醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中以合“柴胡法”與“桂枝法”于一方的柴胡桂枝湯作為示范告訴我們：優(yōu)化與完善經(jīng)方的最佳策略是利用經(jīng)方各自辨治優(yōu)勢與特長因復(fù)雜多變的病證而隨機(jī)應(yīng)變地合用，即經(jīng)方合用。因為經(jīng)方是以組成而固定的，病癥是以體質(zhì)而變化的，所以，固定的經(jīng)方辨治變化的病癥是不能取得最佳療效的。余師其意，若單用柴胡桂枝湯尚且不能滿足臨床需要時，便逕將柴胡桂枝湯與它方再次進(jìn)行經(jīng)方合用，竟屢獲佳效，茲以驗案為證，舉隅于下，以饗同道。

      吳某，女，38歲，于2012年7月17日初診。患者于2011年春被市精神病醫(yī)院以“情緒低落、精力不足、興趣下降、自責(zé)、睡眠障礙、存在明顯的自殺觀念和行為、精神運(yùn)動性遲滯、猶豫不決”診斷為單次重度抑郁發(fā)作，予帕羅西汀無明顯好轉(zhuǎn)，加用多慮平病情無變化，先換用米氮平、思瑞康、奧氮平均未能改善睡眠，后換用氯丙嗪，每晚雖能睡眠2～3小時，但終因?qū)е麦w位性低血壓而停服，遂對治療失望，轉(zhuǎn)求中醫(yī)?？淘\：憂心忡忡，高興不起來，自感頭昏目澀及周身無力，記憶力減退，或思維一時不能集中，不愿料理家務(wù)，不愿再參加基督教活動，對以前做過的事情感到后悔，徹夜不眠，焦躁不安，常自行于院中跑動以求緩解，反復(fù)要求先幫助其解決睡眠問題，多次說不想活了，并曾試圖自縊一次被家人發(fā)現(xiàn)制止，唇干，口苦，咽燥，時有驚悸，肩背及胸脅偶有竄痛，進(jìn)食速度變慢，進(jìn)食量少，小便偏黃，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：柴胡15g,黃芩15g,半夏30g,黨參15g,桂枝15g,白芍15g，麥冬30g,夏枯草30g,酸棗仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,郁金15g,姜黃15g,元胡30g,炙甘草10g,生姜3片,大棗5枚。3劑，每日1劑，清水小火煎成，晚飯后服頭煎，次晨、午后服二、三煎，另以藥渣再煮取水于睡前泡腳，每晚一次。

        7月20日復(fù)診，每晚睡眠1～2小時，唇干、口苦及咽燥均減輕，肩背及胸脅竄痛緩解，二便正常，余癥如前，又以前方7劑，用法如前。

       7月28日三診，每晚睡眠3～4小時，睡眠淺，易驚醒，總于凌晨1點左右醒來就不能復(fù)睡，心煩意亂，浮想聯(lián)翩，以待天明，唇干、口苦、咽燥及頭昏均消失，肩背及胸脅竄痛未作，仍有目澀、驚悸，乏力輕，食量增，余癥或有改善、或如從前，處方：柴胡30g，黃芩20g，半夏15g，太子參15g，桂枝15g，白芍15g，夏枯草30g，百合30g，生地30g,酸棗仁45g,茯苓30g,知母20g,川芎30g,合歡皮30g,丹參30g,夜交藤30g,元胡30g,炙甘草10g，生姜3片，大棗5枚,3劑，用法如前。

7月31日四診，每晚睡眠4小時左右，目澀消失，驚悸未作，余癥繼續(xù)改善，又以前方7劑，用法如前。

       8月8日五診，每晚睡眠6～7小時，抑郁、焦慮明顯緩解，對外界有些興趣，對自己有些信心，余癥均有較大改善。效不更方，之后又以前方治療近1月，諸癥悉除。后每月又以前方5劑以資鞏固療效，如此持續(xù)1年而停藥。隨訪至今，一切尚好。

       無原因的、頑固的、久治難愈的、持續(xù)時間頗長的睡眠障礙在抑郁癥早期就具有提示價值，并為本病主要臨床表現(xiàn)，而睡眠恢復(fù)正常亦往往是本病向愈的重要征象。《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜暝?！瓪獾罎?，……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝，”《靈樞·口問》謂：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥?！枤獗M，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣，”《靈樞·邪客》謂：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰?！幪?，故目不暝?！a(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。黃帝曰：善。此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽和得者也?！笨芍?，營衛(wèi)之行失常是導(dǎo)致本例患者出現(xiàn)“晝不精-夜不暝”狀態(tài)的原因。而欲使?fàn)I衛(wèi)之行復(fù)歸于常，則要補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道。故其治始終以柴胡桂枝湯疏肝膽，和脾胃，利三焦，調(diào)營衛(wèi)，平陰陽以為主，合酸棗仁湯養(yǎng)血活血，清熱利濕以為輔，更加用多種對藥以為助，隨癥加減而獲痊愈。

       趙某，男，50歲，于2008年3月22日初診?；颊呓粋€月來，頻繁在凌晨3點至上午9點之間出現(xiàn)昏倒而不省人事，每次都撥打120急往市醫(yī)院，但各種檢查均顯示正常，值班醫(yī)生無從下手，遂皆令回家觀察?？淘\：昏倒前都會出現(xiàn)以胃脘部為中心的緊縮感并伴有汗出及短氣，蘇醒后一如常人，欲發(fā)作時急飲鹽水而會稍舒，胃脘及左脅有不適感，自覺胃中似有物從左腹而下并伴有打雷聲，大便首次必于五更之時且日計不少于2次而粗細(xì)不勻，小便正常，舌胖色淡苔白膩，因察動脈見關(guān)上，故追問此病由來，方知始于兄弟不和。處方：柴胡10g，黃芩10g，黃連5g,干姜10g,半夏10g,黨參10g,桂枝10g,白芍10g,枳實10g,炙甘草10g,生姜5片,大棗10枚。6劑,每日1劑，水煮2次分2服。

