第二張推薦給大家的方子是桂枝茯苓丸。我臨床上用這個方子比較多，這是一張千古相傳的活血化瘀方。有人說張仲景這張方用來治療瘕瘕，沒錯，確實可以治，但是追溯桂枝茯苓丸的歷史來看，桂枝茯苓丸是一張治療胎死腹中的方子。古時候沒有辦法開刀做手術(shù)，死胎怎么辦？都是老中醫(yī)來號脈、問診、開方，那就吃藥吧！他就把桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁五味藥等分，打成粉，加上蜂蜜搓成兔屎那么大，產(chǎn)婦吞了一兩粒就有效，如果無效再加量，這就是下死胎的方子。宋代著名婦科專家陳自明的《婦人良方大全》里把桂枝茯苓丸稱為“奪命丹”，“奪命”不是說要你的命，而是說把產(chǎn)婦的性命從死神那里奪回來，所以叫“奪命丹”。這是張急救用方，也有人叫這張方“催生湯”，日本醫(yī)生也把這張方子用作下死胎方。但是現(xiàn)在這張方子竟成了治療子宮肌瘤了，不是說不對，而是大大的縮小了桂枝茯苓丸的使用范圍，曲解了仲景本意。死胎都能下，所以我說桂枝茯苓丸是活血化瘀的最佳方！這張方的藥物不能分開來用，而且只按這樣的配伍才能達到最佳的活血化瘀效果。對于腎病兼有瘀血的患者，這張方非常管用。用桂枝茯苓丸，我經(jīng)常抓幾個應(yīng)用指征，也是桂枝茯苓丸的證，其實也是一種體質(zhì)狀態(tài)。

    具體來說大概有四大癥：第一叫面癥，面部的癥狀。這類病人面色紫紅或者暗紅，就像古人說的戴陽證。臉上發(fā)紅，但這種紅往往沒有什么光亮；有些人臉上還有很多擴張的毛細血管，或者臉上長痘痘，顏色發(fā)暗，痘印很深；有的人鼻子發(fā)紅嘴唇發(fā)暗，眼圈發(fā)黑，頭發(fā)脫落，頭屑特別多，這些都是桂枝茯苓丸的面癥。舌診見到舌質(zhì)紫暗，舌底會見到很多瘀曲充盈的靜脈，很多腎病患者都會有這種情況。這是面癥。

    第二是腹癥。腹癥一定要看兩少腹，肚臍兩側(cè)和腹股溝。腹診按壓時患者會疼痛，尤其是左少腹的壓痛，這種病人非常多，具體什么原因不清楚。即使肚子沒有按壓痛，他們的小肚子也會覺得比較充實，很硬，按壓起來會有抵抗感。而且圍繞著小肚子這一圈，往往出現(xiàn)很多毛?。河械娜搜?，有的人前列腺增生、小便不暢，有的女性有附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤，有的人會講到肛腸科的問題，痔瘡、肛裂、便秘……圍繞著小肚子這一圈，這個就叫腹癥。

    第三個叫腿癥。因為我們醫(yī)生診病，看病人全身不大方便，我經(jīng)常叫患者把褲管拉上去，要看看下肢的皮膚怎樣。這些人的下肢往往皮膚粗黑干燥如魚鱗，肌膚甲錯，這是瘀血的主要指征；也有的出現(xiàn)浮腫，有的兩只腳一樣腫，也有的一只腳腫，另一只不腫，獨腳腫就更是桂枝茯苓丸證了，這種情況往往提示他的腿可能是深部靜脈血栓形成；還有的病人可能出現(xiàn)局部皮膚發(fā)黑，潰爛，不易收口，腿經(jīng)常抽筋；有的病人講腿軟，下肢冷，有的人腿疼，出現(xiàn)間歇性跛行，走一段路腿就疼，休息一下又好了；我們還要讓患者把襪子脫下，看看腳底，有的人腳底干燥開裂，有的人腳底有老繭、雞眼，還有很多莫名其妙的表現(xiàn)，這些都說明下肢血液循環(huán)出了問題。這些都是使用桂枝茯苓丸的應(yīng)用指征。這就是腿癥。

    楊貴妃的皮膚，膚如凝脂，肯定不是瘀血證。瘀血證的病人多是肌膚甲錯，兩目黯黑，這是仲景的描述，非常形象，很有道理。這三大指征——面癥、腹癥、腿癥，不一定都具備才用桂枝茯苓丸，但見一癥便是，出現(xiàn)任何一癥的表現(xiàn)時，都可應(yīng)用。其實除了我講到的三大指征外，還有一個指征，也是張仲景提到的，他在《傷寒論》桃核承氣湯里說“少腹急結(jié)，其人如狂”，他并沒有發(fā)瘋，只是他很焦慮、頭痛、睡不著覺，這些癥狀折磨得他就像發(fā)瘋一樣?？梢钥闯鼍駹顩r也是我們判斷能否使用桂枝茯苓丸的一個重要指征。有些患者頭痛，頭昏，失眠，記憶力下降，注意力不集中，善忘，很多是由于瘀血引起的，給他們用桂枝茯苓丸以后，他們感覺思維更加清晰，頭腦更加清爽，所以現(xiàn)在患者腦子不好不是吃腦白金、腦黃金解決問題，用桂枝茯苓丸活血化瘀，腦子自然就好用了。當然，還有用三黃瀉心湯清熱瀉火來改善記憶力下降的?，F(xiàn)在一提到腦子不好用就講腎虛，心血不足，這都是現(xiàn)代的中醫(yī)教育把這些東西強行灌輸給我們，帶來了很大的弊端，很多時候已經(jīng)忘記了中醫(yī)的經(jīng)典。以上提到的四大指征，可以說用桂枝茯苓丸百發(fā)百中，立竿見影，而且藥味也不多；在治療腎病過程中，我經(jīng)常用桂枝茯苓丸加牛膝、大黃。為什么加大黃？張仲景有一個活血化瘀的經(jīng)典組合是桂枝加桃仁，再加大黃。這三味藥物出現(xiàn)在桃核承氣湯中，三味藥合用，大黃、桂枝、桃仁能夠通便逐瘀，使腦子更清醒，但是大黃用制大黃，而且量也不要太大，如果桂枝茯苓丸各個藥物用量在10-N15g，那么大黃的量10g或者更少就可以了。這幾味藥我一般用量：赤芍15g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁15g，大黃10g。大黃用量一大，病人腹瀉次數(shù)就會增加，里面的芍藥我一般用赤芍，赤芍活血化瘀作用比白芍強，大家知道宋代以前芍藥是不分赤白的，直至宋代以后才分的。白芍長于解痙止痛，赤芍長于活血化瘀。除了這些藥以外，我覺得還要加牛膝，牛膝引血下行這種說法普遍被人們所接受，但我對唐宋用過牛膝的方子做了分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用牛膝的指征是：腰痛，腿痛，還有就是閉經(jīng)。也就是說它對腰膝以下的活血化瘀力量很強，現(xiàn)在研究看來牛膝確實能夠擴張腰以下的血管，包括腎臟血管，改善腎臟供血。我們南京中醫(yī)藥大學的老校長周仲瑛先生，當年去搶救流行性出血熱的患者，經(jīng)常用到桃核承氣湯。流行性出血熱的患者最后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，很多都死在少尿期，周老就是在桃核承氣湯的基礎(chǔ)上加了一些清熱解毒的藥物，還加了牛膝。很多學生做實驗，確實發(fā)現(xiàn)了牛膝在方中起到了至關(guān)重要的作用。所以我現(xiàn)在治療腎病的時候必用牛膝，尤其是有瘀血的病人，就用桂枝茯苓丸加大黃、牛膝，這個方子就成了一臺天然透析機，它能夠讓血肌酐直線下降。對于糖尿病腎病患者的治療，我會把桂枝茯苓丸、黃芪桂枝五物湯和四味健步湯合起來用，效果也很理想。我治過好多病例，都有效果，但是有的患者效果不長，這里面的原因我說不太清楚。有個宋自常州的女性，月經(jīng)3個月沒來，查血肌酐很高，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是腎功能不全了，后來就用這個方子，用上之后月經(jīng)就來了，血肌酐從800（umol/L）一下掉到600（umol/L）多，非常有效。還有一個河南鄭州的患者，他是腎動脈狹窄，腎功能不全，我用了這個方以后，血肌酐迅速下降。這個方子治腎病，不但客觀指標可以改善，而且病人的主觀感受也有好轉(zhuǎn)：腰不疼了，腿也不酸了，雙下肢不腫了，有的高血壓也得到了控制。在座的腎病?？仆溃医ㄗh你們可以試用一下這個方子，親身體會一下。

    對于急性腎衰竭的病人我們要用桃核承氣湯。這個方子在唐山大地震時就出過風頭，那個時候很多災(zāi)民被壓在斷瓦殘垣下面，時間久了動不了會形成擠壓綜合征，被解救出來后，很多人由于長時間的擠壓導致急性腎衰竭，小便、大便都沒有，那個年代的中醫(yī)用藥很大膽，當時也不像現(xiàn)在，有這么多的條條框框制約你，用藥還要承擔很大風險，所以他們就給病人服用桃核承氣湯，結(jié)果這些災(zāi)民的腎功能就出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，所以桃核承氣湯治療急性腎衰是有效的。

    第三張推薦給大家的方子是腎氣丸?，F(xiàn)在這張方幾乎被打入“冷宮”，被很多醫(yī)生遺忘，甚至還不如它的“妹妹”——六味地黃丸。六味地黃丸現(xiàn)在不得了，大家簡直把它當成返老還童的藥。其實六味地黃丸遠不如腎氣丸。六味地黃丸只是腎虛恐慌綜合征的一張常用方，不是腎虛，是腎虛恐慌。而腎氣丸倒是可以用來治療由于糖尿病、高血壓動脈硬化導致的腎功能低下，還可以在腎氣丸的基礎(chǔ)上加懷牛膝和車前子，這樣它利尿活血的功效就提高了，這張方子又叫濟生腎氣丸，又稱牛車腎氣丸，它對于糖尿病腎病有比較好的效果。應(yīng)用腎氣丸的指征，根據(jù)張仲景的說法，是腰痛，或是小便出問題，尿頻，少腹拘急，少腹拘急還包括少腹不仁，小肚子沒有力。有很多老年男性上洗手間，解了半天小便還是解不出來，算了吧，剛剛把褲子拉上，小便就尿出來了，這個就叫少腹不仁。還有性功能下降也可以用這個方，少腹不仁，沒有感覺了嘛！還有前列腺增生肥大都可以用，所以我說腎氣丸就是一張男性抗衰老的方子。理論上它的應(yīng)用應(yīng)該比六味地黃丸要廣泛得多，大家都怕附子、肉桂太辛熱，其實附子、肉桂的比例是很小的，但它們的地位確實非常重要，陰中求陽嘛。腎氣丸是一個利水劑，主要作用是溫陽利水。像腎氣丸、濟生腎氣丸這樣的方子尤其值得我們腎科的專家關(guān)注。腎氣丸也有腹癥，位置就在關(guān)元穴處，這個地方按下去松軟無力，很多男性的肚子發(fā)福，他們不是上面大，而是下面大，大了以后到下面關(guān)元穴那里又馬上縮小，這種肚子是沒有力的，多見于老年男性，他們走路也不行了，這個時候腎氣丸比較好用。