      3月28日復(fù)診，僅于昨日凌晨四點多發(fā)作一次，持續(xù)約半小時，早飯后常有困意，口干苦，舌上布有水珠，左脈較右脈為快。守上方，將柴胡和白芍用量均增至20g,另加吳茱萸5g,當(dāng)歸10g,細(xì)辛10g,烏藥10g,香附10g，6劑，服法如前，藥盡而諸癥悉除。隨訪至今，未有復(fù)發(fā)。

      《傷寒論卷第一·辨脈法第一》言：“陰陽相博，名曰動。陽動則汗出，陰動則發(fā)熱。形冷惡寒者，此三焦傷也。若數(shù)脈見于關(guān)上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也。”王肯堂說：“陽升陰降，二者交通，上下往來于寸尺之內(nèi) ，方且沖和安靜，焉得有所謂動者？惟夫陽欲降而陰逆之，陰欲升而陽逆之，兩者相搏，不得上下，鼓擊之勢，隴然而起，而動之脈形著矣?！睆埳嚼自u：“此細(xì)繹動脈突然聳起之理，而想到陰陽二氣，不相和同，彼此鼓擊沖突，而成此形，實是氣化推移必然之勢，蓋即王子享舊說而更暢言之，最為親切有味?！焙挝鞒卣f：“數(shù)而跳突者名為動，乃跳動之意，大驚之時，多見此脈，蓋驚則心胸跳突，故脈亦應(yīng)之而跳突也?！?strong>本例初診即以脈為線索而審得病因，繼而參合平素體質(zhì)、發(fā)病時間、病變部位及舌象特點而辨為氣郁濕滯證，治以柴胡桂枝湯調(diào)氣行津，加黃連、干姜而有半夏瀉心湯苦辛開泄之法，加枳實而有四逆散疏郁暢陽之能。復(fù)診又更兼顧陽虛，加吳茱萸、當(dāng)歸、細(xì)辛而取當(dāng)歸四逆加吳茱萸湯散寒通滯之力，更加烏藥、香附以為助。至于“口干苦”一癥，實因氣化不及，濕滯三焦所致。當(dāng)知無熱亦有口苦。

       王某，女，63歲，于2008年11月12日初診?；颊哂?001年夏季開始出現(xiàn)面及雙手陣發(fā)性灼熱痛癢，后漸加重致皮膚皸裂且久久不能愈合。輾轉(zhuǎn)多家中西醫(yī)院，進(jìn)行各種相關(guān)檢查，未能查出病因,或謂陰虛血熱而滋陰清熱，或謂風(fēng)濕熱痹而疏風(fēng)除濕、清熱活血，或謂皸裂性濕疹而消炎鎮(zhèn)痛、抗過敏，均未能取得預(yù)期療效?？淘\：面及雙手皮膚有較多裂紋，面部皮損集中在面頰和顴骨，手部皮損集中在掌側(cè)，皮損色澤以紫紅色為主，夾雜白色及黑色，觸之粗糙而無明顯寒熱感覺，發(fā)作時自覺灼熱痛癢難耐，常撓抓以求緩解，遇感冒發(fā)熱會有顯著加重，無糖尿病病史，體溫正常，飲食及二便正常，睡眠尚可，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈澀而有力。處方：柴胡30g,黃芩20g,清半夏15g,黨參15g桂枝15g,白芍15g,生石膏40g,知母20g,粳米20g,當(dāng)歸15g,細(xì)辛15g,木通10g,炙甘草10g,生姜3片，大棗5枚。5劑，水煮2次分2服，每日1劑。另用制乳香、制沒藥各100g,研細(xì)末，以香油調(diào)敷患處，每天換藥1次。

       11月17日復(fù)診，自訴灼熱癢痛明顯減輕，撓抓次數(shù)亦相應(yīng)減少，以前方5劑，內(nèi)外用法如前。

      11月22日三診，些許裂紋開始收斂平復(fù)，雖仍有灼熱癢痛，但已能忍受，不需撓抓，以前方10劑，內(nèi)外用法如前。后又守方治療月余，諸癥悉除。隨訪至今，一切尚好。

     《靈樞·經(jīng)脈》謂“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，上入齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至頞顱；……心主手厥陰心包絡(luò)之脈，……歷絡(luò)三焦，……入掌中，循中指出其端，其支者，別掌中，循小指次指出其端?！?strong>是動則病手心熱，……面赤……掌中熱?！?strong>三焦手少陽之脈，……以屈下頰至，……出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥。……膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，……其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽，抵于?（zhuō，顴骨），下加頰車，……”?！秱摗返?8條言：“二陽并病，……因轉(zhuǎn)屬陽明，……若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，……何以知汗出不徹？以脈澀故知也?！笨芍?，本例病位涉及少陽經(jīng)、陽明經(jīng)及厥陰經(jīng)，病性為郁熱。故治以柴胡桂枝湯疏通為君，以白虎湯清解為臣，以當(dāng)歸四逆湯溫通為佐，且三方均能引藥直達(dá)各自所轄而皆兼為使。